Парастомальная грыжа фото лечение профилактика
Парастомальная грыжа – это позднее осложнение кишечной стомы, представляющее собой выхождение органов брюшной полости в грыжевой мешок через отверстие в передней брюшной стенке. Факторы, способствующие образованию парастомальных грыж аналогичные, как и при вентральных грыжах — повышение внутрибрюшного давления и его резкие колебания, избыточные физические нагрузки, погрешности в технике операции и т.д. Заболеваемость парастомальной грыжей составляет от 30% до 50%. Концевая колостома имеет самую высокую частоту возникновения грыж — 4–48,1%, илеостома — 1,8–28,3%. Следует отличать истинные парастомальные грыжи от ложных. Истинными считают грыжи, когда в грыжевой мешок, помимо кишки, несущей стому, выходят другие органы брюшной полости. Ложными называют грыжи, когда под кожу перемещается кишка, несущая стому, как правило без формирования грыжевого мешка. Ложные парастомальные грыжи также называют подкожным пролапсом стомы.
Показания к операции:
- Неотложные состояния: некроз, ишемия, перфорация, непроходимость.
- Переходящая обструкция, язва кожи над грыжей, парастомальная боль.
- Трудности ухода за стомой.
Существует три подхода в лечении парастомальных грыж (первые два имеют более историческое, чем практическое значение):
1. Первичная пластика местными тканями.
Имеет высокую частоту рецидивов и не является долгосрочным решением. Рекомендуется к применению при ущемлении парастомальной грыжи и нарушении кишечной проходимости. Также возможно применение данной методики при случайном обнаружении малой бессимптомной парастомальной грыжи во время операции по поводу другого заболевания.
Производится разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки до фасции, затем фасция очищается от окружающих тканей по окружности грыжевого дефекта. Грыжевой мешок вскрывается, производится ревизия органов грыжевого мешка и их вправление. Далее грыжевой мешок иссекается, и фасция над ним ушивается нерассасывающимся шовным материалом на кончике зажима, во избежание повреждения нижележащих петель кишки.
2. Перемещение стомы на противоположную сторону с пластикой грыжи.
Имеет более низкую частоту рецидивов по сравнению с первым способом. Как правило, стома перемещается на противоположную сторону живота с пластикой места грыжи сетчатым имплантом. Операцию транспозиции целесообразно выполнять в случае больших и гигантских парастомальных грыж, когда имеются гнойно-воспалительные осложнения или рецидив рака, требующие обширного иссечения тканей передней брюшной стенки в области стомы.
3. Пластика грыжи с помощью сетчатых имплантов.
Наиболее распространенный способ пластики при рецидивирующих парастомальных грыжах. Существует несколько вариантов расположения импланта: на поверхности апоневроза (on-lay), между мышечно-апоневротическим слоем и брюшиной (sub-lay), замещение дефекта мышечно-апоневротического слоя имплантом (in-lay) или же на внутренней поверхности париетальной брюшины (under-lay). Большинство авторов не рекомендуют к применению методику in-lay и on-lay, в связи с высоким процентом осложнений и рецидивов, склоняясь к применению способов sub-lay и under-lay. Установка сетчатого импланта возможна через лапаротомный или лапароскописекий доступ. Выбирается подходящий размер сетки и вырезается до нужного размера. Затем фиксируется узловыми п-образными швами по окружности. В качестве шовного материала чаще всего применяют PDS или Prolene.
При расположении импланта under-lay существует три наиболее применяемых подхода: keyhole technique — «техника замочной скважины», операция Sugarbaker и sandwich technique.
При использовании keyhole technique сетчатый имплант закрывает дефект в апоневрозе и окружает кишку, создавая подобие «замочной скважины».
Операция Sugarbaker заключается в том, что дефект в передней брюшной стенке со стороны брюшины закрывается сетчатым имплантом, который фиксируется к брюшине таким образом, что ход кишки идёт параллельно передней брюшной стенке и повышение внутрибрюшного давления не только не является фактором риска рецидива, а наоборот, дополнительно фиксирует кишку в тканях передней брюшной стенки.
Sandwich technique является комбинацией двух выше представленных техник. Сначала устанавливается сетчатый имплант по подобию «замочной скважины», который затем покрывается вторым сетчатым имплантом по методу Sugarbaker. Данная методика рекомендуется к применению при больших парастомальных грыжах.
Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите +
Источник
Параколостомическая грыжа (ПКГ) — это выпячивание органов живота, покрытых брюшиной, через патологически сформированные отверстия в области кишечной стомы. Заболевание проявляется периодической или постоянной болью, косметическим дефектом, затруднениями при пользовании калоприемником. Для диагностики ПКГ проводится физикальное обследование пациента, с целью уточнения диагноза назначается рентгенография пассажа бария и УЗИ. В большинстве случаев показана хирургическая коррекция грыжи с последующим закрытием колостомы или сетчатой аллопластикой. Небольшие бессимптомные грыжевые выпячивания подлежат консервативному лечению.
Общие сведения
Параколостомические (парастомальные) грыжи — наиболее распространенное осложнение после вмешательств по выведению колостомы. Анатомическая особенность ПКГ заключается в том, что одной из стенок грыжевого мешка является стенка выведенной кишки. В зависимости от техники хирургического вмешательства патологические образования встречаются у 10-60% пациентов. Грыжи, связанные с наложением колостомы, развиваются в 3 раза чаще, чем после илеостомы. Осложнение в основном возникает у людей старше 75 лет, а также страдающих сопутствующим сахарным диабетом или онкологическими болезнями.
Параколостомическая грыжа
Причины
Основным этиологическим фактором формирования грыж признаны гнойно-воспалительные процессы в параколостомической области. Воспаление нарушает процессы заживления раны, способствует формированию спаек в брюшной полости. Образование грыжевого выпячивания невозможно без наличия факторов риска, которые подразделяются на 3 группы:
- Предрасполагающие. Включают конституциональные особенности человека: недостаточность мышечного каркаса передней брюшной стенки, истощение или ожирение, синдром слабости соединительной ткани. Риск появления параколостомической грыжи повышается у многократно рожавших женщин, которые имеют перерастянутые мышцы живота.
- Производящие. К ним относят упорные запоры, затрудненное мочеиспускание, приступы мучительного кашля. Эти факторы способствуют внезапному повышению внутрибрюшного давления с дальнейшим выпячиванием органов через параколостомическое отверстие. Такая же ситуация возникает при поднятии тяжестей.
- Особенности формирования стомы. При выведении кишки через косые мышцы живота частота осложнения превышает 20%, тогда как при проведении через прямую мышцу — до 3%. Вероятность параколостомической грыжи возрастает при формировании слишком большого отверстия в апоневрозе либо при прочной фиксации брюшины к стенке живота.
Патогенез
Механизм развития параколостомической грыжи связан с особенностями операции по формированию кишечной стомы. Традиционные хирургические вмешательства предполагают образование замкнутого пространства между выведенным концом кишки и стенками живота. Этот «карман» по форме напоминает воронку и имеет узкое отверстие, которое направлено в латеральную сторону.
Таким образом, сальник и петли тонкой кишки не могут свободно перемещаться по левому боковому каналу живота, как это происходит в норме. При повышении внутрибрюшного давления брюшные органы выходят в сформировавшийся карман. Чаще всего грыжевые ворота образуются около латеральной полуокружности колостомы. Грыжевой мешок постепенно увеличивается, его содержимым могут быть петли толстой и тонкой кишки, большой сальник.
Классификация
По диаметру образования грыжи подразделяют на небольшие (до 10 см), большие (10-20 см), гигантские (более 20 см). По отношению к колостоме выпячивания бывают локализованы с одной стороны от выведенной кишки либо имеют кольцевое расположение вокруг стомы. На основе анатомических особенностей строения грыжевого мешка английский хирург Х.Б. Делвин в 1983 году предложил выделять 4 типа параколостомических грыж:
- Интерстициальная. Грыжевой мешок локализован между мышцами передней стенки живота. Такие грыжи характеризуются асимметричным увеличением колостомы и цианозом кожи вокруг нее.
- Подкожная. Выпячивание проходит вблизи стенки толстого кишечника и располагается на уровне подкожной клетчатки. Мышечные слои брюшной стенки в процесс не вовлекаются.
- Интрастомальная. При данном осложнении подвижные органы живота проникают в выходное отверстие выведенной кишки, но не выпячиваются наружу через колостому.
- Чрезстомальная. Самый редкий тип параколостомической грыжи, когда органы брюшной полости выходят непосредственно через колостому.
Симптомы параколостомической грыжи
По характеру течения грыжи бывают бессимптомными либо сопровождающимися клиническими проявлениями. Бессимптомное или малосимптомное течение характерно для образований небольшого размера, которые не нарушают пассаж каловых масс по кишечнику. Ведущим симптомом параколостомических выпячиваний большого диаметра является боль. Сначала болевые приступы беспокоят при смене положения тела, наклонах, а затем принимают постоянный характер.
Пациенты жалуются на наличие выпячивания в параколостомической зоне, которое болит при надавливании или трении одеждой. В начале грыжа самостоятельно вправляется в брюшную полость, исчезает в положении лежа. В дальнейшем произвольное или ручное вправление органов становится невозможным. Характерно постепенное увеличение образования в размерах. Кожа над грыжей имеет обычный цвет и температуру.
Патогномоничное проявление параколостомической грыжи — нарушение ритма испражнения кишечника. У больных с колостомой со временем устанавливается регулярная порционная дефекация 2-3 раза в день. При развитии грыжевого выпячивания частота выделения кала возрастает до 10-20 раз в сутки, усиливается выделение газов. Частые дефекации сменяются продолжительными запорами.
При нарушениях стула возникают трудности в использовании калоприемника, а при больших выпячиваниях это становится практически невозможным. Такие проблемы оказывают серьезное психологическое давление на человека: пациент с параколостомической грыжей становится раздражительным, тревожным. Больные избегают контактов с друзьями и семьей, что еще более усугубляет невротические реакции.
Осложнения
При длительном существовании параколостомической грыжи наблюдается рубцовое сужение выходного отверстия кишки, что сопровождается тяжелой толстокишечной непроходимостью. Частая травматизация выпячивания провоцирует воспаление в грыжевом мешке, которое заканчивается формированием спаек между кишечными петлями. Реже наступает выпадение петли кишечника через колостому из-за возрастания внутрибрюшного давления.
Опасным осложнением параколостомической грыжи является ущемление органов в грыжевых воротах, которое вызывает ишемию и некроз участка кишечника. В результате формируется флегмона, которая постепенно распространяется по всей полости брюшины с развитием гнойного или калового перитонита. Состояние относят к прогностически неблагоприятным, у ослабленных больных оно нередко заканчивается смертью.
Диагностика
Для постановки диагноза параколостомической грыжи опытному хирургу достаточно произвести физикальный осмотр пациента в горизонтальном и вертикальном положении. Врач обращает внимание на размеры и форму выпячивания, возможность его самостоятельного вправления. Производится пальцевое исследование грыжевых ворот. Чтобы уточнить диагноз, назначают инструментальные методы:
- Рентгенологическое исследование. Рентгенография пассажа бария по кишечнику в динамике проводится для визуализации содержимого грыжевого мешка, установления анатомических взаимоотношений петель тонкой кишки. На рентгенограммах удается обнаружить признаки спаечного процесса.
- Сонография. УЗИ параколостомической грыжи — быстрый и неинвазивный способ визуализации органов, которые находятся внутри грыжевого мешка. Методика помогает выявить осложнения — наличие воспалительного процесса и экссудата, спайки между петлями кишечника.
Лечение параколостомической грыжи
Консервативная терапия
Избежать оперативного лечения возможно при маленьких параколостомических грыжах, которые никак клинически не проявляются. Пациентам подбирают соответствующий калоприемник и детально объясняют особенности его использования. Рекомендуется ограничение физической активности, специальную диету для профилактики запоров. Больные подлежат регулярному диспансерному наблюдению у хирурга.
Хирургическое лечение
Абсолютными показаниями к операции служит наличие большой или гигантской параколостомической грыжи, клинических проявлений или осложнений. Хирурги определяют тактику оперативного вмешательства с учетом общего состояния больного и тяжести основного заболевания, по поводу которого накладывалась стома:
- Закрытие временной колостомы. Во время реконструктивной операции ликвидируется кишечная стома и восстанавливается анатомическая целостность кишечника. Вмешательство обеспечивает хорошие отдаленные результаты, возвращает больных к полноценной жизни.
- Реконструктивная операция. Зачастую в абдоминальной хирургии прибегают к герниопластике параколостомической грыжи с применением сетчатого протеза, поскольку такая операция имеет минимальный риск рецидива. Реже проводят иссечение грыжевого мешка и реконструкцию колостомы без пластики.
Прогноз и профилактика
Современные хирургические методики позволяют устранить негативные проявления параколостомической грыжи и значительно снижают вероятность рецидива. Сочетание оперативных и реабилитационных мероприятий улучшает качество жизни больных, поэтому прогноз благоприятный. Вызывают опасение ПКГ, развивающиеся на фоне опухолевого процесса, которые трудно поддаются лечению. Профилактика заключается в ликвидации производящих факторов риска.
Источник
ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ 8(926)265-58-85 EMAIL: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Запись на прием
Немного о нас
«СтомаИнфо.рф — специализированный информационный сайт в России для стомированных людей, имеющих кишечную стому. Наш информационный сайт клиники колопроктологии Московского Клинического Научного Центра СтомаИнфо.рф предназначен, в первую очередь, всем пациентам, перенесшим операцию на кишечнике, результатом которой стало формирование кишечной стомы, а также людям, готовящимся к подобной операции, и их родственникам. Наш информационный сайт СтомаИнфо.рф освещает многочисленные вопросы и проблемы, возникающие у стомированных пациентов в стадии адаптации в послеоперационном периоде, а также людей не имеющих стому, но которым предстоит перенести эту операцию. Вы найдете ответы на многие интересующие Вас вопросы как жить со стомой, что такое кишечная стома, что такое илеостома, что такое колостома, каков уход за стомой, как правильно питаться, если у Вас кишечная стома. Как вообще вернуться к нормальной и активной жизни не смотря на то, что у Вас есть кишечная стома. Независимо от Вашей ситуации или опыта Вы найдете полезные сведения, моральную поддержку и полезные советы.» 
Так что же такое стома?
Термин «стома» (ostomy, греч.) обозначает хирургически созданное отверстие, соединяющее просвет внутреннего органа с поверхностью тела. Существуют различные виды стом, которые называются по органам, на которые они наложены.
Стома – это отверстие кишки, сформированное хирургическим путем после удаления всего или части кишечника, или мочевого пузыря, выведенное на переднюю брюшную стенку, предназначенное для отведения содержимого кишечника или мочи.
Стома не имеет замыкательного аппарата, поэтому стомированные пациенты не чувствуют позывов и не могут контролировать процесс опорожнения. Стома лишена и болевых нервных окончаний, поэтому боль не чувствуется. Возникающие болевые ощущения, жжение или зуд могут быть связаны с раздражением кожи вокруг стомы или с усиленной перистальтикой (работой) кишечника.
Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечник или мочевой пузырь не способны функционировать. Причиной этого может служить врожденный дефект, болезнь или травма.
Кишечную стому часто называют противоестественным задним проходом, так как опорожнение кишечника осуществляется не через естественный задний проход, а через отверстие, сформированное на передней брюшной стенке.
Классифицировать стомы можно по следующим параметрам:
По месту формирования стомы:
• ИЛЕОСТОМА — если выведен участок тонкой кишки
• КОЛОСТОМА — если выведена толстая кишка
• УРОСТОМА — если выведен мочеточник
По форме выведенной кишки:
• выпуклые;
• плоские
• втянутые
По количеству стволов:
• одноствольные
• двуствольные
По прогнозу в плане хирургической реабилитации:
• постоянные
• временные
Стома может быть временной и постоянной. Временная стома может быть сформирована в том случае, если не удается добиться хорошей подготовки кишки к операции (при нарушении кишечной проходимости из-за опухоли или спаек). Также формирование временной стомы может потребоваться для ограничения прохождения кишечного содержимого по кишке – для того, чтобы место хирургического воздействия не травмировалось каловыми массами. Обычно после закрытия временных стом функционирование кишечника возвращается на прежний уровень.
Стома может быть постоянной или временной. Постоянная стома не может быть ликвидирована в процессе дальнейшего лечения пациента, поскольку отсутствует или необратимо поврежден запирательный аппарат кишечника либо нет возможности оперативно восстановить непрерывность хода кишечника.
Стомы могут быть одноствольными (то есть через отверстие на передней брюшной стенке выводится один ствол кишки) и двуствольными. Причем последние делятся на петлевые (то есть два ствола находятся в непосредственной близости друг от друга и выведены в одно отверстие) и раздельные двуствольные стомы, когда на передней брюшной стенке имеются два отверстия на некотором расстоянии друг от друга. В этом случае при использовании средств ухода за стомой калоприемники не должны накладываться друг на друга (даже если расстояние между стомами очень небольшое). При таких стомах один ствол является действующим, через него происходит опорожнение кишечника. На действующий ствол наклеивается калоприемник. Другой ствол может быть необходим для удаления слизи или лечебных процедур. Его можно прикрыть мини-капом (закрытым мешком минимальной емкости) или марлевой салфеткой.
В зависимости от отдела кишечника, выведенного на переднюю брюшную стенку, различают следующие виды кишечных стом: колостома (при выведении толстой кишки) и илеостома (при выведении тонкой кишки).
Колостома
По месту формирования различают несколько видов колостом: цекостома, асцендостома, трансверзостома, десцендостома, сигмостома. При колостоме опорожнение кишечника происходит обычно 2–3 раза в сутки, стул оформленный (при сигмостоме) или полуоформленный (при других видах стом).
Илеостома
При илеостоме опорожнение кишечника происходит очень часто, почти постоянно, стул жидкий и едкий. Частой проблемой при илеостоме является понос, который может привести к обезвоживанию и потере электролитов, минеральных веществ и витаминов. Поэтому очень важно потреблять много жидкости.
Уростома
Уростома формируется при необходимости удаления мочевого пузыря. Отведение мочи выполняется через выделенный участок кишечника, к верхнему концу которого подшиваются мочеточники, а нижний конец выводится на переднюю брюшную стенку. Выделение мочи постоянное и неконтролируемое. При уростоме происходит постоянный отток мочи через стому.
Как изменяется стома
Размер и форма стомы могут меняться. После операции стома обычно отечна, немного кровоточит и имеет ярко-красный цвет. Со временем послеоперационная рана заживает, отек спадает, размер стомы уменьшается, а ее цвет становится красно-розовым.
Через 4–6 недель стома полностью сформируется. Не следует пугаться, если вы заметите, что стома то немного увеличилась, то уменьшилась. Это происходит в результате сокращения или расширения стенки выведенной кишки.
Однако следует регулярно следить за размером стомы. В течение первых 6–8 недель после операции размер стомы необходимо определять еженедельно, а затем ежемесячно в течение первого года. В дальнейшем рекомендуется определять размер стомы каждые полгода.
Измерение стомы необходимо для правильного подбора кало/уроприемников.
Осложнения стомы и их профилактика
Иногда стомированным больным приходится сталкиваться с различными видами осложнений, связанных с наличием и функционированием стомы кишечника или мочеточника на брюшной стенке. Эти осложнения становятся причиной серьезного беспокойства больных, поэтому остановимся на них подробнее.
Раздражение кожи в зоне сформированной стомы (околостомный дерматит)
Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого или мочи (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник). Его проявления: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие, сочащиеся язвочки на коже возле стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли.
Возможна аллергическая реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой, если она очень выражена, следует на некоторое время отказаться от применения приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач.
Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне наложения стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация проктолога, стоматерапевта и дерматолога.
Кровотечение из стомы
В большинстве случаев оно вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно. Но если оно затяжное и обильное, необходимо обратиться к врачу.
Сужение (стеноз)
Стома должна быть проходима, свободно пропускать указательный палец. Сужение обычно вызвано воспалением в зоне стомы в раннем послеоперационном периоде. Если сужение достигает степени, мешающей опорожнению кишки, необходимо сделать операцию с целью расширения отверстия. При сужении стомы не следует принимать слабительные без консультации хирурга!
Втянутость стомы (ретракция)
Это втяжение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных двухкомпонентных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение.
Выпадение стомы (пролапс)
Небольшое (3-4 см) выпадение слизистой встречается довольно часто, но, как правило, не сопровождается нарушением состояния пациента и функции стомы. Полное выпадение всех слоев кишечной стенки нарушает функцию опорожнения, затрудняет уход за стомой, может привести к ущемлению кишки. Выпадение увеличивается в положении стоя, при кашле, при физической нагрузке. В лежачем положении оно иногда вправляется; выпавшую кишку в большинстве случаев можно вправить обратно рукой. В случае повторного или постоянного выпадения необходимо обратиться к врачу, а при ущемлении — немедленно!
Гипергрануляции в области стомы
Иногда на границе между кожей и слизистой оболочкой образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно они небольшие, диаметром несколько миллиметров. Возможно появление на слизистой оболочке белесоватых, кровоточащих пузырьков. Во всех подобных случаях необходимо обратиться к врачу. Проблемы, осложнения и их профилактика у пациентов со стомами мочевых путей (уростомами) аналогичны тем, с которыми сталкиваются больные с кишечными стомами.
Грыжа в зоне формирования стомы
Грыжа в зоне формирования стомы (парастомальная грыжа) – выпячивание внутренних органов вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя брюшной стенки в месте выведения стомы. Это частое осложнение при колостоме; при илеостоме оно встречается реже. Риск появления грыжи увеличивается при ожирении, а также придлительном кашле. Пациенты даже снебольшими размерами грыжи могут испытывать боли, запоры, затрудненияпри пользовании калоприемниками.
Парастомальная грыжа
может ущемиться, в таких случаях лечение только хирургическое. В качестве профилактики этого осложнения в первое время после операции (2-3 месяца) пациенты носят специально подобранный эластичный бандаж. Бандаж используют при парастомальной грыже и выпадении кишки в случае невозможности проведения хирургического лечения из-за сопутствующих заболеваний.
Правила использования бандажа:
1. Бандаж надевается в положении лежа.
2. Бандаж надевается поверх калоприемника.
3. Вырезание отверстий в бандаже в проекции стомы абсолютно недопустимо.
Источник
