Перетяжка семенного канатика при операции паховой грыжи

Скользящая грыжа

Скользящая грыжа имеет стенку прилегающего органа, такого как толстая кишка или мочевой пузырь, частью грыжевого «мешка». Париетальная брюшина, выбухающая через грыжевое отверстие, может тянуть орган, частично лежащий экстраперитонеально. Понимание этой концепции не совсем лёгкое, как и идентификация во время операции скользящего органа, поскольку он часто покрыт жиром, и чёткий переход между стенкой органа и «чистым» грыжевым мешком всегда не выражен. Риска вскрытия органа или прошивания его стенки (в случае кишки это ведёт к инфицированию) можно избежать, если относиться с особой осторожностью к выделению слишком толстого или жирного грыжевого мешка. Наибольшую опасность представляет риск нераспознанного повреждения. Помните: лучше не выделять часть грыжевого мешка и заправить его в брюшную полость, если есть подозрение на существование скользящей грыжи. Этот совет является возможностью напомнить вам, что иссечение грыжевого мешка и/или его «высокая перевязка» не являются обязательной частью всякой герниорафии: закрытие грыжи столь же прочно, если мешок (уже пустой) просто заправляется туда, где ему место, с последующим ушиванием/пластикой грыжевого дефекта.

Повреждение крупных сосудов: бедренная вена и нижние эпигастральные сосуды

Хотя мы рассматриваем герниорафию как «малую операцию», сосудистые повреждения – которые к счастью встречаются очень редко – могут сделать её большой катастрофой. Близкое расположение к зоне операции больших сосудов требует знания топографической анатомии, осторожного обращения с тканями и внимания к области наложения швов и, если возникает кровотечение, хирургической зрелости сделать то, что нужно: прекратить операцию, прижать рану для остановки кровотечения и – если вы не знаете, как справиться с ситуацией – позвать на помощь. Вот некоторые советы:

ï Нижние эпигастральные сосуды составляют медиальную границу внутреннего пахового кольца, и поэтому постоянно попадают в операционное поле при паховой герниорафии. Если повреждение и кровотечение из этих сосудов не так трудно исправить (прошивание или перевязка их безопасны), то

сокращение разорванной артерии при временном спазме её может привести к отсроченному кровотечению, приводящему обычно к формированию большой гематомы. Ключ к предупреждению этого лежит в аккуратном тупом выделении шейки мешка косой паховой грыжи до того момента, когда сосуды будут видны.

• Бедренная вена ограничивает бедренный канал, и потому риск её повреждения чаще имеет место при ушивании бедренной грыжи. Повреждение вены при выделении может привести к существенной потере крови, а ушить его не так легко. Иногда разрыв маленький и только увеличивается при попытке его ушивания — в то время как всё, что нужно сделать, это прижать место разрыва и выждать, пока естественный коагуляционный процесс выполнит свою магическую работу. Повреждение бедренной вены прошиванием во время герниорафии может привести к сужению или даже тромбозу. Если последний диагностирован после хирургии, должны быть назначены антикоагулянты и рассмотрен вопрос об установке фильтра в нижнюю полую вену, особенно при планировании хирургического восстановления. Пренебрежение этим может привести к потоку мелких эмболов и даже к смертельной эмболии легочной артерии. Поздним осложнением может быть пост-флебитический синдром нижней конечности на стороне операции. Учтите, что также и во время операции по поводу паховой грыжи – особенно у худощавых пациентов – бедренные сосуды, лежащие тотчас под паховой связкой, могут быть повреждены при излишне «глубоком шве», накладываемом при подшивании сетки (или апоневроза) к нижнему краю паховой связки. Профилактическим «трюком» является нанесение на кожу стерильным маркером контура пальпируемой бедренной артерии и медиально расположенной от неё бедренной вены. Это послужит напоминанием быть осторожным при наложении швов тотчас над сосудами. Наконец, все, кто ставил затычку из сетки во внутреннее кольцо, знают, как близко может быть бедренная артерия – она так легко пальпируется указательным пальцем, введённым в кольцо. Думайте об этом, когда вы вставляете затычку: используйте мягкую или не пользуйтесь ею совсем у очень худощавых больных!

• Особое внимание должно быть уделено подвздошно-бедренным сосудам во время лапароскопической коррекции паховых грыж. Близость этих сосудов к элементам семенного канатика даже больше «изнутри», и попытка «вправить» бедренную вену вместо грыжевого мешка может случиться при недостатке знания анатомии. Результат возможной катастрофы очевиден.
Повреждение тестикулярных сосудов
Парадокс паховой герниорафии у мужчин заключается в попытке закрыть грыжевой дефект, оставив при этом отверстие (для элементов семенного канатика). Эта скрытая борьба может иногда привести к повреждению тестикулярных сосудов по двум типам: слишком тугое закрытие внутреннего пахового кольца (редко) и сверхусердное очищение семенного канатика – с непреднамеренным повреждением артерии или вен (основная причина ишемии яичка). Сосудистое повреждение также более вероятно при операциях по поводу больших и рецидивных грыж – особенно после предшествующей герниорафии с сеткой — когда приходиться выделять семенной канатик, замурованный в рубцовых сращениях.
Нарушение венозного оттока обычно ведёт к сильным болям и очень болезненному отёку яичка и к венозной ишемии, которая часто обратима и улучшается через несколько недель. Однако, это может

привести к повышению давления, нарушающему артериальный кровоток, что ведёт к необратимой ишемии яичка и его некрозу. Кровоток в яичке может быть виден при УЗИ с Доплером, и консервативных мер (аналгетики, суспензорий на мошонку) должно быть достаточно при существующем кровотоке. Если текстикулярной перфузии нет, развивается атрофия яичка. Прибегать ли к ранней орхиэктомии (которая может облегчить страдания пациента) или ждать, когда болезненные симптомы пройдут сами – решение не из лёгких.

Помните всегда о важности предупредить пациента об опасности ишемии яичка с подчёркиванием повышенного риска при операции по поводу рецидивной грыжи. Кроме того, не лишена смысла рекомендация профилактической орхиэктомии у небольшой отобранной группы больных; например, у девяностолетних стариков с большой ущемленной грыжей, которая уже была трижды оперирована с применением сетки… Орхидэктомия очень сильно упростит операцию и пластику, и позволит избежать длительной морбидности от тестикулярной ишемии. В конце концов, в определённой стадии нашей жизни мы можем функционировать относительно хорошо с одним единственным яичком.

«Поверхностное» кровотечение

Объем разделения тканей при герниорафии варьирует в широких пределах, зависящих в основном от размера грыжи, необходимости выделения грыжевого мешка из окружающих тканей, и диссекции, требуемой для выделения тканей с целью завершения пластического этапа операции. При открытой пластике инцизионной грыжи типично выделение широких лоскутов и мобилизация мускулатуры брюшной стенки, что приводит к образованию широкой раневой поверхности с высоким риском развития гематом и сером. Дренажи обычно используются в этой ситуации, но и они не всегда предотвращают формирование подкожных скоплений жидкости.

После операций по поводу паховых грыж риск развития гематом невысок и дренажи очень редко показаны (помните: дренажи повышают риск инфекции!). Отёк семенного канатика и мошонки, напряженный, болезненный и синюшный (синдром баклажана), является основной причиной стресса (и боли) пациента, но к счастью ничего, кроме слов успокоения и небольших локальных мер, не требуется (да и сделать-то ничего нельзя). Организованная гематома может потребовать недели или месяцы для рассасывания, а аспирация разжиженной гематомы сможет ускорить заживление (но при этом несколько повышается риск инфицирования – поэтому проводите процедуру в строго стерильных условиях). Предупреждение: будьте настойчивы в обеспечении тщательного гемостаза во время операции при грыже, особенно у пациентов с высоким риском, получающих дезагреганты и антикоагулянты. Даже небольшое капиллярное выделение крови на поверхности семенного канатика может осложнить вашу прекрасно сделанную герниорафию!

Пересечение семявыносящего протока

Уффф! Только одна мысль о пересечении семявыносящего протока во время паховой герниорафии бросает меня в пот. К счастью или нет, репродуктивная способность мужчин никогда не заканчивается, и последнее дело, которое мы как хирурги хотели бы сделать, это преждевременно её прервать, даже у 70- летнего пациента… сексуальная активность которого, возможно, выше нашей! Разумеется, особенно важно

избежать повреждения семявыносящего протока у пациента в расцвете своей репродуктивной активности – не смотря на то, что даже одной стороны достаточно для адекватной функции.

Риск повреждения семявыносящего протока выше при операции по поводу большой паховомошоночной грыжи, когда требуется большое рассечение тканей для отделения семенного канатика от грыжевого мешка. Ещё более трудно избежать повреждения при операции по поводу рецидивирующей грыжи, когда семявыводящий проток впаян в рубцовые ткани или интимно спаян с сеткой (жуть!). Важно знать тип предыдущей грыжевой пластики, и как расположен семенной канатик — помещён ли он был обратно в паховый канал или оставлен под кожей. Это поможет обнаружить канатик в соответствующем месте и аккуратно выделить его. Всегда читайте протокол предыдущей операции! Очевидна необходимость во время каждой герниорафии прощупать семявыносящий проток, увидеть и сберечь его.

Протокол операции может лгать! Недавно мне пришлось оперировать рецидивную грыжу: в протоколе было записано «операция Лихтенштейна», а во время операции я нашёл огромный кусок сетки Marlex, покрывающей семенной канатик! Будьте настороже: операционные протоколы не всегда «документальны»! Моше

Повреждение кишки

Повреждение кишки при хирургии грыж может быть результатом первичной патологии (ущемление- странгуляция) или манипуляции по время операции.

Некротизированное содержимое

При ущемлённой грыже во время операции может быть выявлен явный некроз кишки с перфорацией или без (что более часто). Даже если судьба странгулированной кишки очевидна, должны быть предприняты усилия снизить вероятность вытекающих осложнений. Бережное манипулирование для предотвращения разрыва стенки кишки и загрязнения раны её содержимым уменьшит уже высокий шанс инфекции раны (или сетки). Когда жизнеспособность кишки сомнительна, рассечение сдавливающего грыжевого кольца и согревание кишки являются обычными мерами в попытке оживить её, но это требует большого терпения. Следует дать кишке 10-15 минут покоя для восстановления кровотока (без ежеминутного её осмотра), это может в конечном итоге предотвратить резекцию кишки. Однако, в сомнительных случаях – резецируйте! – во избежание риска перфорации кишки и развития перитонита через несколько дней. Помните: рискуете не вы, рискует ваш пациент.