Пластика грыжи по белоконеву

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении грыж живота срединной локализации (пупочных, послеоперационных, грыж белой линии живота).

Известен способ герниопластики с замещением дефекта брюшной стенки путем продольного рассечения передних листков влагалищ прямых мышц живота с последующим послойным сшиванием сначала медиальных, затем латеральных лоскутов апоневроза (Maydle, 1886; приведено по И.Ф. Бородин, Е.В. Скобей, В.П. Акулик. Хирургия послеоперационных грыж живота. — Минск: Беларусь, 1986, с. 50) (фиг. 1).

Также существуют три принципиальных схемы применения трансплантатов при герниопластике (К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. Грыжи брюшной стенки. — Москва: Медицина, 1990, с. 209-219).

1. Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием трансплантата поверх аутопластики (фиг. 2). Здесь трансплантат находится между апоневрозом и подкожной жировой клетчаткой, что ведет к частому образованию сером, замедлению адаптации тканей и трансплантата.

2. Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием трансплантата между брюшиной и аутопластикой (фиг. 3). Здесь также происходит замедление адаптации тканей и трансплантата, поскольку он прилежит к апоневрозу. Кроме того, непосредственная близость к брюшной полости и затруднение дренирования через аутопластику повышают вероятность и тяжесть послеоперационных осложнений.

3. Закрытие грыжевого дефекта трансплантатом в виде заплаты. Трансплантат располагают между лоскутами грыжевого мешка и фиксируют к краям грыжевых ворот (фиг. 4). Пластику нельзя назвать радикальной вследствие низкой прочности, ее применяют в тех случаях, когда невозможно или опасно сведение краев грыжевых ворот. Она также, как и перечисленные выше варианты, производится с натяжением тканей передней брюшной стенки, тем самым повышая внутрибрюшное давление. Без повышения внутрибрюшного давления возможна только паллиативная герниопластика, где используют трансплантат в виде заплаты, соответствующей по своим размерам грыжевым воротам, с последующим сшиванием над ним грыжевого мешка (фиг. 5).

Способ Maydle (1886) взят за прототип, поскольку имеются общие признаки с заявляемым объектом: пластику грыжевых ворот производят сшиванием краев медиальных лоскутов передних стенок влагалищ прямых мышц живота.

Существенными недостатками прототипа являются:
1. Невозможность закрытия грыжевого дефекта без натяжения тканей передней брюшной стенки, которое приводит к уменьшению объема брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления.

2. Натяжение швов уменьшает надежность пластики.

3. Первый и второй ряды швов располагаются в одной плоскости, что приводит к образованию «слабого места» в пластике брюшной стенки.

Сущность заявляемого способа заключается в пластике грыжевого дефекта медиальными лоскутами передних стенок влагалищ прямых мышц живота, отличающейся тем, что дефект апоневроза передних стенок влагалищ прямых мышц живота замещают свободным трансплантатом.

Способ осуществляют следующим образом.

Окаймляющим разрезом в проекции грыжевого дефекта рассекают кожу, подкожную клетчатку до грыжевого мешка. Обработка и ушивание грыжевого мешка по общепринятым правилам. Производят продольное рассечение передних стенок влагалищ прямых мышц живота с обеих сторон, отступя от грыжевых ворот на 1/2 ширины грыжевых ворот. Без какого-либо натяжения сшивают края полученных медиальных лоскутов передних стенок влагалищ прямых мышц живота, тупо отсепаровывая их от мышцы; концы нитей срезают через один шов. Подшивают трансплантат узловыми швами к краям латеральных лоскутов передних стенок прямых мышц живота с одновременным подшиванием по срединной линии оставшимися нитями (фиг. 6). Используют различные апробированные для герниопластики трансплантаты, размеры равны площади между латеральными листками для сшивания без натяжения. При использовании кожного лоскута, полученного во время операции и обработанного по методу В. Н.Янова (1974), выкраивают меньшей площади, учитывая эластичность кожи. Послойное ушивание раны с наружным дренированием подкожной клетчатки.

Клинический пример.

Больная А. , 36 лет (и.б. 3724), домохозяйка, поступила в хирургическое отделение Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина в плановом порядке для оперативного лечения рецидивной послеоперационной вентральной грыжи. Из анамнеза выявлено, что больной трижды выполнялось кесарево сечение; в августе 1993 г. — операция по поводу послеоперационной вентральной грыжи с последующим рецидивом через 2 месяца. Среди сопутствующих заболеваний — ожирение 2 ст., хронический необструктивный бронхит в стадии ремиссии. 10.04.95 г. после стандартной предоперационной подготовки (очистительные клизмы накануне и в день операции) в течение 1 ч 40 мин под ЭТН выполнена операция: грыжесечение с пластикой грыжевых ворот комбинированным способом. Поперечным разрезом ниже пупка с иссечением кожного лоскута в виде трапеции 13х10 см рассечена кожа, подкожная клетчатка, из которой выделен грыжевой мешок 10х10х8 см. Содержимого в момент операции нет. Произведена обработка иссеченного кожного лоскута по В.Н. Янову с удалением эпидермиса и подкожной клетчатки, нанесены перфорации. Грыжевой мешок выделен до грыжевых ворот, диаметр которых 8 см, максимально иссечен, ушит в продольном направлении узловыми швами. Передние стенки влагалищ прямых мышц живота рассечены в продольном направлении на расстоянии 4 см от грыжевых ворот с обеих сторон; медиальные лоскуты сшиты между собой узловыми швами без какого-либо натяжения, концы нитей срезаны через один шов. После этого выполнена пластика дефекта передних стенок влагалищ прямых мышц живота путем вшивания подготовленной аутодермы между латеральными листками узловыми швами по срединной линии оставшимися нитями. Проверка на гемостаз. Послойное ушивание раны с дренированием подкожной клетчатки трубками с вакуумной аспирацией. Послеоперационный период протекал без осложнений. На второй день больная вставала в бандаже. Дренажи удалены на 7-е и 9-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Выписана из больницы с выздоровлением. Осмотрена через два месяца: рецидива грыжи нет.

Таким образом, достоинствами предложенной пластики по сравнению с прототипом и приведенными выше пластиками с использованием трансплантатов являются:
1. Радикальность операции, обусловленная достаточной прочностью пластики, отсутствием «слабых мест» и натяжения швов.

2. Отсутствие натяжения тканей передней брюшной стенки, а следовательно, уменьшение объема брюшной полости и повышение внутрибрюшного давления, позволяющее использовать пластику при радикальном лечении значительных по своим размерам грыж у больных пожилого и старческого возраста.

3. Улучшение адаптации тканей и трансплантата при локализации последнего непосредственно на мышце.

4. Максимальная удаленность трансплантата от брюшной полости.

5. Возможность адекватного наружного дренирования зоны локализации трансплантата.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ герниопластики при срединных грыжах живота, включающий продольное рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота с последующим сшиванием сначала медиальных, затем латеральных лоскутов апоневроза, отличающийся тем, что без натяжения сшивают края полученных медиальных лоскутов, тупо отсепаровывая их от мышцы, концы нитей срезают через один шов, к краям латеральных лоскутов подшивают свободный трансплантат с одновременным подшиванием по срединной линии оставшимися нитями.

Изменение топографо-анатомических взаимоотношений тканей брюшной стенки, а также их рубцовое перерождение с атрофией и дегенерацией мышц, значительная вариабельность размеров и форм грыжевых ворот не позволяют представить полную картину операции, так как она в каждом конкретном случае отличается множеством деталей.

Однако основной план операции таков:

1) оперативный доступ к грыжевым воротам;

2) вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок;

3) частичное или полное иссечение грыжевого мешка;

4) мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот;

5) пластика передней брюшной стенки;

6) зашивание послеоперационной раны.

Оперативный доступ к грыжевым воротам. Наиболее рациональным следует считать применение широких окаймляющих разрезов с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки. Правильно выбранные форма и направление разреза позволяют быстро обнаружить дефект брюшной стенки по всей его окружности и, кроме того, не обезображивают общую конфигурацию живота и несут в себе принципы косметической хирургии. При локализации грыжи преимущественно в эпигастральной области предпочтительнее производить продольные и косопоперечные разрезы, при локализации в мезогастрии — поперечные разрезы, при локализации в гипогастрии — поперечные или Т-образные с полным удалением кожно-подкожного фартука, который бывает особенно выражен у женщин, страдающих ожирением.

Оперативный доступ заканчивают полным выделением грыжевого мешка и краев грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом слое.

Выполнение доступа у больных с послеоперационными грыжами часто сочетается с необходимостью произвести абдоминопластику.

Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок. Операции при послеоперационных грыжах следует производить только внутрибрюшинным способом, что позволяет осмотреть припаявшиеся к грыжевому мешку и краям грыжевого дефекта брюшной стенки петли кишечника и сальник, отделить их или частично резецировать, уменьшая тем самым опасность возникновения ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Внебрюшинные методы грыжесечения (без вскрытия грыжевого мешка и разделения спаек) связаны с большим риском возникновения острой механической непроходимости кишечника вследствие перегиба кишечных петель, припаявшихся к грыжевому мешку изнутри. Лишь при отсутствии клинических проявлений спаечной болезни возможна пластика «без натяжения» по «onlay-технологии».

Грыжевой мешок при послеоперационной грыже бывает однокамерным и многокамерным. После его выделения и вскрытия производится ревизия содержимого.

Иссечение грыжевого мешка. При обширных и гигантских послеоперационных грыжах грыжевой мешок нецелесообразно иссекать полностью, так как его части, в комбинации с дополнительными пластическими материалами, можно использовать для пластики грыжевого дефекта. При малых и средних грыжах, когда грыжевые ворота невелики и их края могут быть сведены в дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой мешок иссекают полностью по всей окружности.

Мобилизация и иссечение краев грыжевых ворот. Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах обычно имеют неправильную форму, могут быть разделены плотными рубцовыми тканями на отдельные ячейки. Во время операции следует рассечь все перегородки и экономным иссечением краев придать грыжевым воротам вид овала. Известно, что рубцовая ткань срастается очень плохо или совсем не срастается, так как она бедна кровеносными сосудами. Использование Рубцовых тканей для пластики почти неизбежно приводит к рецидиву грыжи, поэтому рубцовые ткани в зоне пластики следует по возможности иссекать. К тому же в толще рубцов часто гнездится инфекция.

Далее производят мобилизацию грыжевых ворот на протяжении 5—6 см во все стороны.

Важным моментом операции является профилактика дальнейшего припаивания органов к рубцу брюшной стенки. Важной мерой предупреждения развития спаечного процесса в брюшной полости во время операции является бережное отношение к брюшине, к краям послеоперационной раны и к серозной оболочке, покрывающей внутренности.

Зашивание послеоперационной раны производят после тщательного промывания антисептическим раствором. Это позволяет удалить свободно лежащие кусочки жировой клетчатки и сгустки крови. Узловыми швами сопоставляют клетчатку и кожу. Обязательным является дренирование раны резиновыми полосками на одни сутки или вакуум-дренаж.

Пластика брюшной стенки.

При оценке того или иного способа пластики нужно учитывать степень сложности, травматичности и надежности тех ее этапов, которые обеспечивают решение конкретной задачи — ликвидации дефектов брюшной стенки. Оперативное лечение сложных форм послеоперационных грыж — исключительно трудная задача, и добиться успешного лечения с помощью примитивных средств не удается. Однако, стремясь к главной цели — излечению больного, следует применять для этого современные, безопасные, проверенные клиническим опытом способы операций, вызывающие при этом наименьшую дезорганизацию брюшной стенки.

Методы пластики брюшной стенки:

I. Аутопластика (фасциально-апоневротическая; мышечно-апоневротическая).

II. Аллопластика — эксплантация («натяжная» и «ненатяжная» — с использованием аутодермальных трасплантатов, твердой мозговой оболочки, синтетических тканей (полиэстер, полипропилен, политетрафторэтилен и т. д.).

III. Комбинированная аутоаллопластика. В основе этого метода лежит использование собственных тканей больного (рубцовые ткани, лоскуты грыжевого мешка, большой сальник) в комбинации с эксплантатами, с их размещением по принципам «onlay», «inlay», «sublay», «onlay + inlay».

Аутопластические способы пластики

К аутопластическим способам относятся: 1) фасциально-апоневротическая пластика (способы Мартынова, Напалкова, Генриха, Монакова); 2) мышечно-апоневротическая пластика (способ Сапежко).

При фасциально-апоневротической пластике малых послеоперационных грыж, когда края грыжевых ворот отстают друг от друга не более чем на 4-5 см, целесообразно применение способов удвоения апоневроза. Брюшина и мышцы при этом сшиваются «край в край».

Способ Мартынова. Предложен в 1914 г. Идея — в максимальном сближении краев прямых мышц живота лоскутом апоневроза (рис.1).

Рис.1. Способ Мартынова. Лоскутом апоневроза укреплен первый ряд швов.

Способ Напалкова. Предложен в 1908 г. Края грыжевого дефекта послойно сшивают «край в край». У медиального края влагалища прямых мышц проводят два параллельных разреза передней стенки влагалища прямой мышцы. Длина разрезов зависит от длины грыжевого дефекта. Внутренние края апоневроз сшивают над грыжевым дефектом. Аналогичным образом сшивают и наружные края (рис.2).

Рис.2. Способ Напалкова. Сшивание брюшины и внутренних краев апоневроза над грыжевым дефектом

Способ Монакова. Предложен в 1959г. Применяется при боковых грыжах. Аналогично способу Генриха, укрепляются швы на грыжевом дефекте лоскутом апоневроза, выкроенным из передней стенки влагалища прямой мышцы живота (рис. 4).

Рис.4.Способ Монакова. Выкраивание апоневротического лоскута из передней стенки влагалища прямой мышцы для закрытия грыжевых ворот.

Широкое применение способов фасциально-апоневротической пластики при лечении сложных форм послеоперационных и рецидивирующих грыж брюшной стенки в условиях значительных изменений в тканях, при сшивании рубцовоизмененных краев грыжевых ворот, далеко стоящих друг от друга, приводят к частому возникновению рецидивов заболевания. Однако принцип простой дубликатуры тканей неизменно оказывает большую помощь при их комбинированном использовании с эксплантатами.

Способ Сапежко. (рис.5) .Предложен в 1890 г. Является классическим способом мышечно-апоневротической пластики при послеоперационных грыжах. Укрепление дефекта брюшной стенки не только апоневрозом, но и мышцами легло в основу большой группы пластических операций. Многие из них в настоящее время представляют лишь исторический интерес, но принцип сохраняется, являясь важным направлением в лечении послеоперационных грыж. Способ особенно хорош при малых и средних грыжах белой линии живота, но широко применяется и при грыжах других локализаций.

Рис.5. Способ Сапежко: А — выделение мышечно-апоневротических краев дефекта брюшной стенки; Б — один из краев дефекта подшивают к внутренней поверхности противоположного края.

Тактика хирурга при ущемленных послеоперационных грыжах такая же, как и при всех других видах грыж. После кратковременной предоперационной подготовки показана радикальная операция в экстренном порядке. При малых грыжах предпочтительна пластика местными тканями, при рецидивных послеоперационных вентральных, грыжах больших и гигантских размеров — эндопротезирование передней брюшной стенки.

Эндопротезирование при вентральных послеоперационных грыжах.

Показаниями к эндопротезированию передней брюшной стенки являются: 1) рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи; 2) грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза; 3) случаи грыж с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не дает полной уверенности в их состоятельности; 4) гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 250 см, когда попытка создать дубликатуру аутотканей над грыжевым выпячиванием приводит к большому натяжению и значительному уменьшению объема свободной брюшной полости.

Фиксация эндопротеза к апоневрозу представлена на рисунке 6.

Рис. 6. Фиксация эндопротеза к апоневрозу: 1 — фиксация протеза по окружности дефекта брюшной стенки, 2 — фиксация протеза к апоневрозу на границе с подкожной жировой клетчатки.

Примерами ненатяжной герниопластики могут быть следующие способы.

Способ Белоконева.

Вариант 1. После выполнения доступа проводят обработку грыжевого мешка, выделяют грыжевые ворота и ушивают брюшную полость остатками грыжевого мешка. Продольно рассекают влагалище прямых мышц живота вдоль грыжевых ворот. Медиальные листки влагалища сшивают между собой. К краям латеральных листков по периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый эксплантат (рис.7). По средней линии он дополнительно подшивается к сшитым ранее медиальным листкам рассеченного апоневроза.

Рис. 7. Операция Белоконева. К латеральным листкам влагалища прямых мышц живота по периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый эксплантат.

Вариант 2. При большом грыжевом дефекте (более 15 см) и значительном натяжении краев раны медиальные лоскуты влагалища сшивают только в ее верхнем и нижнем углах. Эксплантат подшивают вначале к латеральным лоскутам рассеченного апоневроза — по «большому» периметру, а затем к медиальным — по «малому» периметру грыжевых ворот.

Способ Тоскина-Жебровского. Предложен в 1979 г. Этот способ применяется в тех случаях, когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута шириной 6—8 см и длиной, равной диаметру грыжевых ворот. С помощью одного из лоскутов, посредством плотного подшивания его краев к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей его окружности в виде заплаты пришивают эксплантат. Поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого мешка (рис. 8).

Рис.8. Использование грыжевого мешка (способ Тоскина- Жебровского).

Способ Жебровского-Ильченко. Предложен в 2001 г. для пластики используются эксплантат и большой сальник, а при верхне-срединной локализации грыжевого дефекта — брюшину, покрывающую переднюю поверхность lig. gastrocolicum. Во время операции изнутри по периметру грыжевого дефекта, на расстоянии 4—5 см от его краев, непрерывным или одиночными швами большой сальник или lig. gastrocolicum вместе с расположенным поверх них эксплантатом подшиваются к париетальной брюшине и заднему листку апоневроза. Эксплантат может фиксироваться также П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою — после предварительного подшивания большого сальника к париетальной брюшине. Выше сформированного таким образом комбинированного слоя дефект ушивается «край в край», создается дубликатура.

Эндопротезирование при ущемленных грыжах возможно в случае серозного воспаления. Серозный перитонит и острая кишечная непроходимость не являются противопоказанием для эндопротезирования передней брюшной стенки. Противопоказанием является флегмона грыжевого мешка и передней брюшной стенки.