Паховая грыжа у женщин кишечная непроходимость
Грыжа кишечника – это патологический процесс, характеризующийся выпячиванием петель кишечника через слабые места брюшной стенки или брюшной полости (т. н. грыжевые ворота). Основным симптомом является наличие округлого мягкоэластичного образования, которое появляется при натуживании или в вертикальном положении тела и локализуется в типичных для грыж местах. Диагностика основана на специфической клинической картине, иногда требуются дополнительные исследования (УЗИ, рентгенография и др.). Лечение исключительно хирургическое, заключающееся во вправлении (или удалении при некротизировании) грыжевого содержимого, закрытии грыжевых ворот и укреплении брюшной стенки.
Общие сведения
Грыжа кишечника – это выход части кишки через дефекты брюшной стенки наружу или миграция в пределах брюшной полости. В качестве грыжевых ворот могут выступать увеличившиеся вследствие действия определенных патогенных факторов отверстия в брюшной стенке; промежутки между мышцами, отделами кишечника и брюшины; дефекты тканей, возникающие после оперативных вмешательств.
В норме петли кишечника удерживаются в брюшной полости на своих местах при помощи связочного аппарата, а брюшная стенка, основой которой являются мышцы и соединительнотканные структуры, противостоит внутриполостному давлению. Для возникновения грыжи необходимо наличие двух факторов: слабого места в брюшной стенке и повышения давления в брюшной полости.
Грыжа кишечника
Причины
К причинам развития грыж кишечника относятся факторы, способствующие формированию слабых точек брюшной стенки, отверстий диафрагмы или брюшины. Растяжение и истончение стенки брюшной полости может возникать вследствие беременности, возрастных изменений, быстрого снижения веса из-за заболеваний или голодания, асцита и других причин. Однако для манифестации заболевания также необходимо действие свершающего фактора, вызывающего резкое значительное повышение давления в брюшной полости (роды, сильный кашель, поднятие тяжестей, затрудненное мочеиспускание).
Классификация
Основной классификацией является топографическая – по месту их локализации. Обычно развиваются паховые, пупочные, бедренные, гораздо реже – седалищные, поясничные и другие грыжи. Специалисты в области современной герниологии выделяют следующие виды грыж:
- Паховая. Наиболее распространенный вариант. Может быть прямой (участок кишки выходит через наружное кольцо пахового канала, и при введении в грыжевой канал пальца он идет прямо) или косой (грыжевое содержимое выходит через внутреннее паховое отверстие, введенный в него палец направляется косо). Нередко паховая грыжа формируется с двух сторон.
- Пупочная. Может развиваться у детей раннего возраста ввиду особенностей строения пупочного кольца, среди взрослых пациентов данным заболеванием чаще страдают женщины после беременности и родов. К развитию пупочной грыжи предрасполагает наличие дивертикула брюшины в области пупочного кольца.
- Бедренная. Обычно формируется вследствие слабости глубокого бедренного кольца у пациентов женского пола после сорока лет. Бедренные грыжи редко достигают больших размеров, но чаще других ущемляются. Могут быть полными или неполными, когда грыжевое содержимое не выходит за пределы фасции и располагается в бедренном кольце.
- Белой линии живота. Характерна для пациентов мужского пола, при этом в качестве грыжевых ворот выступают щели в белой линии живота. Грыжи белой линии часто бывают множественными, расположенными одна над другой, могут протекать скрыто.
- Послеоперационная. Формируется между разошедшимися апоневрозами или мышцами в основном после гнойных воспалительных процессов в области послеоперационной раны и введения в нее тампонов. Послеоперационные грыжи могут достигать значительных размеров и требуют проведения пластики брюшной стенки.
К редким формам относятся седалищная, запирательная, боковая и промежностная грыжи. Также могут формироваться внутренние грыжи кишечника, когда петли кишки попадают во внутрибрюшные карманы (например, грыжа Трейтца, образующаяся в области перехода двенадцатиперстной кишки в тощую). В некоторых случаях брюшина лишь частично покрывает кишку — развиваются скользящие грыжи.
Симптомы грыж кишечника
Основным признаком является наличие опухолевидного образования в местах типичной локализации грыж, которое появляется при натуживании и исчезает в положении лежа и после вправления (при невправимых грыжах грыжевое выпячивание можно наблюдать постоянно). На начальных стадиях при наличии небольшого по объему грыжевого содержимого определить наличие заболевания можно при введении пальца в грыжевой канал: при покашливании пациента обнаруживается симптом толчка – пальцем ощущается выхождение петли кишечника.
Перкуторно над образованием определяется тимпанический оттенок, при прослушивании выявляются кишечные шумы. Признаком грыжи кишечника может быть болевой синдром. Боль в области грыжевого образования появляется при физической нагрузке, натуживании, кашле. Также характерны диспепсические явления: тошнота, отрыжка, запоры, редко – рвота. Такие симптомы характеризуют неосложненную грыжу.
Осложнения
Невправимые грыжи
Одним из наиболее частых осложнений является формирование невправимых грыж. При достаточной ширине грыжевых ворот и отсутствии сращений грыжевое содержимое легко вправляется самостоятельно или при легком сдавливании. Невправимая грыжа кишечника характеризуется тем, что вследствие формирования сращений содержимое полностью в брюшную полость не возвращается, хотя в горизонтальном положении может несколько уменьшаться.
При формировании множественных спаек грыжевой мешок может разделяться на камеры с обширными приращениями петель кишечника. Чаще такое осложнение развивается при пупочных грыжах, при этом может существенно меняться топография внутренних органов. При невправимой грыже возможна частая травматизация грыжевого мешка, в результате чего развиваются реактивные изменения с нарушением крово- и лимфообращения и функции кишечника.
Ущемление
Петли кишечника подвергаются существенному сдавлению как в области шейки грыжевого мешка, так и в самом мешке. При ущемлении развивается значительное нарушение кровообращения вплоть до некроза тканей. Вследствие венозного застоя в грыжевой мешок пропотевает плазма. Приводящий участок кишечника подвергается изменениям, поскольку переполняется содержимым. Формируется парез стенки кишки, который сохраняется и в послеоперационном периоде. При отсутствии своевременного оперативного лечения развивается гангрена кишечника с перфорацией.
Выделяют несколько видов ущемления грыж кишечника.
- Пристеночная форма. Характеризуется ущемлением только участка стенки кишки, противоположного линии прикрепления брыжейки. Такое осложнение отличается трудностью диагностики, особенно у пациентов с лишним весом, поскольку образование имеет небольшие размеры, а кишечное содержимое может свободно перемещаться, ввиду чего отсутствуют признаки непроходимости кишечника.
- Ретроградное ущемление. Это особое осложнение, при котором некротическому процессу изначально подвергается не грыжевое содержимое, а приводящий отдел кишечника. Чаще в такой процесс вовлекается тонкий кишечник, реже – толстый, аппендикс, сальник. Жизнеугрожающее состояние развивается в течение нескольких часов. Диагностика также затруднительна, обычно окончательный диагноз определяется интраоперационно.
- Ущемление дивертикула. Отдельной формой является ущемление дивертикула Меккеля: грыжевой мешок чаще ущемляется в паховом канале, реже – в бедренном. Клиническая картина во многом схожа с таковой при пристеночном ущемлении.
- Ложное ущемление. Осложнение, которое клинически проявляется как классическое ущемление, но симптомы вызваны вторичными изменениями вследствие поступления в грыжевой мешок воспалительного экссудата. При этом грыжа, которая ранее вправлялась, становится невправимой, образование напряженное, болезненное. Чаще всего такое осложнение возникает при сочетании грыжи с другим патологическим процессом (кишечной непроходимостью другой этиологии, перфорацией язвы желудка и т. д.).
В некоторых случаях при сильном повышении давления в брюшной полости может развиваться внезапное ущемление бессимптомных невправимых грыж кишечника. Обычно такое осложнение встречается при грыжах малых размеров, о наличии которых пациент даже не подозревает. Основным проявлением служит внезапный интенсивный болевой синдром.
Травмирование грыжи
Травмы грыж могут быть закрытыми и открытыми (с нарушением целостности кожи), однако в обоих случаях нельзя утверждать, что содержимое грыжевого мешка осталось неповрежденным. Закрытые повреждения характеризуются общими признаками травм мягких тканей (припухлость, болезненность, кровоподтеки). В первые часы повреждение может оставаться незамеченным, поэтому при малейшей травматизации грыжи кишечника пациент должен быть немедленно доставлен в хирургический стационар, поскольку существует высокая степень риска развития тяжелых и опасных для жизни осложнений.
Диагностика
Диагностика обычно не вызывает затруднений. Заболевание имеет характерную клиническую картину, определяющуюся наличием непосредственно грыжевого образования. Как правило, осмотра пациента достаточно для определения диагноза, в некоторых случаях может потребоваться проведение таких дополнительных методов диагностики, как рентгенография пассажа бария по кишечнику, ультрасонография ОБП; иногда возникает необходимость в диагностической лапароскопии.
КТ ОБП. Пролабирование петли нисходящей ободочной кишки через боковую стенку живота в подкожную клетчатку.
Лечение грыжи кишечника
Данная патология требует проведения хирургического лечения. Метод вмешательства определяется особенностями течения заболевания у конкретного пациента, локализацией и размерами образования, наличием осложнений. Все операции должны отвечать следующим требованиям: должен быть выделен грыжевой мешок, атравматично разделены его оболочки, вправлено грыжевое содержимое или произведена высокая перевязка мешка у шейки, закрыты грыжевые ворота с максимально полным сохранением топографии и физиологии отдела кишечника.
При некоторых видах грыж, например, при косой паховой, достаточно провести герниопластику собственными тканями, при других просто устранение грыжевых ворот неэффективно. Дефект брюшной стенки может закрываться синтетическим материалом (полипропиленовой сеткой), который создает прочный каркас и удерживает кишечник внутри брюшной полости.
Экстренная операция требуется при ущемленных грыжах кишечника. В случае нежизнеспособности отдела кишечника, расположенного в грыжевом мешке, производится его резекция. Также удаляются некротизированные части приводящей кишки и отделы с неявными признаками некроза, но сохраняющейся венозной гиперемией и парезом.
Прогноз и профилактика
Прогноз при грыжах кишечника в случае отсутствия осложнений благоприятный: при проведении хирургического лечения возможно полное излечение. В случае ущемления грыжи прогноз определяется своевременностью проведения операции, выбором тактики лечения и адекватным удалением некротизированных участков кишечника. В настоящее время абдоминальные хирурги считают необоснованными методики щадящего удаления кишечника с попытками максимально сохранить его отделы, поскольку риск послеоперационных осложнений при таких вмешательствах очень высок.
Профилактика грыж заключается в рациональном питании, обеспечивающем регулярное опорожнение кишечника и адекватный вес пациента, достаточном уровне физической активности, позволяющем поддерживать мышечный каркас брюшной полости, а также предупреждении свершающих факторов (чрезмерных физических нагрузок, особенно поднятия тяжести).
Источник
Паховый промежуток неслучайно является самым частым местом выпячивания грыж. Причина кроется в его сложном строении и природной «слабости». Особенно ослаблен он у мужчин, хотя встречаются грыжи и у женщин разных возрастов.
В паховой области расположено несколько слоев фасций, между которыми пролегает паховый канал. В нем у женщин располагается круглая связка матки, артерия и нервный пучок. Как в любом канале, у него есть наружное и внутреннее кольцо (выход и вход).
В норме все слои паховой области успешно сопротивляются давлению органов изнутри. Но при сочетании некоторых факторов они проскальзывают через «слабые» места, образуя грыжу.
Что такое паховая грыжа?
Паховая грыжа – проникновение внутренних органов в паховый канал через естественные его отверстия и щели. Содержимым грыжевого мешка может быть все, что находиться в брюшной полости. Чаще всего встречаются сальник и тонкая кишка, реже – толстая кишка, яичники, матка и маточные трубы, селезенка, даже желчный пузырь и желудок.
Грыжеобразование – патологический процесс, к нему приводит совокупность факторов. Предрасполагающие причины создают фон для грыжевой болезни, а производящие факторы вызывают непосредственное выпячивание внутренних органов. Именно сочетание причин из этих двух групп ведет к болезни.
Предрасполагающие факторы
- Слабое телосложение
- Недостаточная физическая нагрузка
- Врожденные особенности строения мышц и связок
- Наследственная предрасположенность
Производящие факторы
Повышение внутрибрюшного давления:
- частый плач и крики у детей
- длительный, мучительный кашель (при различных заболеваниях)
- частые хронические запоры или диарея
- затруднение мочеиспускания (при опухолях и сужениях мочевыводящих путей)
- работа, связанная с тяжелым физическим трудом
- рвота
- игра на духовых инструментах
- трудные роды (особенно вторые и последующие)
Ослабление мышц передней брюшной стенки:
- сидячий образ жизни, отсутствие физических упражнений
- болезни, приводящие к похуданию и слабости мышц
- ожирение
- повторные беременности и роды
- травмы, операции в области передней брюшной стенки
Пики грыжеобразования приходятся на детский возраст (1-2 года) и зрелость (от 40 лет и старше). Считается, что у малышей грыжи чаще «врожденные», связанные с анатомическим дефектом связок, а вот у пожилых людей большое значение имеют производящие факторы. Женщины сталкиваются с этой болезнью гораздо реже мужчин. Причина тому – содержимое и особенности формирования пахового канала. В процессе внутриутробного развития яички у мальчиков опускаются в мошонку из брюшной полости, формируя легкую дорожку для грыжи. Яичники у девочек никуда не опускаются, поэтому проникнуть содержимому живота через паховый канал трудно.
Симптомы грыжи
- Опухолевидное выпячивание в паховой области
- Боль в паху и боль внизу живота, отдающая в крестец и поясницу (бывает не всегда)
- Возможно усиление боли при кашле, чихании и физической нагрузке
- Нарушение пищеварения (диарея, запоры, вздутие живота)
Симптомы паховой грыжи у женщин могут быть стертыми, так как размеры выпячивания часто небольшие. Кроме того, болезненность усиливается в дни менструации, что говорит о наличии половых органов в грыже.
| Начало формирования грыжи | Сформировавшаяся |
|
|
Виды паховых грыж
Все грыжи паховой области можно разделить на 3 группы в зависимости от места их выпячивания.
- Косые грыжи –
содержимое мешка выходит через наружную паховую ямку. К этому типу относится большинство случаев. - Прямые грыжи – выход осуществляется через внутреннюю паховую ямку
- Наружная надпузырная грыжа выходит через надпузырную ямку.
Еще одним критерием, по которому разделяют грыжи. Является степень ее вправимости.
- Вправимые грыжи легко вправляются сами (в позе лежа, например) или при небольшой помощи рук
- Невправимые грыжи невозможно вывести обратно, в таком состоянии они находятся всё время. Чаще всего грыжи перестают вправляться при спаечном процессе, они могут вызвать нарушение пищеварения, рвоту и снижение трудоспособности.
Осложнения грыж паха
Эстетический дефект и неприятные ощущения – далеко не самые печальные последствия грыжи. Существует множество осложнений, которые порой возникают внезапно и приводят к тяжелому состоянию.
Воспаление
Воспалительный процесс в грыжевом мешке – довольно редкое, но неприятное осложнение. Чаще всего в пределах грыжи развивается острый аппендицит, колит и воспалительные болезни женских половых органов. Иногда состояние женщины при этом страдает не сильно, температура повышается незначительно. Но даже в легких случаях образуются спайки, которые делают из вправимой грыжи невправимую. Если же состояние резко ухудшается, возникают боли, тошнота и рвота – это может быть признаком острого воспаления в аппендиксе, например. Такие ситуации требуют безотлагательного хирургического вмешательства.
Закупорка
Если содержимым грыжевого мешка является участок толстой кишки, то есть риск каловой закупорки. Участок кишечника постепенно становится непроходимым по мере накопления в нем каловых масс. Это влечет за собой нарушение пищеварения, а в запущенных случаях и отмирание кишки из-за недостатка кровоснабжения. Обычно такой исход случается у пожилых людей с ожирением, страдающих невправимой грыжей. Порой удается облегчить состояние таких пациентов путем применения массажа и слабительных средств. Но часто операция – единственный способ освободить кишечник от застоя.
Ущемление
Ущемление паховой грыжи – очень грозное осложнение, которое часто развивается внезапно и быстро. При этом органы, входящие в грыжевой мешок, сдавливаются в его воротах. Возникает нарушение кровоснабжения и иннервации. По статистике ущемлению подвергаются около 15% всех паховых грыж. Основные признаки ущемления грыжи:
- внезапное явление невправимости грыжи, которая ранее свободно вправлялась
- сильная боль в паховой области, а порой и по всему животу
- при ущемлении яичников и матки боль нестерпимая, часто приводящая к шоку
- грыжевое выпячивание очень плотное и напряженное на ощупь
- тошнота, рвота
- иногда – повышение температуры
Диагностика паховой грыжи
Сначала врач выслушивает жалобы (признаки паховой грыжи у женщин аналогичны жалобам мужчин), затем производит осмотр.
Пальпация (прощупывание) грыжевого мешка
- Симптом «кашлевого толчка»: при кашле вибрация передается на содержимое грыжи
- Симптом «натянутой струны»: больная с паховой грыжей, образовавшейся при спаечном процессе, ощущает натяжение в животе при выпрямлении. Поэтому в позе стоя или сидя такие женщины стараются слегка согнуться, чтобы уменьшить неприятные ощущения.
- Определение вправляемости грыжи.
УЗИ
С помощью ультразвукового исследования определяют не сам факт грыжи, а ее содержимое. Это важно знать перед оперативным вмешательством.
Бимануальное обследование
Обследование через влагалище и прямую кишку. Этот способ применяется, если содержимым грыжи являются женские половые органы (например, яичник). Признаки паховой грыжи.
Вправимая грыжа | Невправимая грыжа | Каловый застой | Воспаление | Ущемление | |
| Начало болезни | Внезапное или постепенное | Постепенное | Постепенное | Внезапное | Внезапное |
| Боль | Умеренная | Умеренная | Умеренная | Умеренная, в районе грыжи | Сильная, по всему животу |
| Рвота | Нет | Редко | Есть | Есть | Неукротимая |
| Повышенная температура | Нет | нет | Иногда | Есть | Есть |
| Размер грыжи | В пределах грыжевого мешка | В пределах грыжевого мешка | Увеличивается | Увеличивается | Увеличивается |
| Кашлевой толчок | Есть | Часто есть | Есть | Есть | Нет |
| Вправимость | Вправимая | Невправимая | Невправимая | Часто вправимая | Невправимая |
| Грыжа на ощупь | Различная | Мягковатая | Напряженная | Напряженння | Твердая |
| Шок | Нет | Нет | Нет | Чаще нет | Есть |
| Непроходимость кишечника | Нет | Нет | Частичная | Частичная | Полная |
Лечение
Главное правило лечения: операция – единственный эффективный метод. Упражнения, физиотерапия, компрессы, бандажи, а также многие другие антинаучные методы не в состоянии исцелить от этого недуга.
Время, потраченное на сомнительные виды терапии, может быть упущено зря, ведь простая неосложненная грыжа в любой момент способна превратиться в опасную ущемленную со множеством осложнений. То же относится и к маленьким девочкам. В отличие от пупочной грыжи, паховая никогда не пройдет сама по себе. Почти всегда приходится проводить операцию.
Главная цель лечения (удаления паховой грыжи и герниопластики) – устранить грыжевое выпячивание и предупредить повторное образование грыжи. Методы оперативного вмешательства менялись много раз на протяжении столетий. Теперь существует несколько основных способов, целесообразность каждого из которых определяет хирург.
Натяжная герниопластика
В основе метода лежит обычное стягивание тканей с последующим сшиванием их в районе грыжевых ворот. Этот способ один из самых старых, простых и недорогих. Но в современном мире он применяется редко. Виной тому – частые рецидивы болезни, долгое восстановление и выраженный рубец.
Ненатяжная герниопластика
Способ основан на укреплении стенки пахового канала синтетическими материалами. Одна из вариаций – операция Лихтенштейна – стала самой распространенной в большинстве российских клиник. Сетчатый протез подшивается к апоневрозу. Мышцы при этом не травмируются, а отсутствие натяжения снижает риск рецидивов до минимума. Современные полипропиленовые сетки не аллергены, не рассасываются и почти никогда не вызывают инфицирование. При этом продолжаются поиски «идеального» материала для протезирования.
Подшивание стенки возможно путем открытого и лапароскопического доступа. Последний имеет преимущества в виде малой травматичности и минимального косметического дефекта. Но многие опытные хирурги предпочитают работать через открытые разрезы, считая их более эффективными и безопасными. Кроме того, лапароскопический доступ обязательно требует общего наркоза.
Эндовидоскопическая внебрюшинная герниопластика
Хотя этот вид операции по сути представляет собой ненатяжной метод, имеет смысл поставить его отдельным пунктом. Главной особенностью такой операции является внебрюшинный доступ. То есть протез устанавливается над брюшиной, практически сразу под кожей. Главный плюс такого доступа – отсутствие спаек в брюшной полости. Среди минусов – сложность выполнения.
Лечение паховой грыжи у женщин требует меньше времени и усилий в связи с анатомическими особенностями. Поэтому число неудачных операций также невелико.
Восстановление после операции
Продолжительность нетрудоспособности после вмешательства зависит от типа операции. При открытом доступе она несколько больше, тогда лапароскопические манипуляции проводят практически амбулаторно. Но в любом случае современные вмешательства довольно безопасны и нетравматичны.
Изредка пациентам назначают обезболивающие препараты с целью снятия болевых ощущений. Также врач дает индивидуальные рекомендации по возвращению к физическому труду. Укрепление мышц брюшного пресса очень важно для профилактики рецидивов, но приступать к занятиям сразу после герниопластики недопустимо. Ношение послеоперационного бандажа при паховой грыже не требуется, хотя возможно по желанию пациента.
Осложнения после операции
Как и любое хирургическое вмешательство, герниопластика может вызвать ряд осложнений. Чаще всего – инфекцию в ране, отсутствие перистальтики кишечника, проблемы с легкими и сердцем у больных хроническими недугами. Но эти случаи бывают гораздо реже, чем, например, омертвение кишки после ущемления грыжи. Поэтому главный принцип профилактики осложнений – выбор хорошего хирурга и своевременное обращение за медицинской помощью.
Рецидивы грыжи
К сожалению, грыжу паховой области не всегда удается излечить раз и навсегда. Даже в случае плановых операций у высококвалифицированных хирургов могут возникать рецидивы болезни. Главными причинами повторения недуга считают:
- ошибки врача
- анатомическую несостоятельность соединительной ткани
- инфекционные осложнения после операции
- подвергаются риску рецидива и люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом
- либо страдающие хроническими болезнями легких и кишечника.
Устранение повторно возникшей грыжи – ответственная и сложная задача. Обычно хирурги используют методы, не применявшиеся у данной больной ранее.
Профилактика паховой грыжи
- Регулярные физические нагрузки для поддержания общего тонуса
- Правильное питание для профилактики ожирения
- Защита паховой области от травм при контактных видах спорта
- Ограничение тяжелого физического труда, особенно при наследственной предрасположенности к грыжам
- Своевременное обращение к врачу при подозрительных симптомах
- Лечение паховой грыжи после операции ограничивается здоровым образом жизни. Псевдонаучные методы могут привести к рецидиву болезни.
Вопросы, часто задаваемые врачом на приеме
- Есть ли болезненность в районе грыжи? Ее характер, интенсивность и распространение?
- Особенности грыжи, отмечаемые женщиной
- Как давно появились первые симптомы?
- Было ли упоминание о грыже в детском возрасте?
- Если ранее происходили ущемления грыжи, то как часто и с каким исходом?
- Проводились ли операции по поводу данной грыжи?
- Какие условия работы и особенности профессии?
- Как часто Вы занимаетесь спортом? Какие виды физической нагрузки применяете?
- Какие заболевания и операции были в прошлом?
- Как протекали беременности и роды, если они были?
- Какие еще жалобы на здоровье Вы отмечаете в последнее время?
Источник
