Пластика грыжи по шолдису

Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу

а) Показания для пластики грыжевых ворот по Шулдайсу (герниопластики паховой грыжи):

— Абсолютные: при диагностированной паховой грыже. Время операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.

— Противопоказания: нет, кроме случаев абсолютного неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента.

— Альтернативные операции: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Атрофия яичка (менее 1% случаев)

— Раневая инфекция (2% случаев)

— Хроническая паховая боль (менее 2% случаев)

— Рецидив (0,8-4% случаев)

— Летальность (менее 0,1% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине

е) Оперативный доступ. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.

ж) Этапы герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу:

— Принцип реконструкции

— Разрез поперечной фасции

— Предбрюшинная диссекция

— Иссечение слабой поперечной фасции

— Шов Шулдайса I

— Шов Шулдайса II

— Обработка надлобкового дефекта

— Шов Шулдайса III

— Шов Шулдайса IV

— Закрытие апоневроза наружной косой мышцы

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Успех операции определяется правильностью обработки поперечной фасции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.

— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях. Ишемический орхит: ультразвуковое исследование, допплерография яичек; местное охлаждение, приподнятое положение, противовоспалительные средства. Ревизия показана только в первые 4 часа и по поводу гематомы.

к) Послеоперационный уход после пластики паховой грыжи по Шулдайсу:

— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.

— Возобновление питания: немедленно.

— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.

— Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: нет необходимости.

— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу:

1. Принцип реконструкции

2. Разрез поперечной фасции

3. Предбрюшинная диссекция

4. Иссечение слабой поперечной фасции

5. Шов Шулдайса I

6. Шов Шулдайса II

7. Обработка надлобкового дефекта

8. Шов Шулдайса III

9. Шов Шулдайса IV

10. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы

1. Принцип реконструкции. Принцип паховой герниопластики по Шулдайсу — пликация слабой поперечной фасции двумя линиями непрерывного шва и раздельная фиксация поперечной и внутренней косой мышцы живота к паховой связке непрерывным швом. Семенной канатик смещается кпереди от мышц и кзади от апоневроза наружной косой мышцы.

2. Разрез поперечной фасции. Пластика начинается с рассечения ослабленной поперечной фасции от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка. Необходимо тщательно предохранять лежащие глубже эпигастральные сосуды.

3. Предбрюшинная диссекция. Фасциальные края отделяются в краниальном направлении от подлежащего предбрюшинного жира, пока не станут видны боковые края влагалища прямой мышцы живота и апоневротическая дуга поперечных мышц («белая линия»). Каудальный листок должен быть мобилизован с осторожностью из-за риска кровотечения.

4. Иссечение слабой поперечной фасции. Если поперечная фасция слаба или имеет грыжевой дефект, то вся ее непрочная часть иссекается до краев, способных удерживать швы. Апоневротическая дуга поперечных мышц краниально и подвздошно-лобковый тракт каудально всегда хорошо удерживают швы.

5. Шов Шулдайса I. Для восстановления задней стенки выполняется пликация поперечной фасции. С этой целью свободный край каудального листка рассеченной поперечной фасции глубоко подшивается к краниальному листку непрерывным швом, который начинается в медиальном углу фасции на лонном бугорке (не включайте в шов надкостницу). Нижняя поверхность влагалища прямой мышцы, которая просвечивается через поперечную фасцию («белая линия»), поддерживает шов медиально, тогда как латерально краниальный шов удерживает сухожильная часть поперечной дуги.

Расстояние между стежками непрерывного шва составляет 0,6 см, а каждый стежок захватывает 0,6-1,0 см ткани. В качестве шовного материала используется монофиламентный полипропилен, размер 0. Эта первая линия шва накладывается от медиального угла до внутреннего пахового кольца, фасциальный дефект которого восстанавливается.

6. Шов Шулдайса II. Для дополнительного укрепления внутреннего пахового кольца возле него в шов может быть включена краниальная часть кремастера. Важна достаточная ширина внутреннего кольца, которое должно пропускать расширитель Гегара 11,5. У внутреннего кольца линия непрерывного шва возвращается назад к лонному бугорку, с подшиванием краниального листка поперечной фасции к каудальному краю.

7. Обработка надлобкового дефекта. Надлобковый дефект должен быть надежно закрыт у лонного бугорка. С этой целью вторую линию шва полезно продлить за пределы первой на один или два стежка, закрывая надлобковый дефект и, таким образом, предотвращая медиальный рецидив. Наконец завязывается первый шов, который был оставлен длинным. Задняя стенка в этом месте обычно достаточно прочна; последующие мышечные швы вносят лишь небольшой вклад в стабильность конструкции. Определить стабильность шва хирург может, попросив бодрствующего пациента покашлять.

8. Шов Шулдайса III. Мышечный слой пришивается к паховой связке двумя следующими рядами непрерывного шва, начинающимися у внутреннего кольца. Первый шов фиксирует поперечную мышцу живота и задние части внутренней косой мышцы к паховой связке.

9. Шов Шулдайса IV. Затем шов поворачивается назад у лонного бугорка, и передние части внутренних косых мышц фиксируются к паховой связке непрерывным швом. Шов привязывается к паховой связке вместе с длинной первой нитью. Шовный материал -полипропилен 0.

10. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы. Пластика завершается закрытием апоневроза прямой мышцы живота непрерывным швом из 2-0 PDS. Следует избегать перемещения семенного канатика под кожу, так как это в значительной степени увеличивает частоту латеральных рецидивов. Операция завершается послойным ушиванием раны, после возможной установки активного дренажа.

— Также рекомендуем «Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини»

Оглавление темы «Операция при грыже»:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

Метод был разработан в 1950-х годах канадским хирургом Е.Е. Shouldice и его сотрудниками N. Obney и Е.А. Ryan. При этом виде пластики особая роль отводится поперечной фасции. Принцип пластики заключается в использовании многослойного шва поперечной фасции для формирования задней стенки пахового канала. При выполнении пластики пахового канала по Shouldice используется передний паховый доступ. Проводится тщательное выделение наружной семенной артерии и вены, генитальной ветви генитофеморального нерва, кремастера. Затем иссекается мышца, поднимающая яичко, пересекаются и лигируются наружные семенные артерия и вена. Пересечение наружных семенных сосудов не приводит к развитию ишемического орхита, поскольку наружные семенные сосуды кровоснабжают кремастер и оболочки яичка, но не само яичко. Далее выполняют обработку грыжевого мешка по любому из существующих методов. Семенной канатик вместе с генитальной ветвью генитофеморального нерва за держалку отводятся кверху и кнаружи. Рассекается поперечная фасция на 1 см выше паховой связки на всем протяжении задней стенки пахового канала от наружного края апоневротического влагалища прямой мышцы живота до внутреннего отверстия пахового канала.

Пластика пахового канала по Shouldice. После пересечения m. cremaster и наружных семенных сосудов задняя стенка пахового канал (поперечная фасция) рассекается на всем протяжении от внутреннего пахе вого кольца до влагалища прямой мышцы. Глубокое паховое кольцо, таких образом, полностью разрушается:

1 — пересеченная мышца, поднимающая яичко; 2 — пересеченные наружные семенные сосуды; 3 — рассеченная поперечная фасция; 4 — семенной канатик

Верхний и нижний листки рассеченной поперечной фасции отслаивают от подлежащей жировой клетчатки. Перед началом выполнения пластического этапа операции необходимо убедиться в отсутствии у пациента бедренной грыжи. Пластический этап операции выполняется сшиванием верхнего и нижнего лоскутов поперечной фасции с образованием ее дубликатуры. Шов начинают с медиальной стороны. Используются монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 на атравматической игле. Нижний листок рассеченной поперечной фасции непрерывным швом подшивается к задней поверхности верхнего листка поперечной фасции.

Пластика пахового канала по Shouldice (2). Мобилизуются листки рассеченной поперечной фасции, оба листка отделяются от Предбрюшинной клетчатки. Грыжевой мешок у шейки отделяется от поперечной фасции, пересекается. Культя его ушивается на уровне глубокого пахового кольца. Ди-стальная часть грыжевого мешка при его значительных размерах обычно рассекается вдоль и не удаляется, чтобы уменьшить травму семявыносящего протока и вероятность развития ишемического орхита:

1 — культя грыжевого мешка; 2 — мобилизованный верхний листок поперечной фасции; 3 — рассеченная вдоль дисталъная часть грыжевого мешка

Часто бывает необходимым взять в шов заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота у лонного бугорка. Шов накладывают латерально до тех пор, пока не будет сформировано внутреннее паховое кольцо.

Пластика пахового канала по Shouldice (3). Семенной канатик тщате-ь но выделяется и отводится книзу и латерально, с осторожностью обращаясь с внутренними надчревными сосудами, проходящими по медиальному краю внутренне: пахового кольца. При наложении первого ряда швов край нижнего листка поперечной фасции подшивается к задней поверхности ее отвернутого верхнего листка. Шов начинают от лонного бугорка и ведут до надчревных сосудов:

Перейти на страницу: 1 2 3