Пластика грыжевых ворот при бедренной грыже

Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу

а) Показания для пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу:

— Плановые: при установлении диагноза (высокий риск ущемления из-за узкого грыжевого кольца).

— Альтернативные операции: лапароскопическая герниопластика [трансабдоминальная предбрюшинная пластика (ТАРР) или полностью забрюшинная пластика (ТЕР)].

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Рецидив (2-10% случаев)

— Повреждение нервов/сосудов (1% случаев)

— Раневая инфекция (2% случаев)

— Возможна одновременная пластика паховой грыжи

г) Обезболивание. Местное, спинальное, эпидуральное или общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ. Поперечный или наклонный разрез тотчас выше паховой связки, или (редко) продольный разрез.

л) Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу:

1. Доступ

2. Диссекция грыжевого мешка

4. Закрытие грыжевого дефекта

5. Пластика по Фабрициусу

6. Пластика по Куммеру

7. Пластика по Бассини.

1. Доступ. Пластика бедренной грыжи может быть выполнена через бедренный, паховый или пахово-бедренный доступ. Бедренный доступ может оказаться самым простым, но имеет значительный недостаток — не позволяет осмотреть паховый канал для исключения наличия паховой грыжи, а также проследить грыжевое содержимое до брюшной полости и в случае необходимости получить к нему доступ (например, резецировать кишку).

Поэтому бедренный доступ предпочтителен при маленькой, неущемленной грыже и при бедренной грыже у женщин, поскольку паховая грыжа у них встречается редко. Если есть сомнение, следует предпочесть паховый или пахово-бедренный доступ. Недавно бедренный доступ вновь стал популярным вследствие возможности применения аллопластических материалов, в том числе сетки.

Доступ осуществляется через продольный разрез около сосудов над самой выступающей частью грыжевого выбухания или через низкий поперечный паховый разрез. По косметическим соображениям авторы предпочитают последний.

2. Диссекция грыжевого мешка. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется и захватывается грыжевой мешок. Путем острой и тупой диссекции мешок отделяется от окружающих тканей. Грыжевой мешок тупо отделяется от бедренной вены.

3. Осмотр грыжевого содержимого и обработка грыжевого мешка. После вскрытия мешка осматривается его содержимое. Чтобы можно было оценить жизнеспособность ущемленных петель кишечника, они должны оставаться фиксированными к грыжевому мешку. Если же петли кишечника уходят в брюшную полость до обследования, требуется ее вскрытие. После вправления грыжевого содержимого основание грыжевого мешка перевязывается с прошиванием, мешок отсекается и его культя погружается в ткани.

4. Закрытие грыжевого дефекта. При закрытии дефекта бедренной грыжи необходимо избегать сужения бедренной вены. Lacuna vasorum должна свободно пропускать, по крайней мере, кончик пальца. Операция заканчивается дренированием, подкожными швами и ушиванием кожи.

5. Пластика по Фабрициусу. Бедренная вена смещается крючком латерально, и через верхнюю лонную связку (связка Купера) в латеральном направлении от лонного бугорка с помощью режущей полукруглой иглы проводятся отдельные швы. Затем швы проводятся в латеральном направлении через паховую связку; при этом каждый стежок захватывает поперечную фасцию. Далее швы затягиваются и завязываются от медиального края к латеральному (нерассасывающиеся швы 2-0).

6. Пластика по Куммеру. При модификации Куммера каудальные стежки накладываются так, чтобы они включали гребешковую фасцию и широко захватывали мышцы брюшной стенки. Этот прием может быть выполнен только у женщин, так как у мужчин в линию шва был бы включен семенной канатик.

7. Пластика по Бассини. При модификации Бассини захватывается не связка Купера, которую иногда трудно идентифицировать, а гребешковая мышца и гребешковая фасция как дорзальная опора для швов. Преимущество этой техники заключается в простоте ее выполнения, недостаток состоит в меньшей стабильности пластики.

— Также рекомендуем «Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу»

Оглавление темы «Операция при грыже»:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

Способы пластики бедренных грыж можно разделить на две группы:

1. способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра;

2. способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала.

Способ Бассини

Оперативный доступ – со стороны бедра.

Производят пластику внутреннего кольца бедренного канала путем подшивания паховой связки к гребенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо. Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию.

Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия образования паховых грыж.

Способ Руджи

Оперативный доступ – через паховый канал, вскрывая его переднюю и заднюю стенки.

Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают. Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Недостатки: те же, что и при способе Бассини.

Способ Парлавеччио

Операция проводится аналогично способу Руджи. Отличается тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дуб- ликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Преимущества: ликвидируется возможность возникновения паховых грыж.

На сегодняшний день применяется только оперативное лечение паховых и бедренных грыж с индивидуальным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта. Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота

Способ Лексера

Применяется чаще у детей при небольших пупочных грыжах:

1. полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу;

2. выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление содержимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость);

3. прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение мешка;

4. закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают капроновый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают);

5. наложение поверх кисетного шва 3–4 узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

Способ Сапежко

Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота:

1. разрез кожи по срединной линии живота;

2. отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления грыжевых ворот;

3. выделение грыжевого мешка;

4. рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по белой линии живота;

5. обработка и удаление грыжевого мешка;

6. подшивание правого края апоневроза к левому с внутренней стороны;

7. отсепаровка кожи с пупком;

8. обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в поперечном направлении;

9. обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным лоскутом;

10. подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П- образными швами;

11. подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капроновыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в поперечном направлени

    81.  Хирургическая анатомия печени (скелетотопия, синтопия, голотопия) и желчевыводящих путей. Секторальное и сегментарное строение печени, связочный аппарат печени, ворота печени. Оперативные доступы к печени и желчевыводящим путям.

Голотопия: располагается большей частью в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Скелетотопия:

1. верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

2. нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Строение

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч-ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольнаяборозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей, границей между которыми по диафрагмальной поверхности является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток.

Связочный аппарат

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная, печеночно- двенадцатиперстная и печеночно-почечная связки.

Кровоснабжение

Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца.

Околопупочные венынаходятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3–4 печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

Бедренная грыжа — это выпячивание, которое образуется при выходе внутренних органов за пределы брюшной полости через бедренный канал. Выход органов через бедренное кольцо происходит реже, чем через пупочное или паховое, однако данная патология более опасна ущемлением грыжевого мешка.

Пластика бедренной грыжи — единственный способ лечения патологии, т.к. во время операции выполняется вправление ее содержимого и закрытие грыжевых ворот.

Причины

Предпосылками к выпячиванию органов брюшины через бедренный канал являются:

• многократные беременности;
• быстрая потеря массы;
• ожирение;
• травмы и рубцы брюшной стенки;
• вывихи тазобедренного сустава (в т.ч. врожденные);
• нарушение иннервации и наследственная слабость мышц живота.

К факторам, которые непосредственно приводят к грыже, относятся:

• подъем тяжестей;
• сильный кашель (при бронхите, коклюше), крик;
• роды;
• нарушение функциональности мочевого пузыря;
• запор.

Часто бедренная грыжа диагностируется у детей и женщин старше 45 лет.

Симптомы

Главный симптом бедренной грыжи — наличие округлой выпуклости под паховой складкой. Патология может протекать бессимптомно либо проявляться только небольшим дискомфортом, который усиливается при физической активности.

От паховой грыжи ее отличает свободное наружное отверстие пахового канала при пальпации и более низкое расположение дефекта.

Признаки осложнения патологии:

• нарушение мочеиспускания;
• онемение ноги со стороны выпуклости;
• отек и уплотнение грыжи;
• сильная боль;
• повышение температуры;
• задержка стула;
• тошнота и рвота.

Показания к операции

Герниопластика (оперативное вправление) — единственный метод лечения бедренной грыжи, поэтому назначается в обязательном порядке в зависимости от наличия осложнений патологии и противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Грыжесечение проводится планово или экстренно. Показаниями для экстренной операции являются:

• воспаление содержимого грыжевого мешка;
• сильные боли в области дефекта;
• наличие невправимой грыжи;
• компрессия крупных сосудов нижней конечности грыжевым выпячиванием;
• развитие симптомов интоксикации, нарушения стула и боль, свидетельствующие о застое каловых масс;
• нарушения мочеиспускания в связи с патологией;
• ущемление содержимого грыжи.

В остальных случаях подбирается оптимальный способ и время проведения операции. Плановое вмешательство откладывается при следующих показаниях:

• ранний детский возраст;
• ожирение;
• декомпенсированные хронические заболевания, повышающие риск осложнений при наркозе и операции (сахарный диабет, патологии сердечно-сосудистой системы и др.);
• беременность;
• злокачественные новообразования;
• острые инфекционные заболевания;
• истощение.

Экстренное вмешательство проводится вне зависимости от наличия противопоказаний, однако в этом случае риск послеоперационных осложнений резко возрастает.

Способы удаления

Операции герниопластики классифицируются по способу доступа к дефекту, степени травматичности вмешательства и виду материала, который применяется для закрытия грыжевых ворот.

Вне зависимости от выбранного метода лечения, оперативное вмешательство при бедренной грыже всегда включает:

• вскрытие мешка дефекта;
• осмотр и вправление грыжевого содержимого в брюшную полость;
• удаление мешка;
• пластику бедренного канала;
• наложение швов на рассечение тканей и кожи.

В хирургической практике применяются 2 вида доступа к грыжевому мешку: со стороны паховой области и бедра.

Бедренный

Наиболее распространенные методы операций с бедренным доступом к грыже — вмешательство по Бассини, Локвуду и Абражанову.

При операции по первому методу производится косой разрез, проходящий ниже паховой складки. Лакунарная связка рассекается при возникновении сложностей с вправлением содержимого грыжи. Выступающая петля кишечника и неповрежденный сальник вправляются в полость живота. При повреждении сальника выполняется удаление его части. Мешок удаляется по линии шейки. Грыжевые ворота закрываются путем пластики или сшивания паховой и лонной связок.

Методика Локвуда отличается от методики Бассини отсутствием дополнительных швов между гребешковой фасцией и краем овальной ямки.

Операция по Абражанову выполняется при высоком риске рецидива. Методика является более сложной и включает перевязку шейки нитью, концы которой с помощью иглы выводятся сквозь бедренный канал и мышцы брюшной стенки.

Затем полученную структуру подшивают к гребешковой связке, а нити перевязываются.

Паховый

При паховом доступе к грыжевому мешку операция аналогична пластике паховой грыжи. Вмешательство проводится по методам Руджи и Парлавеччио.

После вскрытия дефекта и устранения ущемления при его наличии проводятся необходимые манипуляции на ущемленной части кишки, выделяется грыжевый мешок. Затем хирург разрезает апоневроз (соединительнотканную пластинку) наружной косой мышцы живота, отодвигает внутреннюю косую и поперечную мышцы, выделяет у отверстия бедренного канала основание грыжи и проводит мешок под пахом. После этого грыжевый мешок отсекается у шейки. Между паховой и гребешковой связками накладывается до 4 швов, а рассеченные структуры (паховая и бедренная) восстанавливаются.

Преимущество пахового доступа, по сравнению с бедренным, заключается в том, что достигается более высокая перевязка шейки мешка и надежное укрепление тканей. Однако при этом метод имеет весомый недостаток — более длительную реабилитацию с риском потери тонуса пахового канала. Операции с паховым доступом не рекомендованы ослабленным и пожилым больным.

Щадящие операции

Лапароскопические методы считаются более предпочтительными при плановых операциях, чем классические хирургические. Все манипуляции осуществляются через небольшие проколы, в которые вводятся приборы и инструменты.

Доступ к грыже может быть получен через паховый или бедренный канал.

Преимущество лапароскопии, по сравнению с классическим методом, заключается в менее длительной реабилитации и низком риске рецидива патологии.

Виды пластики грыжевых ворот

Пластика ворот дефекта выполняется собственными тканями пациента или с применением специальной сетки (эндопротеза).

Собственными тканями

Операция с использованием собственных тканей называется натяжной. При этом виде пластики грыжевые ворота ушиваются специальным шовным материалом. Натяжение тканей связок нередко приводит к рецидиву патологии.

С помощью эндопротеза

Пластика эндопротезом является предпочтительной при бедренной грыже, т.к. это образование часто рецидивирует. Данная методика подразумевает укрепление поврежденного канала синтетической биологически нейтральной сеткой. По форме эндопротез напоминает кнопку, острие которой направлено в просвет грыжевых ворот, а широкое основание крепится к наружным краям.

Установка сетки применяется при паховом доступе к дефекту.

Подготовка к операции

Подготовка к плановому вмешательству подразумевает лечение хронических патологий, которые осложняют реабилитацию после наркоза и операции. Пациентам, страдающим от ожирения, необходимо предварительно уменьшить массу тела с помощью специальной диеты и упражнений: это поможет снизить повышенное брюшное давление.

Во время обследования врач назначает комплекс анализов. Непосредственно перед операцией необходимо очистить кишечник.

Реабилитация

Длительность реабилитации зависит от метода доступа к грыже и способа хирургического вмешательства (открытого или лапароскопического). В первые несколько дней после операции необходимо принимать анальгетики (Кетанов).

После малотравматичных методов вмешательства пациенту разрешается вставать с постели уже в первые сутки после операции. Контрольный осмотр и снятие швов происходит через 9-10 дней.

Спустя 2 недели разрешаются умеренные физические нагрузки, но полное возвращение к привычному образу жизни и активности возможно не ранее, чем через месяц.

Отзывы

Марианна, 37 лет, Москва

Год назад диагностировали вправимую бедренную грыжу после того, как обратилась к врачу из-за странных болей чуть ниже живота. Операция была назначена планово, выбран лапароскопический метод. Перед этим сдала необходимые анализы.

Сама операция длилась около часа, в стационаре после нее провела всего 1 день. Через неделю уже сняли швы, но участок, где находилась грыжа, болел еще 2 недели. После этого постепенно пошла на поправку. Рецидива пока не было, поэтому считаю операцию эффективной. Небольшие минусы — высокая цена на лапароскопию и болезненное заживление.

Елена, 42 года, Минск

Удаление грыжи бедра в моем случае было назначено планово. Врач рекомендовал классическую операцию, а не лапароскопию, но зато не потребовалось общего наркоза. Несмотря на боязнь неэффективности обезболивания, во время действий врача ничего не почувствовала.

Реабилитация была болезненной, домой меня выписали только на 4 день. Всю первую неделю я постоянно принимала обезболивающие таблетки. Швы сняли через 10 дней, остался длинный, около 8 см, рубец.