Паховые грыжи у детей классификация
Паховая грыжа у детей – патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области. Паховая грыжа у детей проявляется безболезненным выпячиванием в паху, которое увеличивается при плаче и ходьбе и исчезает в покое или в положении лежа; иногда у ребенка возникает ущемление паховой грыжи. Диагностика паховой грыжи у детей включает консультацию детского хирурга, пальпацию, нагрузочные пробы, УЗИ органов брюшной полости, паховых каналов и мошонки. Лечение паховой грыжи у детей исключительно оперативное, преимущественно лапароскопическим способом.
Общие сведения
Паховая грыжа у детей
Причины паховой грыжи у детей
В детском возрасте встречаются преимущественно врожденные паховые грыжи. Главная роль в формировании врожденной паховой грыжи у ребенка принадлежит влагалищному отростку брюшины, который является «проводником» гонад из брюшной полости в мошонку. В норме после опущения тестикул происходит облитерация (заращение) вагинального отростка, а при нарушении этого процесса создаются условия для развития паховых грыж у детей. По сути, влагалищный отросток брюшины служит грыжевым мешком, в который попадает петля кишки, прядь сальника, яичник и маточная труба (у девочек). Грыжевыми воротами в этом случае выступает наружное кольцо пахового канала.
В развитии паховой грыжи у детей велика роль наследственной предрасположенности: известно, что 11,5% детей с данной патологией имеют одного из родителей, ранее перенесшего операцию грыжесечения.
Приобретенные паховые грыжи у детей чрезвычайно редки. Они обычно встречаются у мальчиков школьного возраста, испытывающих повышенную физическую нагрузку и имеющих выраженную слабость мышц передней брюшной стенки.
Классификация паховых грыж у детей
Врожденные паховые грыжи у детей, как правило, бывают косыми, т. е. опускаются в паховый канал через внутреннее паховое кольцо. Прямые паховые грыжи у детей встречаются в исключительно редких случаях; они выходят через мышечный дефект в брюшной стенке в проекции наружного пахового кольца.
По локализации паховые грыжи у детей могут быть правосторонними, левосторонними и двусторонними. При этом у мальчиков в 60% случаев встречаются правосторонние паховые грыжи, в 30% — левосторонние и в 10% — двусторонние. У девочек более половины наблюдений приходится на паховые грыжи с двух сторон.
Кроме этого, у мальчиков встречаются паховые и пахово-мошоночные грыжи. В свою очередь, пахово-мошоночная грыжа у детей может быть канатиковой (фуникулярной, 90%) и яичковой (тестикулярной, 10%). При канатиковой грыже брюшинный отросток частично облитерирован только в нижней части и открыт в верхней и средней части. В случае яичковой грыжи влагалищный отросток брюшины не заращен на всем протяжении, отчего яичко, окруженное серозными оболочками, вдается в просвет грыжевого мешка.
Симптомы паховой грыжи у детей
Врожденную паховую грыжу у детей можно заметить уже в период новорожденности. Основным ее проявлением служит грыжевое выпячивание в паховой области, которое увеличивается при натуживании, кашле, плаче ребенка и уменьшается или полностью исчезает в покое. Припухлость в паховой области безболезненна, имеет овальную или округлую форму. Может отмечаться тянущая боль в нижней части живота и бедре.
При пахово-мошоночной грыже у мальчиков грыжевой мешок опускается в мошонку, приводя к растяжению и асимметрии одной ее половины. У девочек грыжевое выпячивание может опускаться в большую половую губу.
Опасным осложнением паховой грыжи у детей служит ее ущемление – сдавление (странгуляция) кишечной петли, сальника или яичника, попавших в грыжевой мешок, наружным паховым кольцом, что сопровождается расстройством кровообращения в ущемленных органах. Ущемлению паховой грыжи у детей может способствовать метеоризм, запор, повышение внутрибрюшного давления.
При ущемлении паховой грыжи дети становятся беспокойными, плачут, жалуются на боль в паху. Грыжевое выпячивание становится резко болезненным, напряженным, невправляемым в брюшную полость. Вследствие развивающейся кишечной непроходимости вскоре может появиться рвота, неотхождние газов, вздутие живота. Следствием некроза кишечной стенки может являться перфорация и перитонит.
Наиболее чувствительны к нарушению кровоснабжения ткани яичника у девочек, поэтому даже недолгое по времени ущемление может вызвать гибель яйцеклеток или некроз органа. Нарушение кровоснабжения яичка встречается у 5% мальчиков с ущемленными паховыми грыжами и может способствовать атрофии тестикул. Т. о., ущемление паховой грыжи у детей является риск-фактором снижения репродуктивных способностей во взрослом возрасте.
Диагностика паховой грыжи у детей
Паховая грыжа у детей может быть обнаружена у ребенка детским хирургом или педиатром при плановом осмотре, либо самими родителями. Диагностика паховой грыжи основана на данных анамнеза, осмотра, пальпации и УЗИ у детей.
Для обнаружения паховой грыжи ребенка просят наклониться, натужиться, покашлять, пройтись. Пальпация выпячивания выявляет его мягкую или эластичную консистенцию. В горизонтальном положении неосложненная паховая грыжа у детей легко вправляется в брюшную полость; если же в грыжевой мешок попадает кишка, при вправлении грыжи слышится характерный урчащий звук. После вправления грыжи удается отчетливо пальпировать расширенное паховое кольцо. Для уточнения диагноза выполняется УЗИ органов брюшной полости, УЗИ паховых каналов, УЗИ малого таза у девочек, при необходимости – ирригография.
Дифференцировать паховую грыжу у детей приходится от гидроцеле, кисты семенного канатика, крипторхизма (у мальчиков), кисты круглой связки матки (у девочек), пахового лимфаденита, бедренной грыжи. Определенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит диафаноскопии мошонки, УЗИ мошонки.
Лечение паховой грыжи у детей
Единственным радикальным вариантом лечения паховой грыжи у детей является хирургическая операция. Консервативные методы (бандажи, повязки) в настоящее время в детской хирургии не используются.
Неосложненную паховую грыжу у детей оперируют в плановом порядке, обычно в возрасте 6-12 месяцев. Суть операции грыжесечения (герниопластики) состоит в выделении, перевязке и отсечении грыжевого мешка, восстановлении нормальной анатомии пахового канала. При необходимости производится укрепление пахового канала с помощью собственных тканей либо полипропиленовой сетки. Операция грыжесечения детям может проводиться открытым способом или посредством лапароскопии. В процессе операции следует избегать травматизации элементов семенного канатика (сосудов яичка и семявыносящего протока), поскольку их повреждение может вызвать гибель яичка или нарушение детородной функции.
Ущемленная паховая грыжа у девочек во всех случаях является показанием к экстренному оперативному вмешательству (из-за высокого риска гибели ущемленного яичника и маточной трубы).
У мальчика в первые часы после ущемления паховой грыжи может быть предпринята попытка консервативного лечения для самостоятельного вправления грыжевого содержимого: теплая ванна, введение спазмолитиков, укладывание ребенка с приподнятым тазом. При отсутствии желаемого эффекта в течение показано неотложное хирургическое вмешательство. Особенность хирургии ущемленных паховых грыж у детей заключается в необходимости оценки жизнеспособности содержимого грыжевого мешка до его вправления. Если жизнеспособность сальника, кишки и других элементов грыжевого мешка вызывает сомнение, производится их резекция.
Прогноз и профилактика паховой грыжи у детей
Результаты хирургического лечения неосложненных паховых грыж у детей в большинстве случаев хорошие. В настоящее время операция по поводу паховой грыжи производится в условиях дневного стационара, поэтому в тот же день ребенок может быть отпущен на домашний режим. Исходы оперативного лечения ущемленных паховых грыж у детей зависят от срока вмешательства; летальность составляет около 0,5%.
Рецидивы паховой грыжи наблюдаются менее чем в 1 % случаев, обычно у недоношенных детей, при заболеваниях соединительной ткани, при экстренных вмешательствах. Среди осложнений, связанных с нарушением техники грыжесечения, встречаются лимфостаз в яичке, лимфоцеле, высокая фиксация яичка, бесплодие.
Поскольку у детей в основном отмечаются врожденные паховые грыжи, главной профилактической мерой их возникновения служит своевременное выявление факторов риска заболевания, регулярный осмотр ребенка детскими специалистами, в первую очередь, детским хирургом. Предупреждение приобретенной паховой грыжи у детей достигается рациональным питанием, регуляцией работы кишечника, лечением запоров, исключением тяжелых физических нагрузок.
Источник
Одной из распространенных хирургических патологий, имеющих врожденный характер и локализованных в брюшной полости, является паховая грыжа. Ее обычно обнаруживают хирурги при плановых первых смотрах, или сами родители — при уходе за малышом.
Паховая грыжа: что это, почему возникает у детей?
Под термином «паховая грыжа» понимают особое патологическое состояние, на фоне которого, в силу имеющегося дефекта зоны пахового канала, происходит выпячивание особых частей брюшины (эта часть именуется вагинальным отростком). Внутри него могут быть петли кишки или участок других тканей брюшной полости.
Диагностика и лечение детских паховых грыж
По своему строению, паховые грыжи — как в детском, так и во взрослом возрасте — имеют особые части:
- Содержимое, которые в разной степени пытается найти выход наружу в зоне пахового канала – это грыжевой мешок. Содержимым внутри него обычно является часть кишечной петли, участок брюшины или мочевого пузыря.
- Сам паховый канал – это небольшого размера отверстие, при патологиях существенно расширяющееся. Отверстие расположено в паховой зоне между связочным и мышечным аппаратом, создает сообщение между брюшной полостью и гениталиями, подкожной зоной у малышей.
- Грыжевые ворота – это как раз самая узкая часть отверстия пахового канала, в которую выходит грыжа, и где при особых обстоятельствах, ткани могут ущемиться. У мальчиков внутри этого расширенного отверстия проходит еще и семенной канатик. Если же говорить о девочках, там расположена круглая связка матки.
По данным статистики, чаще грыжевые поражения паховой зоны возникают среди мальчиков.
Риски образования достигают у современных детей 28-30% (если это мальчик) и не более 3% — если это девочка.
Чаще и тяжелее проблема у недоношенных малышей, причем, чем меньше гестационный срок, тем вероятнее развитие грыжи. У доношенных детей страдает около 5%, в то время как среди недоношенных это процент повышается до 25%.
Видео: Доктор Комаровский — Грыжи у детей
В чем причины образования грыж в паху у детей?
Формирование грыжи, локализованной в паховой области, относят к врожденному дефекту. Приобретенные грыжевые дефекты типичны уже для взрослого возраста, причем преимущественно — у пожилых пациентов.
Предпосылки к возможному зарождению паховых грыж формируются у плода еще внутриутробно, задолго до появления его на свет. У мальчиков это связано с последовательными этапами опущения яичек из брюшной полости в мошонку. Если же говорить о девочках, у них это незаращение пахового канала по ходу развития.
Так, у мальчика его яички закладываются высоко в брюшной полости, начиная опускаться вниз постепенно, с периода 5-6-го месяца беременности. По ходу опускания вниз они тянут за собой и кусочек брюшины — тонкой пленочной оболочки, как бы заворачиваясь в нее. Окончательно яички, одно за другим, опускаются в мошонку на последнем месяце гестации, и тот самый кармашек из брюшины, который образуется из-за опускания завернутых в нее яичек, и будет именоваться влагалищным отростком.
При нормально протекающей беременности он зарастает и закрывается к моменту рождения крохи на свет, или в первые дни после его рождения. Если же в силу различных обстоятельств этого не происходит, тогда паховый канал так и сообщается с брюшной полостью, остается дырка, размер которой может быть различным, и при натуживании малыша и повышении давления в брюшной полости через эту дырку может выйти часть тканей – это и будет грыжа. Обычно это петля кишки, потому как она мягкая и подвижная, но могут быть и другие части. Выпирающая в паху под кожей часть тканей, вышедших через паховый канал – это и есть грыжа.
В отношении мальчиков механизм более понятен, и поэтому у них грыжа возникает гораздо чаще, чем у девочек.
Но вот в отношении женской грыжи все сложнее, и ее развитие скрыто в анатомическом строении зародыша внутриутробно. Матка у девочек также закладывается далеко от места ее постоянного расположения уже после рождения. Изначально она формируется гораздо выше, внутри брюшной полости, затем с 4-5-ти месяцев гестации матка начинает постепенно спускаться вниз, также подтягивая за собой пленку брюшины, покрываясь ею, что также формирует влагалищный отросток брюшины. Поэтому могут также образовываться незакрытые паховые каналы, а также грыжевые отверстия и дефекты. Обычно это характерно для недоношенных девочек. Поэтому всех недоношенных детей тщательно осматривают хирург и педиатр, они наблюдают детей на протяжении всего внутриутробного периода.
Факторы риска детских грыж в паху — причины возникновения паховых грыж у малышей
Если говорить о причинах, которые могут приводить к тому, что у малышей образуется грыжа, есть целый ряд предрасполагающих и способствующих факторов:
- Наследственная предрасположенность, особенности строения соединительной ткани и брюшины, ее сильная эластичность
- У мальчиков кистозные дефекты в области семенных канатиков или наличие гидроцеле (водянка яичка)
- Наличие дефектов в области тазобедренного сустава (врожденный вывих или дисплазия ТБС)
- Пороки развития позвоночника, грыжи, расщепление тел позвонков.
Есть отдельно еще и приобретенные паховые грыжи, которые возникают у детей школьного возраста, и для них причины развития выпячивания несколько иные. На фоне имеющейся наследственной предрасположенности и особенностей соединительной ткани, паховая грыжа может возникать у ребенка, имеющего выраженное ожирение – особенно, если жир локализуется в области живота. Также могут быть грыжи у детей с малоподвижностью, имеющих нетренированную переднюю брюшную стенку и мышцы.
Способствуют развитию грыжи постоянное повышение давления в области брюшной полости при частых упорных запорах, постоянных патологиях респираторного тракта и наличии сильного постоянного кашля.
Виды детских паховых грыж — классификация
Исходя из стороны поражения, грыжи могут быть лево- или правосторонние; редко поражение возникает сразу с двух сторон. Правосторонняя грыжа более типична для мальчиков; у девочек грыжи чаще бывают слева — или двусторонние.
Также грыжи могут разделяться на два типа – прямые и косые, что связано с определенными особенностями:
- При косых грыжах выпячивание повторяет, по сути, путь, который до него проходило яичко во внутриутробном периоде, спускаясь сверху через область пахового кольца.
- Прямые грыжи у детей возникают редко, на их фоне грыжевое выпячивание проходит наружу через отверстие в брюшине.
- Для мальчиков отдельно выделяется еще и мошоночная грыжа, или же смешанная (пахово-мошоночная).
Грыжа может быть достаточно подвижным элементом — что, в итоге, может формировать определенные особенности классификации.
Выделяют:
- Ущемление грыжи.
- Эластическое ущемление грыжевого мешка.
- Грыжа с защемлением с каловыми массами, ретроградным механизмом, защемлением по Рихтеру.
- Неущемленные грыжи.
От этой классификации зависит возможность вправления грыжи, степень ее опасности и необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве.
Чем опасны паховые грыжи у малышей – основные осложнения грыж в паху
Сама по себе паховая грыжа – это внешний дефект в паху, имеющий разные размеры. Основной ее риск – это опасность ущемления. Когда, и каким оно будет — предсказать заранее невозможно.
Если это каловое ущемление, оно формируется из-за растяжения массами петли кишки, попавшей в область грыжевого мешка. Если это ретроградное ущемление, в мешке могут быть части брыжейки (петли сосудов, питающие кишку).
Любые случаи ущемления – это показания для немедленной госпитализации и оказания неотложной помощи ребенку. Без проведения вмешательство через несколько часов наступает некроз кишки и перитонит, гангрена кишки с резким повышением риска летального исхода, достигающего при несвоевременной операции 30%.
Распознать ущемление не так сложно, оно всегда имеет острую и яркую симптоматику:
- Возникает резкая боль в области грыжи и паха.
- Формируется тошнота с повторной рвотой.
- Грыжа напряжена, не вправляется, нарушение состояния нарастает крайне быстро.
Запрещены любые попытки вправить грыжу самим и лечиться без врача! Необходимы вызов скорой помощи и немедленная госпитализация!
У детей ущемление грыжи происходит редко, но всегда важно знать о том, что такое осложнение необходимо немедленно оперативно лечить.
Проявления паховой грыжи у детей, признаки и симптомы — как вовремя заметить патологию?
Если нет ущемления, паховая грыжа самими родителями обнаруживается не всегда, так как наличие выпячивания в паху имеется не у всех мальчиков и девочек, даже имеющих грыжу. Обычно замечают овальное или имеющее неровную форму уплотнение с припухлостью тканей, которое слегка выступает и увеличивается при беспокойстве, натуживании и криках младенца. На фоне спокойного состояния грыжи может быть не видно, или ее размеры существенно уменьшены.
- У мальчиков грыжа может быть локализована в области мошонки, из-за чего последняя деформируется.
- У девочек грыжа может располагаться в области половых губ, из-за чего одна из них резко увеличена, в сравнении со второй. Если поражение двустороннее, гениталии выглядят деформированными.
- У детей обоих полов постарше грыжу найти сложнее, зачастую дети скрывают, или не обращают внимания на образование округлого характера в области паха и гениталий.
Важны жалобы на наличие ноющих болей в области низа живота, боли и ощущение распирания в мошонке и паху после активных игр или длительного пребывания на ногах, бега.
Обычно неущемленные грыжи никакого дискомфорта ребенку не причиняют, а вот формирование осложнений с ущемлением приводит к таким симптомам:
- Вздутие живота без отхождения газов.
- Покалывания, тянущие боли в области живота и паха, усиление боли со временем.
- Напряжение, уплотнение грыжевого мешка, прикосновение к которому причиняет сильную боль.
Любые подозрительные симптомы, которые могут напоминать паховую грыжу – это повод для обращения к врачу и проведения полноценной диагностики.
Врач на приеме решает вопрос о лечении или дальнейшем наблюдении.
Источник
