Пластика грыж по боброву

Показания: косые грыжи пахового канала.

Инструментальное обеспечение:

-муляж пахового канала;

-скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк № 4-6, кетгут № 1-2, шелк № 1-2.

Техника:

I. Оперативный доступ:

— разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки.

II. Оперативный прием:

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

2.1. Пластика грыжевых ворот: по Боброву:

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке. При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке;

— отдельными узловыми шелковыми швами ушить разрез в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из трех образований: апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.

Недостатки способа:

— сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу;

— не используется для укрепления передней стенки пахового канала возможность создания удвоения (дупликатуры) апоневроза наружной косой мышцы живота.

Рис. 17. Пластика грыжевых ворот по Боброву:

1 – подшивание поперечной мышцы живота к паховой связке;

2 – подшивание внутренней косой мышцы живота к паховой связке;

3 — сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы живота.

2.2. Пластика грыжевых ворот по Жирару:

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке (рис. 18.2);

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 18.3);

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (рис. 18.4);

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота,

нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.

Недостатки способа:

Рис. 18. Пластика грыжевых ворот по Жирару:

1 – подшивание поперечной мышцы живота к паховой связке; 2 – подшивание внутренней косой мышцы живота к паховой связке; 3 — подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; 4 — подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).

— существует вероятность расслоения паховой связки при подшивании к ней трех анатомических образований тремя рядами швов.

2.3. Пластика грыжевых ворот по Спасокукоцкому:

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить, захватывая в один стежок, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота, подшить нижний край внутренней косой мышцы живота и нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке (рис. 19.1). При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку апоневроза (рис. 19.2) наружной косой мышцы живота (создать дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота);

Рис. 19. Пластика грыжевых ворот по Спасокукоцкому:

1 – подшивание поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;

2 — подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет, как и при способе Жирара, состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота, но эти анатомические образования подшиваются к паховой связке одним рядом швов.

Недостаток способа — сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу.

2.4. Пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому:

— отдельными узловыми шелковыми швами Кимбаровского подшить, захватывая в один стежок, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота,

нижний край внутренней косой мышцы живота и нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке (рис.20). При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;

— отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку апоневроза наружной косой мышцы живота (создать дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота);

Рис. 20. Пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому:

1 – подшивание поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке швом Кимбаровского;

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет, как и при способе Спасокукоцкого, состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота. Эти анатомические образования подшиваются к паховой связке одним рядом швов Кимбаровского, который позволяет подшивать мышцы к паховой связке опосредованно через апоневроз наружной косой мышцы живота. При этом образуется более прочное соединение за счет срастания однородных тканей.

III. Ушивание операционной раны.

Источник

При
косых паховых грыжах укрепляют переднюю
стенку пахового канала.

Суть
способа Мартынова:

1.
Подшиваем медиальный (верхний) лоскут
апоневроза наружной мышцы живота к
паховой связке впереди семенного
канатика.

2.
Подшиваем латеральный (нижний) лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота
поверх медиального, формируя дупликатуру.

Суть
способа Жирара:

1 Пластика грыж по боброву .
Подшиваем внутреннюю косую и поперечную
мышцы живота на всем протяжении пахового
канала к паховой связке поверх семенного
канатика отдельными узловыми шелковыми
швами.

2.
Подшиваем медиальный (верхний) лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота
вторым рядом швов

3.
Подшиваем латеральный (нижний) лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота
к медиальному, формируя дупликатуру.

“+”
способа: в результате пластики создается
достаточно прочный мышечно-апоневротический
слой, “-”: возможное разволокнение
паховой связки и прорезывание швов с
развитием рецидива; непрочность первого
ряда швов; отсутствие прочного рубца
вследствии сшивания разнородных тканей

С Пластика грыж по боброву уть
способа Спасокукоцкого (модицифакация
способа Жирара):

1.
Подшиваем свободные края внутренней
косой и поперечной мышц вместе с
медиальным (верхним) лоскутом апоневроза
наружной косой мышцы живота к паховой
связке одним рядом швов.

2.
Подшиваем латеральный (нижний) лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота
к медиальному, формируя дупликатуру.

“+”:
меньшая травматизация паховой связки,
“-”: возможность интерпозиции мышечной
ткани и ущемление ее между лоскутами
апоневроза и паховой связкой с ухудшением
процессов заживления.

С Пластика грыж по боброву уть
шва Кимбаровского:

1.
Прокалываем иглой медиальный (верхний)
лоскут апоневроза наружной косой мышцы
живота, отступя от края разреза на 1,5
см, и захватываем в шов нижние края
внутренней косой и поперечной мышц
живота.

2.
Выкол иглы производим по направлению
изнутри кнаружи у самого края того же
медиального (верхнего) лоскута апоневроза
наружной косой мышцы живота.

3.
Прошиваем после выкола этой же лигатурой
задний край паховой связки.

4.
Затягиваем лигатуру, при этом медиальный
лоскут апоневроза наружной косой мышцы
живота подворачивается и к паховой
связке подтягиваются края мышц, окутанные
апоневрозом.

5.
Подшиваем латеральный (нижний) лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота
к медиальному (нижнему) лоскуту, формируя
дупликатуру.

“+”:
соединяются однородные ткани; семенной
канатик остается интактным

Осложнения:
см. выше

55. Операции пупочной грыжи и грыжи белой линии живота (Лексера, Сапежко, Мейо-Дьяконова). Осложнения.

Пластика грыж по боброву

Пупочные грыжи.

Основные
доступы при пупочных грыжах:

1
– разрез по срединной линии живота на
уровне пупка

2
– овальный разрез

3
– полулунный разрез, окаямляющий пупок
снизу

Слои
пупка:
1. тонкая кожа, сращенная с рубцовой
тканью 2. пупочная фасция (участок
поперечной фасции) 3. брюшина.

Классификация
пупочных грыж:

1.
пупочные эмбриональные грыжи и грыжи
пупочного канатика (омфацеле)

2.
пупочные грыжи у детей

3.
пупочные крыжи у взрослых:

а)
прямые пупочные грыжи взрослых – при
истончении пупочной фасции внутренности
выпячивают брюшину соответственно
пупочному кольцу

б)
косые пупочные грыжи взрослых – при
утолщении пупочной фасции внутренности
вначале выпячивают брюшину выше или
ниже пупочного кольца с образованием
пупочного канала (образован спереди
белой линией живота, сзади участком
поперечной фасции), а затем выходят в
подкожную клетчатку живота через
пупочное кольцо

Техника
операции при пупочной грыжи по
Мейо-Дьяконову:

1.
Одним или двумя окаямляющими пупок
разрезами рассекают кожу и подкожную
клетчатку до апоневроза

2.
Грыжевой мешок вскрывают, вправляют
содержимое в брюшную полость, грыжевой
мешок иссекают, ушивают его края.

3.
Грыжевые ворота рассекают в поперечном
направлении до внутреннего края прямых
мышц живота.

4.
Апоневроз ушивают в поперечном направлении
с помощью П-образных швов так, чтобы
верхний лоскут ложился на нижний. Вторым
рядом узловых швов верхний лоскут
пришивают к нижнему в виде дубликатуру.

5.
Ушивают подкожную жировую клетчатку и
кожу

Недостатки
способа:
белая линия не суживается, а расширяется;
деформируются прямые мышцы живота; не
устраняется диастаз прямых мышц

Пластика грыж по боброву

Суть
способа Сапежко
— наиболее физиологичный метод, т.к. при
его применении уменьшается ширина белой
линии, выпрямляется ход волокон прямых
мышц живота, восстанавливается брюшной
пресс; позволяет устранять диастаз
прямых мышц и сопутствующие эпигастральные
грыжи.

1.
Вертикальный разрез в проекции белой
линии живота, обходя пупок слева
(профилактика повреждения круглой
связки печени)

2.
После удаления грыжевого мешка и ушивания
брюшины формируют дубликатуру апоневроза
в продольном направлении за счет
наложения двух рядов швов (1-ый П-образный,
2-ой отдельные узловые). Для этого
подшивают край правого лоскута апоневроза
к задней стенке влагалища левой прямой
мышцы живота, левый лоскут апоневроза
подшивают к передней стенке влагалища
прямой мышцы живота.

Суть
способа Лексера:

1.
После обработки грыжевого мешка
накладываем шелковый кисетный шов на
апоневроз вокруг пупочного кольца (под
контролем указательного пальца,
введенного в пупочное кольцо) и затягиваем
его.
2. Накладываем еще 3-4 узловых
шелковых шва на переднюю стенку влагалища
прямых мышц живота поверх кисетного
шва.

У
тучных больных иссекают жировой фартук
иссекают по Мейо, а пластику грыжевых
ворот производят по Сапежко.

Одним
из осложнений при пупочных грыжах
являются краевые некрозы кожи и рецидив
грыжи вследствие пересечения кожных
ветвей межреберных артерий из-за
разрезов, окаямляющих пупок сбоку или
сверху.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)

а) Показания для чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):

— Абсолютные показания: при паховых грыжах с большим дефектом задней стенки, повторных грыжах.

— Противопоказания: предыдущая операция в забрюшинном пространстве. Общее неоперабельное состояние.

— Альтернативные операции: предбрюшинная пластика сеткой по Вонтцу и Стоппе.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек при повторных операциях.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Атрофия яичка (менее 1% случаев)

— Раневая инфекция (2% случаев)

— Хроническая боль в паховой области (менее 2% случаев)

— Рецидив (0,8-4% случаев)

— Летальность (менее 0,1% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки. Иссечение старого рубца.

ж) Этапы чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):

— Принцип пластики

— Рассечение поперечной фасции

— Отгораживание семенного канатика сетчатым протезом

— Фиксация сетки к связке Купера

— Фиксация сетки к брюшной стенке

— Предбрюшинное размещение сетки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— При значительном рубцевании пересеките эпигастральные сосуды.

— Предупреждение: избегайте передавпивания семенного канатика слишком туго натянутой сеткой.

— Фиксируйте сетку к связке Купера только под визуальным контролем.

— Предупреждение: опасайтесь кровотечения (corona mortis).

— Если возможно, не захватывайте фасцию наружной косой мышцы во время чрезмышечной фиксации брюшной стенки.

и) Меры при специфических осложнениях:

— При кровотечении используйте прижатие, накладывайте гемостатические швы только под контролем зрения.

— Если эпигастральные сосуды повреждены, резецируйте их.

к) Послеоперационный уход после чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):

— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.

— Возобновление питания: немедленно.

— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.

— Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: нет необходимости.

— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):

1. Принцип пластики

2. Рассечение поперечной фасции

3. Отгораживание семенного канатика сетчатым протезом

4. Фиксация сетки к связке Купера

5. Фиксация сетки к брюшной стенке

6. Предбрюшинное размещение сетки

Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой - TIPP

1. Принцип пластики. Принцип предбрюшинной пластики сеткой — укрепление задней стенки пахового канала предбрюшинным сетчатым протезом. Эта сетка должна быть надежно фиксирована к связке Купера и передней брюшной стенке.

2. Рассечение поперечной фасции. После выделения задней стенки пахового канала поперечная фасция рассекается вдоль по всей длине. При рецидивных и очень больших грыжах для гарантии безопасного размещения предбрюшинной сетки должны быть резецированы эпигастральные сосуды. Края фасции захватываются острыми зажимами и тупо отводятся от ретрофасциального предбрюшинного пространства маленьким марлевым тупфером.

Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой - TIPP

3. Отгораживание семенного канатика сетчатым протезом. Сетка выкраивается в форме прямоугольника размером 12 х 15 см и затем разрезается с короткой стороны на треть длины. Разрез сшивается над семенным канатиком тремя отдельными швами (полипропилен размер 0). Отверстие не должно быть слишком узким для свободного прохождения семенного канатика.

4. Фиксация сетки к связке Купера. Фиксация сетки начинается с ее прикрепления к связке Купера. Оказалось очень эффективным вначале проводить каждый шов через связку Купера в форме U-образного стежка, и лишь затем прошивать сетку. В отличие от техники, показанной здесь, авторы предпочитают U-образные стежки, которые идут кнутри, с узлами на обратной стороне сетки.

Для надежной фиксации сетки требуется приблизительно три стежка.

Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой - TIPP

5. Фиксация сетки к брюшной стенке. За полным прикреплением сетки к связке Купера следует фиксация к брюшной стенке. Стежки можно проводить через апоневроз наружной косой мышцы. Для фиксации сетки необходимо наложить три чрезмышечных стежка.

Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой - TIPP

6. Предбрюшинное размещение сетки. Правильно размещенная сетка прикреплена и к связке Купера, и к передней брюшной стенке. Она должна лежать без натяжения, и пришивается только под контролем зрения, особенно в ее боковой части. Необходимо убедиться в том, что нервы, проходящие в этой области, не повреждены.

— Также рекомендуем «Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе»

Оглавление темы «Операция при грыже»:

Техника местной анестезии при паховой грыже
Техника грыжесечения при паховой грыже
Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

Источник

Оглавление темы «Топография ободочной кишки. Операция при грыже живота.»:

1. Правый изгиб ободочной кишки. Топография правого изгиба ободочной кишки. Синтопия правого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение правого изгиба ободочной кишки.

2. Поперечная ободочная кишка. Топография поперечной ободочной кишки. Кровоснабжение поперечной ободочной кишки.

3. Левый изгиб ободочной кишки. Топография левого изгиба ободочной кишки. Кровоснабжение левого изгиба ободочной кишки.

4. Нисходящая ободочная кишка. Топография нисходящей ободочной кишки. Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки.

5. Сигмовидная ободочная кишка. Топография сигмовидной ободочной кишки. Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки.

6. Венозный отток от толстой кишки. Лимфоотток от толстой кишки. Иннервация толстой кишки.

7. Операция при грыже живота. Принципы операций при грыжах. Этапы операции при грыже.

8. Техника операций при косых паховых грыжах. Принципы операций при косых паховых грыжах. Этапы операции при косых паховых грыжах.

9. Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

10. Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при прямых паховых грыжах.

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах. Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах.

Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г.

Ее суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся глубокое паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка.

За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.

Пластика пахового канала при косых паховых грыжах

После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно ее необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю стенку канала. Семенной канатик отодвигают латерально.

Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку.

Таким же образом накладывают и последующие швы (как правило, 6—8) до тех пор, пока не достигают медиального края глубокого пахового кольца.

Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному глубокому краю (подвздошно-лобковый тяж). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки.

Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах

При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно осторожным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал n. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика, не должно вызывать их сдавления.

Чтобы создать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.

Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части создаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.

После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.

Принципы операций пластики пахового канала при косых паховых грыжах

Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ Постемпского (P.E.Postempsky). По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке.

Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.

Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Было предложено множество способов ее укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется.