Пластика грыжи по шампионеру
Хирургия грыж живота ¦ Апоневротическая пластика послеоперационной грыжи
Сейчас существует два различных подхода к лечению послеоперационных грыж. Первый — это так называемая «ненатяжная пластика», заключающаяся в закрытии грыжевых ворот с применением специальных сетчатых имплантов, которые могут быть установлены поверх апоневроза (между ним и слоем подкожной жировой клетчатки) или под ним (между апоневрозом и париетальной брюшиной), либо могут быть зафиксированы внутри брюшной полости непосредственно на брюшине.
Второй вариант — натяжная пластика, осуществляемая с использованием собственных тканей. Для того чтобы закрыть имеющийся в брюшной стенке дефект, иногда можно ограничиться и простым ушиванием краёв апоневроза, а можно соединить их посредством удваивания (создания дупликатуры) или подшить к краям один-два лоскута, выкроенных перед этим из апоневроза. Наиболее распространёнными вариантами апоневротической пластики считаются методики А.В. Мартынова, Шампионера (Schampioner), Генриха (Henrich), Бреннера (Brenner), Н.И. Напалкова и Н.З. Монакова.
При способе Мартынова сухожильную пластинку белой линии живота рассекают по краю сухожильного влагалища правой прямой мышцы, затем аккуратно сшивают между собой внутренние края обоих влагалищ. Оставшийся в результате слева от белой линии свободный лоскут апоневроза подшивают отдельными узловыми швами, предварительно расположив его на передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота (дупликатурный принцип).
По методике Шампионера на дефект в брюшной стенке последовательно накладывают тря ряда узловых швов: сначала на края грыжевого мешка и апоневроза, потом несколько кнаружи от этого ряда, а в конце на переднюю стенку сухожильного влагалища прямых мышц живота.
Операция по Генриху предполагает укрепление белой линии при помощи лоскута апоневроза, выкроенного из передней стенки сухожильного влагалища прямой мышцы живота. Здесь в первую очередь зашивают непрерывным кетгутовым швом шейку грыжевого мешка и соединяют отдельными узловыми швами края апоневроза в области белой линии живота. Далее из передней стенки влагалища правой либо левой прямой мышцы живота выкраивают лоскут, по форме напоминающий полулуние, отделяют его от подлежащей мышцы, осторожно перегибают через белую линию живота и фиксируют узловыми швами к передней стенке сухожильного влагалища контрлатеральной прямой мышцы живота. Лоскут должен полностью прикрывать швы, наложенные на края апоневроза вдоль белой линии живота.
Используя способ Бреннера, грыжевые ворота укрепляют уже не одним, а двумя апоневротическими лоскутами, также выкроенными из передних стенок сухожильных влагалищ прямых мышц живота. Накладывают их один поверх другого и фиксируют отдельными узловыми швами. В результате апоневротические лоскуты либо прикрывают собой грыжевые ворота, когда отсутствует возможность сшить края дефекта по белой линии, либо покрывают уже зашитый дефект.
Н.И. Напалков при послеоперационных грыжах белой линии рекомендует вначале зашивать шейку грыжевого мешка и соединять здесь же края апоневроза, затем рассекать переднюю стенку сухожильного влагалища прямой мышцы живота как можно ближе к срединной линии с обеих сторон на всю длину грыжевых ворот, потом узловыми швами поочередно сшивать внутренние и внешние края рассечённых апоневротических влагалищ так, чтобы три ряда швов располагались один над другим.
Что касается способа Н.З. Монакова, он применим в ситуациях, когда послеоперационная грыжа возникла в боковом отделе передней брюшной стенки (например, после хирургических вмешательств на селезёнке или печени, после ранений). Края мышечного дефекта в данном случае стараются сблизить отдельными узловыми швами. После чего из передней стенки влагалища прямой мышцы живота выкраивают полукруглый лоскут таким образом, чтобы его основание располагалось у латерального края влагалища. Накладывают лоскут на грыжевые ворота и фиксируют узловыми швами к мышцам, которые окружают место дефекта.
В принципе, в каждой конкретной ситуации тактика хирургического лечения послеоперационной грыжи строго индивидуальна и зависит от вида выпячивания, его локализации, размеров и т.д. При необходимости возможна и комбинация нескольких способов.
(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Пластика послеоперационных грыж. Анатомия и физиология брюшиныДля хирургического лечения послеоперационных грыж по средней линии живота наиболее рациональными являются способы Сапежко, Мартынова и Напалкова. Способ Напалкова. Предложен автором при расхождении прямых мышц живота, но затем многие хирурги стали применять его с успехом для лечения послеоперационных грыж. После удаления грыжевого мешка брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Рассекают передний листок влагалищ обеих прямых мышц живота на 1.5 см от медиальных краев. Узловыми шелковыми швами сшивают медиальные края влагалищ. После этого накладывают второй ряд швов (также узловых) на латеральные края рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота. В результате апоневроз по средней линии удваивается. При больших послеоперационных грыжах, расположенных в других отделах брюшной стенки, а также в поясничной области, описанные выше операции не могут быть выполнены из-за больших размеров дефекта. В таких случаях во Всесоюзном научном центре хирургии применяется операция Петровского — создание дупликатуры из всех слоев брюшной стенки, кроме кожи. После иссечения рубцо-во измененной кожи вместе с грыжевым мешком края апоневроза (и брюшины) берут на зажимы. Производят тщательную препаровку апоневроза вокруг дефекта брюшной стенки, удаляя клетчатку на протяжении 4—6 см с каждой стороны. Подготовив таким образом края апоневроза, их прошивают П-образнымн шелковыми швами. При завязывании П-образных швов остается лоскут апоневроза противоположной стороны, который пришивают узловыми швами, образуя дуплнкатуру. Аллопластика послеоперационных грыж применяется очень редко, так как используемые в медицине полимеры, несмотря на их относительную биологическую инертность, все же являются инородными телами. В современной хирургии существует оправданная тенденция выполнять реконструктивные и пластические операции, используя собственные ткани организма. Однако в ряде случаев при очень больших грыжах закрыть грыжевые ворота каким-либо из описанных выше способов не представляется возможным и возникает необходимость в применении синтетических материалов. С целью аллопластики чаще других используют ткань или сетку, изготовленные из капрона или лавсана. Наш опыт показал, что синтетические материалы необходимо помешать в слоях между соединительнотканными образованиями. В тех случаях, когда синтетический материал был вшит в дефект брюшной стенки и покрыт снаружи лишь кожей с подкожной клетчаткой, нередко возникали инфекционные осложнения, которые заканчивались вынужденным удалением аллотрансплантата и рецидивом грыжи.
Анатомия и физиология брюшиныБрюшина имеет ряд анатомо-физиологических особенностей, которые играют важную роль в ее патологии: она имеет большую и сложную поверхность, обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, имеет богатую сеть нервных окончаний, в высокой степени способна к экссудации и резорбции и, наконец, обладает мошной пластичностью и сопротивляемостью к инфекции. Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, которые представляют собой единую непрерывающуюся оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный — выстилает стенки полости живота и таза, образуя у мужчин замкнутый мешок. У женщин он сообщается посредством маточных труб с полостью матки и наружными половыми органами. Нормальная брюшина обычно гладкая, блестящая. Поверхность ее равна примерно 22 000 см3. Брюшина имеет характер полупроницаемой оболочки и обильно кровоснабжается. Мощно развитая лимфатическая система располагается под серозной оболочкой. Благодаря обилию коммуникаций между лимфатическими путями брюшины и диафрагмальной плеврой возможен переход инфекции с брюшины на плевру. Париетальный листок брюшины богат окончаниями чувствительных нервов, реагирует болью на всякое раздражение (химическое, термическое, механическое); боль всегда локализована. Висцеральный листок брюшины почти нечувствителен, поэтому болевая чувствительность органов не носит локального характера. При гнойных воспалительных процессах в брюшной полости большое диагностическое значение имеет рефлекторное взаимодействие, существующее между раздражением чувствительных нервов париетальной брюшины н подсознательным защитным напряжением брюшных мышц. Из специальных методов исследования заслуживают упоминания прокол живота (выполняется строго по средней линии, между симфизом и пупком), пункция заднего свода у женщин, пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум и лапароскопия (перитонеоскопия). Если другие диагностические методы оказываются неэффективными и есть основание предполагать опасное для жизни больного повреждение или заболевание органов живота, прибегают к диагностической лапаротомии. Изолированные повреждения брюшины относительно редки. Обычно как открытые, так и закрытые повреждения брюшины сопровождаются одновременным повреждением тех или иных органов живота, обусловливающим в конечном счете симптоматику повреждения (признаки перитонита, кровотечения) и судьбу больного. Из закрытых повреждений брюшины встречаются разрывы брыжейки и. кровоизлияния в брюшную полость, между листками брыжейки и в забрюшииное пространство. Диагностика забрюшинных гематом трудна. Клинические симптомы весьма сходны с таковыми при внутрибрюшиых кровоизлияниях. Отмечаются боль, защитное напряжение мышц живота над поврежденным участком, ограниченное участие живота в дыхательных движениях, вздутие живота. Прогрессивное падение артериального давления, слабый частый пульс свидетельствуют о продолжающемся кровотечении. В настоящее время виутрибрюшиые кровоизлияния хорошо диагностируются методом лапароскопии. Лечение консервативное. Назначают покой, место холод. Позднее для рассасывания гематомы применяют тепло. Наличие признаков нарастающей кровопотери или раздражения брюшины является показанием к лапаротомии. Лапаротомия и тщательная ревизия органов живота обязательны при всяком открытом повреждении брюшины, сколь бы незначительным оно ни казалось. — Также рекомендуем «Классификация воспалений брюшины. Острый гнойный перитонит» Оглавление темы «Болезни брюшины. Желудок»: |
Источник
С ежегодным увеличением количества хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости растет и число больных с послеоперационными и рецидивными грыжами [11]. Послеоперационные вентральные грыжи являются одним из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение [6]. После операций, выполняемых по плановым показаниям, частота развития грыж может доходить до 31,5%, а после экстренных – до 68,4% [3]. Недостатком известных способов операций при пупочных и грыжах белой линии живота (Лексер, Менге, Мейо, Сапежко, Напалков и др.) является несостоятельность швов апоневроза в связи с разволокнением его, диастазом прямых мышц, нарушением кровоснабжения, ведущих к рецидиву.
К настоящему времени в клинической практике сформировались два основных направления послеоперационных вентральных грыж: первое – с использованием собственных тканей организма; второе – с применением синтетических материалов [10,12]. После аутопластики частота рецидива грыж белой линии живота составляет от 12% до 60% [1].
Появление синтетических материалов сделало переворот в герниологии, позволив использовать ненатяжные методы герниопластики и снизить количество при послеоперационных вентральных грыжах до 5% [7]. Однако многолетнее использование синтетических материалов обозначило и новые осложнения. К ним относятся: 1) миграция синтетического импланта (СИ) в брюшную полость; 2) спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки и СИ; 3) образование свищей в результате пролежня стенки кишки СИ; 4) образование сером в области расположения СИ; 5) инфицирование СИ.
Послеоперационные вентральные грыжи и спаечная болезнь брюшины представляет одну из актуальных проблем хирургии брюшной полости. Важным моментом операции вентральных грыж является профилактика дальнейшего припаивания органов к рубцу брюшной стенки. Спаечный процесс обнаруживается у 50,4%-95,5% больных по поводу послеоперационной грыжи [6,9].
Известен способ операции при пупочных грыжах по Сапежко, при котором кожу отсепаровывают от апоневроза вправо и влево, после вправления содержимого грыжи иссекают грыжевой мешок. Брюшинно-апоневротические края брюшной стенки накладывают друг на друга как полы двубортного сюртука [2]. Недостатком этого метода является опасность несостоятельности швов апоневроза наружной косой мышцы живота в связи с разволокнением его, нарушением кровоснабжения, диастазом прямых мышц. При этом возможны рецидивы грыж.
Известен так же способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, который заключается в том, что перед пластическим ушиванием раны брюшной стенки участок передней поверхности большого сальника подшивают в виде заплаты к париетальной брюшине в окружности раны [5]. Избегая натяжения, наиболее подвижный участок большого сальника без мобилизации укладывают так, чтобы ограничить послеоперационную рану от органов брюшной полости [8]. Затем узловыми швами подшивают его к париетальной брюшине в окружности раны. Таким образом, к органам брюшной полости прилежит неповрежденная задняя поверхность большого сальника. Это позволяет обеспечить профилактику спаечно-кишечной непроходимости, однако не спасает от рецидивов при аутопластических методах оперирования послеоперационных грыж, которые колеблются от 11,8% до 31,6% [5].
При использовании описанного способа хирургического лечения грыж не происходит улучшения кровоснабжения пластических тканей, т.к. остается пространство между большим сальником и поверхлежащими тканями. Кроме того, большой сальник используется не на сосудистой ножке, что также не способствует улучшению кровоснабжения и профилактики рецидивов грыж. Наконец, нет непосредственного контакта между большим сальником и шовной полосой при пластике грыжи, что может привести к несостоятельности швов.
Целью работы явилась разработка и клиническое испытание способа пластики брюшных грыж направленного на повышение эффективности хирургического лечения вентральных грыж за счет улучшения кровоснабжения тканей сосудами большого сальника и профилактика спаечной болезни за счет подшивания части лоскута большого сальника к ране брюшины.
Материалы и методы.
Ранее З.М. Сигалом (1986) обнаружено явление взаимодействия и трансформации артериальных потоков [4]. На основании этого открытия выкраивают лоскут с двумя сальниковыми артериями, анастомозирующими друг с другом. Столкновение артериальных потоков ведет к увеличению давления, тем самым обеспечивая переключение кровотока на элементы следующего калибра, и в конечном итоге это приводит к улучшению кровотока в лоскуте большого сальника.
Способ пластики брюшных грыж реализуется следующим образом. После срединного разреза и вправления содержимого грыжи иссекают грыжевой мешок. После рассечения большого сальника в левой его части выкраивают лоскут на сосудистой ножке с двумя сальниковыми артериями, отходящими от левой желудочно-сальниковой артерии (Рис 1.). При этом ветви артерии должны анастомозировать друг с другом у свободного края большого сальника. Проходимость анастомозов устанавливают с помощью пальцевой пробы Сигала: анастомозы сальниковых артерий поджимают указательным пальцем изнутри сальника до прекращения кровотока, затем после отпускания (снижения давления на анастомоз) наблюдают кровоток. Если пульсация сохраняется, анастомоз проходим, и лоскут большого сальника пригоден для использования.
Начиная с дистального конца в направлении к проксимальному выкраивают лоскут, длина выкроенного лоскута равна длине операционной раны. Брюшину ушивают до ткани сальника. Большую правую часть рассеченного сальника подшивают к ране брюшины снизу (Рис 2.); меньшую – левую часть с анастомозирующими артериями выводят над ушитой брюшиной и укладывают на протяжении всей длины раны, формирую два этажа трансплантатов большого сальника (Рис 3.). Пластику апоневроза проводят традиционными способами (Патент на изобретение РФ №2489973 от 20 августа 2013).
С помощью вышеупомянутых манипуляций с большим сальником предполагается улучшить кровоснабжение тканей для пластики вентральных грыж и способствовать тем самым профилактике рецидивов грыж, а так же профилактике кишечной спаечной болезни за счет предотвращения контакта серозной оболочки стенки кишок и зоны альтерации, индуцирующей воспаление, и как следствие, образование фибриновых спаек.
Вышеупомянутый способ пластики был осуществлен на двадцати кроликах, 10 животным была выполнена пластика пупочного кольца по методу Сапежко (рис. 5.), 10 была выполнена пластика белой линии живота по методу Напалкова (рис. 4.). Локальную гемодинамику большого сальника и моторику органов брюшной полости и брюшной стенки изучали с помощью операционной пульсомоторографии (ПМГ) по З.М. Сигалу (1981), а так же с помощью интраоперационной пульсоксиметрии сосудов большого сальника.
Операционная пульсомоторография основана на регистрации изменений пульсовых и непульсовых уровней оптической плотности исследуемых органов, которые связаны с пульсовым кровотоком и моторной активностью полого органа. Изменение уровня оптической плотности регистрировали с помощью устройства, состоящего из блока датчиков – светодиод и фотодиод, размещенных в капсуле размером 2,0-2,5 см, соединенную с сапомисцем экранированным проводом. При пульсомоторографии органов брюшной полости определяли амплитуду пульсовых осцилляций (АПО) в мм, в качестве удовлетворительного кровоснабжения тканей служат наиболее высокие показатели АПО.
Интраоперационная пульсоксиметрия – неинвазивный метод измерения содержания оксигемоглобина (HbO2) в артериальной крови, на основании разницы длин волн поглощаемых и отражаемых оксигемоглобином и гемоглобином (Hb). Измерения проводили контактным способом пульсоксиметром VX «Armed»
Результаты и их обсуждение.
На основании экспериментальных данных получено: оксигенация левого края большого сальника 97%, нижнего края 93%, правого края 87%.
Подведенный участок большого сальника с сатурацией не менее 97% под шовные полосы первого, второго и третьего ряда заметно усиливает кровоснабжение тканей апоневрозов прямых мышц живота (табл. 1). Средняя величина амплитуд пульсовых осцилляций (АПО) до вскрытия брюшной полости составила 2,5±1,0 мм; при наложении 2-ого ряда швов 3,5±2,0 мм, 3-го ряда швов 19,0±13,0 мм. (Рис 6,7,8,9.) Статистическая обработка показателей АПО статистически достоверна, р<0,05.
Таблица 1.
Гемодинамические показатели до- и после подведения под швы участка большого сальника с сатурацией не менее 97%.
до вскрытия апоневроза | шовная полоса 1 ряда швов | шовная полоса 2 ряда швов | шовная полоса 3 ряда швов | |||||
max-min | cредняя величина | max-min | средняя величина | max-min | средняя величина | max-min | средняя величина | |
АПО | 4,0-1,0 мм | 2,5±1,0 мм | 3,0-1,0 мм | 2,0±1,0 мм | 5,0-2,0 мм | 3,5±2,0 мм | 25,0-13,0 мм | 19,0±13,0 мм |
Таблица 2.
Гемодинамические показатели до и после формирования задней и передней стенки живота подведением сальника на ножке под заднюю и переднюю шовную полосы.
апоневроз белой линии живота | после формирования задней стенки живота | после формирования передней шовной полосы | ||||
max-min | средняя величина | max-min | средняя величина | max-min | средняя величина | |
АПО | 5,0-2,0 мм | 3,5±2,0 мм | 10,0-2,0 мм | 6,0±2,0 мм | 10,0-3,0 мм | 6,5±3,0 мм |
Подведенный участок большого сальника с сатурацией не менее 97% усиливает кровоснабжение задней и передней шовных полос. АПО до разреза апоневроза белой линии живота в среднем составила 3,5±2,0 мм; после проведения участка сальника АПО задней шовной полос повысилась в среднем до 6,0±2,0 мм, а передней — 6,5±3,0 мм (табл. 2.). Статистическая обработка показателей АПО статистически достоверна, р<0,05.
Как показали наши исследования, при пластике пупочной грыжи по Сапежко АПО внутренней (средние показатели 6,0- 2,0 мм) и наружной шовной полосы (средние показатели 6,5-2,0 мм) увеличиваются по сравнению со средним показателем АПО шовной полосы апоневроза (3,5-2,0 мм).
При пластике пупочной грыжи по Напалкову измерение АПО первого ряда шовной полосы увеличиваются с АПО апоневроза с 2.5-1,0 мм до 2,0-1,0 мм первого ряда, до 3,5-2,0 мм второго ряда и до 19,0-13,0 мм третьего ряда. Дополнительное кровоснабжение грыжевых ворот сосудами большого сальника с высокой сатурацией крови позволит укрепить послеоперационный рубец.
Подшивание левого края большого сальника к париетальной брюшине вокруг окружности раны предотвращает рецидив грыжи и развитие спаечной болезни за счет дополнительного кровоснабжения сосудами большого сальника. Метод позволяет оперировать пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, при диастазе прямых мышц живота и послеоперационные вентральные грыжи малых и средних размеров.
Использование нашего способа позволяет улучшить кровоснабжение тканей для пластики вентральных грыж ( пупочные, грыжи белой линии живота, послеоперационные вентральные грыжи) и предупреждает развитие спаечной болезни.
Экспериментальные данные позволили перейти к операциям на больных.
Клинический пример. Больной А., 10 лет, диагноз – пупочная грыжа.
Операция – грыжесечение. Пластика по Сапежко с оментизацией тканей для пластики грыж.
Под масочным наркозом произведен полукружный разрез длиной 5 см под пупком, послойно выделили грыжевой мешок, вскрыли его, содержимое не обнаружили. Вокруг грыжевых ворот отсепаровали апоневроз. Грыжевой мешок отсекли, размеры его 2,0*1,5 см. Гемостаз. После рассечение рассечения сальника ближе к левому краю выкроили лоскут на сосудистой ножке в левой части большого сальника с двумя сальниковыми артериями. Большую – правую часть рассеченного сальника подшили к ране; меньшую – левую часть вывели над ушитой брюшиной и уложили на ушитую брюшину.
Рана послойно ушита, наложена асептическая повязка. За время нахождения в стационаре рана без признаков воспаления, зажила первичным натяжением. Больного наблюдали в течение двух лет. Рецидива грыжи и несостоятельности швов не было. Жалоб не предъявляет.
По данному способу оперировано 28 больных с пупочными грыжами, грыжами белой линии живота, диастазом мышц брюшной стенки и послеоперационными грыжами. Обследовано через 3 года. Рецидива нет.
(Патент на изобретение №2489973 от 20.08.2013.)
Заключение.
Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж обязательно должно сопровождаться тщательным устранением спаечного процесса брюшной полости и адекватной интраоперационной профилактикой хронической спаечной непроходимости кишечника.
Особенно неблагополучна ситуация при хирургическом лечении ущемленных гигантских и многократно рецидивирующих послеоперационных вентральных грыж, частота рецидивирования при которой достигает 30-50%. Применение синтетического материала (наиболее часто – полипропиленовые сетки) в герниологии позволило снизить количество рецидивов до 1,2-6%. Однако следует признать, что аутопластика имеет свои недостатки, включая риск развития инфекции, образование сером, кишечной непроходимости и формирование свищей, а также неэффективности ушивания в результате сморщивания сетки.
Несомненно, что важнейшими причинами большого количества рецидивов грыж и спаечной болезни брюшины являются выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки, резкое повышение внутрибрюшного давления (ВБД), явление местного перитонита, что в свою очередь создает благоприятные условия для повтора спаечного процесса. Успех любой пластической операции на передней брюшной стенке, когда необходимо одновременно решать вопросы, тактически связанные со спаечной болезнью брюшины, во многом зависит от правильного выбора способа грыжесечения , его технического использования, методов интраоперационной профилактики спайкообразования.
Все вышеперечисленные проблемы решаются применением разработанного способа пластики грыж.
Способ пластики грыж отвечает поставленным требованиям. Он повышает эффективность хирургического лечения вентральных грыж за счет достоверного усиления кровоснабжения тканей, а следовательно и укрепление послеоперационного рубца, сосудами большого сальника и профилактирования спаечной болезни за счет подшивания неповрежденной части лоскута большого сальника к ране брюшины, предотвращая контакт стенок кишечника и поврежденной реактивной брюшины. Способ успешно прошел предварительную апробацию в клинике.
Рис 1. Большой сальник рассеченный на две неравные части. / Fig 1. A caul divided into two unequal parts.
Рис 2. Левая часть большого сальника выведена над ушитой брюшиной. / Fig 2. The left part of the caul is put over the sutured peritoneum.
Рис 3. Левая часть большого сальника уложена на брюшину. / Fig 3. The left part of the caul is fixed on the peritoneum.
Источник: vestnik-surgery.com
Источник