Пластика грыжи по шоулдайсу

Оглавление темы «Пластика пахового канала.»:

1. Пластика пахового канала по Постемпскому (Postempsky).

2. Пластика по модификации Воскресенского-Горелика способа Постемпского.

3. Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice).

Метод был разработан в 1950-х годах канадским хирургом Е.Е. Shouldice и его сотрудниками N. Obney и Е.А. Ryan. При этом виде пластики особая роль отводится поперечной фасции. Принцип пластики заключается в использовании многослойного шва поперечной фасции для формирования задней стенки пахового канала. При выполнении пластики пахового канала по Shouldice используется передний паховый доступ. Проводится тщательное выделение наружной семенной артерии и вены, генитальной ветви генито-феморального нерва, кремастера. Затем иссекается мышца, поднимающая яичко, пересекаются и лигируются наружные семенные артерия и вена. Пересечение наружных семенных сосудов не приводит к развитию ишемического орхита, поскольку наружные семенные сосуды кровоснабжают кре-мастер и оболочки яичка, но не само яичко. Далее выполняют обработку грыжевого мешка по любому из существующих методов. Семенной канатик вместе с генитальной ветвью генито-феморального нерва за держалку отводятся кверху и кнаружи. Рассекается поперечная фасция на 1 см выше паховой связки на всем протяжении задней стенки пахового канала от наружного края апоневротического влагалища прямой мышцы живота до внутреннего отверстия пахового канала.

Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice).
Пластика пахового канала по Shouldice. После пересечения m. cremaster и наружных семенных сосудов задняя стенка пахового канал (поперечная фасция) рассекается на всем протяжении от внутреннего пахе вого кольца до влагалища прямой мышцы. Глубокое паховое кольцо, таких образом, полностью разрушается:

1 — пересеченная мышца, поднимающая яичко;

2 — пересеченные наружные семенные сосуды;

3 — рассеченная поперечная фасция;

4 — семенной канатик

Верхний и нижний листки рассеченной поперечной фасции отслаивают от подлежащей жировой клетчатки. Операционная рана перед началом выполнения пластического этапа операции представлена на рис. 3.40. Перед началом выполнения пластического этапа операции необходимо убедиться в отсутствии у пациента бедренной грыжи. Пластический этап операции выполняется сшиванием верхнего и нижнего лоскутов поперечной фасции с образованием ее дубликатуры. Шов начинают с медиальной стороны. Используются монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 на атравматической игле. Нижний листок рассеченной поперечной фасции непрерывным швом подшивается к задней поверхности верхнего листка поперечной фасции.

Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice).
Пластика пахового канала по Shouldice (2). Мобилизуются листки рассеченной поперечной фасции, оба листка отделяются от Предбрюшинной клетчатки. Грыжевой мешок у шейки отделяется от поперечной фасции, пересекается. Культя его ушивается на уровне глубокого пахового кольца. Ди-стальная часть грыжевого мешка при его значительных размерах обычно рассекается вдоль и не удаляется, чтобы уменьшить травму семявыносящего протока и вероятность развития ишемического орхита:

1 — культя грыжевого мешка;

2 — мобилизованный верхний листок поперечной фасции;

3 — рассеченная вдоль дисталъная часть грыжевого мешка

Часто бывает необходимым взять в шов заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота у лонного бугорка. Шов накладывают латерально до тех пор, пока не будет сформировано внутреннее паховое кольцо.

Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice).
Пластика пахового канала по Shouldice (3). Семенной канатик тщате-ь но выделяется и отводится книзу и латерально, с осторожностью обращаясь с внутренними надчревными сосудами, проходящими по медиальному краю внутренне: пахового кольца. При наложении первого ряда швов край нижнего листка поперечной фасции подшивается к задней поверхности ее отвернутого верхнего листка. Шов начинают от лонного бугорка и ведут до надчревных сосудов:

1 — внутренняя косая мышца;

2 — нижние эпигастральные сосуды;

3 — семенной канатик;

4 — верхний листок рассеченной поперечной фасции;

5 — Предбрюшинная клетчатка;

6 — нижний листок рассеченной поперечной фасции.

Далее нить захлестывают и подшивают верхний листок поперечной фасции к подвздошно-лонному тракту по направлению от внутреннего отверстия пахового канала к лонной кости.

Черной стрелкой показано направление наложения первого ряда непрерывного шва, а серой — приподнимание верхнего листка поперечной фасции

Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice).
Пластика пахового канала по Shouldice (4). Второй ряд непрерывного ШБ начинается захлестом нити около семеннс го канатика, формируя внутреннее паховс-кольцо. После этого свободный край верхне го листка поперечной фасции в виде дубли катуры подшивается к нижнему ее листк; и подвздошно-лонному тракту той же нитью. Шов идет в обратном направлении до лонного бугорка, где оба конца нити связы ваются. Стрелкой показано направлена второго ряда швов

Следующая линия швов фиксирует двумя рядами непрерывных швов объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Этот шов начинают от внутреннего отверстия пахового канала, продолжают к лонному бугорку и вновь после захлеста нити возвращают к внутреннему отверстию пахового канала, захватывая сверху в шов объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, внутреннюю косую мышцу живота.

Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice).
Пластика пахового канала по Shouldice (5). Третий ряд непрерывных швов начинается у заново сформированного внутреннего пахового кольца, захватывая нижний край внутренней косой мышцы, поперечной мышцы и паховую связку:

1 — нижний край внутренней косой и поперечной мышц;

2 — паховая связка;

3 — швы, наложенные на поперечную фасцию

Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice).
Пластика пахового канала по Shouldice (6). Соединенный край внутренней косой и поперечной мышц подшивается к паховой связке. Стрелкой показано направление третьего ряда швов
Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice).
Пластика пахового канала по Shouldice» Четвертый ряд швов образуется после захлеста второй нити в медиальном углу раны. Той же нить: подшивается нижняя часть внутренней косой мышцы к паховой связке. Стрелкой показано направление второго ряда мышечного шва в сторону внутреннего пахового кольца

Если, а такое случается нередко, объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота не выражено, то выполнение третьей и четвертой линии швов необязательно, так как наложение швов на мышечную ткань ненадежно. Апоневроз наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика ушивается непрерывным швом нерассасывающимся шовным материалом.

Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice).
Пластика пахового канала по Shouldice (8). Семенной канатик укладывается в паховый канал и апоневроз наружной косой мышцы сшивается над ним непрерывным швом

На рисунке показана схема пластики пахового канала по Шолдайсу в сагитальной плоскости:

Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice).
Пластика пахового канала по Shouldice Схематическое изображение пластики по Shouldice в сагитальной плоскости:

1 — апоневроз наружной косой мышцы живота;

2 — семенной канатик;

3 — внутренняя косая мышца живота;

4 — поперечная мышца живота;

5 — паховая связка;

6 — подвздошно-лонный тракт;

7 — нижний листок рассеченной поперечной фасции:

8 — верхний листок рассеченной поперечной фасции

— Вернуться в оглавление раздела «Грыжи. Определение грыж. Классификация грыж. Диагностика грыж. Лечение грыж. Пластика грыжевых ворот.»

Источник

Метод был разработан в 1950-х годах канадским хирургом Е.Е. Shouldice и его сотрудниками N. Obney и Е.А. Ryan. При этом виде пластики особая роль отводится поперечной фасции. Принцип пластики заключается в использовании многослойного шва поперечной фасции для формирования задней стенки пахового канала. При выполнении пластики пахового канала по Shouldice используется передний паховый доступ. Проводится тщательное выделение наружной семенной артерии и вены, генитальной ветви генитофеморального нерва, кремастера. Затем иссекается мышца, поднимающая яичко, пересекаются и лигируются наружные семенные артерия и вена. Пересечение наружных семенных сосудов не приводит к развитию ишемического орхита, поскольку наружные семенные сосуды кровоснабжают кремастер и оболочки яичка, но не само яичко. Далее выполняют обработку грыжевого мешка по любому из существующих методов. Семенной канатик вместе с генитальной ветвью генитофеморального нерва за держалку отводятся кверху и кнаружи. Рассекается поперечная фасция на 1 см выше паховой связки на всем протяжении задней стенки пахового канала от наружного края апоневротического влагалища прямой мышцы живота до внутреннего отверстия пахового канала.

Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice).

Пластика пахового канала по Shouldice. После пересечения m. cremaster и наружных семенных сосудов задняя стенка пахового канал (поперечная фасция) рассекается на всем протяжении от внутреннего пахе вого кольца до влагалища прямой мышцы. Глубокое паховое кольцо, таких образом, полностью разрушается:

1 — пересеченная мышца, поднимающая яичко; 2 — пересеченные наружные семенные сосуды; 3 — рассеченная поперечная фасция; 4 — семенной канатик

Верхний и нижний листки рассеченной поперечной фасции отслаивают от подлежащей жировой клетчатки. Перед началом выполнения пластического этапа операции необходимо убедиться в отсутствии у пациента бедренной грыжи. Пластический этап операции выполняется сшиванием верхнего и нижнего лоскутов поперечной фасции с образованием ее дубликатуры. Шов начинают с медиальной стороны. Используются монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 на атравматической игле. Нижний листок рассеченной поперечной фасции непрерывным швом подшивается к задней поверхности верхнего листка поперечной фасции.

Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice).

Пластика пахового канала по Shouldice (2). Мобилизуются листки рассеченной поперечной фасции, оба листка отделяются от Предбрюшинной клетчатки. Грыжевой мешок у шейки отделяется от поперечной фасции, пересекается. Культя его ушивается на уровне глубокого пахового кольца. Ди-стальная часть грыжевого мешка при его значительных размерах обычно рассекается вдоль и не удаляется, чтобы уменьшить травму семявыносящего протока и вероятность развития ишемического орхита:

1 — культя грыжевого мешка; 2 — мобилизованный верхний листок поперечной фасции; 3 — рассеченная вдоль дисталъная часть грыжевого мешка

Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice).

Пластика пахового канала по Shouldice (3). Семенной канатик тщате-ь но выделяется и отводится книзу и латерально, с осторожностью обращаясь с внутренними надчревными сосудами, проходящими по медиальному краю внутренне: пахового кольца. При наложении первого ряда швов край нижнего листка поперечной фасции подшивается к задней поверхности ее отвернутого верхнего листка. Шов начинают от лонного бугорка и ведут до надчревных сосудов:

Перейти на страницу: 1 2 3

Источник

Паховая грыжа
>
Классификация грыж паховой области

Натяжная методика (Tension) или пластика собственными тканями (Tissue-based)

Старый, классический метод лечения, как косых, так и прямых паховых грыж. Принципиально существует 2 вида пластики (закрытия дефекта паховой области в месте выхождения грыжи): задняя пластика и передняя пластика пахового канала. Из сотен модификаций данной операции, наибольшее распространение в мире получили пластика задней стенки пахового канала по Шоулдайсу ( E. Shouldice), операция Бассини, Холстеда (Holsted ), Купера (Cooper). В России наиболее часто выполняемая операция — пластика по Постемски. Передние пластики практически не использовались из-за их крайней ненадежности и большого процента рецидива. Исключение составлял СССР и в дальнейшем Россия и постсоветское пространство, где и по настоящее время для лечения паховых грыж активно используются передние пластики. На сегодняшний день в мире натяжные операции выполняются примерно в 20% случаев.

Ненатяжная пластика (Tension-free)

Операция Лихтенштейна

Несмотря на уже почти тридцатилетний разрозненный опыт использования полипропиленовых протезов в хирургии грыж, в мире не существовало единого взгляда на данную проблему. Не было единого мнения ни по показаниям ни по техники исполнения данных операций. Лишь в 1986 году Irving Lichtenstein впервые систематизировал и четко описал все этапы ненатяжной пластики при паховых грыжах. А в 1986 году он вместе со своими коллегами опубликовал данные по 1000 проведенным по данной методике операциям с нулевым количеством рецидива грыжи. При этом в данном отчете он отметил, что эта техника операции имеется неоспоримые преимущества: почти полное отсутствие боли после операции, минимальные сроки госпитализации, незамедлительный возврат к активной трудовой деятельности сразу после операции, отсутствие риска повреждения мочевыводящих путей, осложнений со стороны легких и сердечно — сосудистой системы, экономический эффект лечения. Все заявленное на тот момент противоречило действительности. И даже было опубликовано официальное письмо группы известнейших хирургов, прямо обвинявших Лихтенштейна в обмане и манипуляции цифрами. Но к 1992 году был опубликован отчет по 3019 пациентам, оперированным по поводу паховых грыж в других специализированных грыжевых центрах. Процент рецидива составил всего 0.2%. В 1995 году миру был предоставлен отчет уже по 16 000 операций по данной методике, проведенной 72 хирургами неспециализированных клиник. Процент рецидива составил менее 0.5%. С этого момента операция Лихтенштейна считается «Золотым стандартом» в лечении паховых грыж. И в истории герниологии (наука о грыжах) Ирвин Лихтенштейн навсегда остался хирургом, который полностью поменял взгляд на данную проблему и перевел операцию по поводу паховых грыж в разряд амбулаторных вмешательств. Особенности операции:

разрез кожи 10 см
укрепление задней стенки пахового канала сетчатой пластиной позади семенного канатика
сетка фиксируется по всему периметру непрерывным швом см. рисунок

Преимущества:

низкий процент рецидива — 0.5 — 1%
невыраженный болевой синдром
возможность выполнения в амбулаторных условиях
возможность выполнения под любым видом анестезии, включая местную
короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20 дней — 1 месяц)

Обтурационный метод ( Mesh Plug Operative Technique)*

*Русскоязычное название данной методики впервые применено в нашем центре в 2000 году врачом-хирургом Ширяевым Е.А. История становления данного метода лечения паховой грыжи начинается с 1968 года , когда тот же Ирвин Лихтенштейн впервые применил скрученную виде цилиндра сетку Marlex для пломбировки (обтурации) грыжевых ворот (отверстия , через которое выходит грыжа) во время операции по поводу бедренной и рецидивной паховой грыжи. Следующий этап развития методики приходится на конец 1980-х годов. Хирург Артур Жильбер (Arthur Gilbert) экспериментируя с предложенной Лихтенштеном методикой при лечении косых паховых грыж модернизировал форму затычки (Plug) . Вместо цилиндра он стал использовать сетчатый протез виде зонтика. Этап стандартизации и широкого внедрения данного метода лечения паховых грыж начинается с 1989 года благодаря работам I.M.Rutkow и A.W.Robbins (США). Изучив успешный опыт Жильбера по использованию протеза в виде зонтика или конуса и активно используя данный метод они со временем пришли к выводу, что данный техника может использоваться при всех типах паховых и бедренных грыж. При этом они использовали протезы, подготовленные вручную. Весной 1993 года, они совместно с компанией C.R. Bard Company разработали и внедрили в производство уже готовый к использованию набор для «обтурационной» пластики. В 2000 году именно в нашем центре впервые в нашей стране данная методика выполнена и внедрена в широкую практику. Особенности операции:

Разрез 4-6 см
Рассечение апоневроза
Выделение семенного канатика
Выделение грыжевого мешка
Грыжевые ворота обтурируются (пломбируются ) сетчатым протезом специльной формы

рис. 1

рис.2

задняя стенка пахового канала укрепляется плоской сеткой позади семенного канатика без подшивания

рис.3

Имплант уложен:

Ушивание апоневроза:

Ушивание раны:

Преимущества:

низкий процент рецидива — менее 1 %
минимальный болевой синдром
возможность выполнение операции с двух сторон одномоментно
возможность выполнения в амбулаторных условиях
возможность выполнения под любым видом анестезии, включая местную
начало физических нагрузок через несколько дней
короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация в течении 20-30 дней)

Герниопластика по типу Лихтенштейна с использованием самофиксирующегося импланта.

Относительно новая модификация классической пластики по Лихтенштейну. Отличие состоит в том, что в данном случае используется самофиксирующийся (по типу всем хорошо известной «липучки» для одежды) имплант Parietene Progrip, производимой фирмой Covidien. Сетка сама фиксируется к дну раны по всей поверхности и не требует подшивания.

Эндоскопическая (синоним лапароскопическая) герниопластика.

Вопреки распространенному среди пациентов мнению, лапароскопический доступ лечения грыж не является минимальноинвазивным (Edward H.Phillips ) ! Этот тезис признан практически всеми ведущими организациями и озвучен на большинстве герниологических форумов. Эндоскопическая герниопластика , это метод лечения паховой грыжи, при котором ушивание или закрытие грыжевых ворот производится не через наружный разрез, а изнутри брюшной полости, либо из предбрюшинного пространства (пространство между слоями брюшной стенки). Для проведения данной операции используется специальное оборудование, состоящее из видеокамеры и набора специальных манипуляторов, которые через минимальные проколы (от1.0 см до 0.5 см) вводятся либо внутрь брюшной полости, либо между слоями брюшной стенки. Данный метод развивался параллельно с лапароскопией . Еще в 1982 начались попытки простого ушивания внутреннего пахового кольца. А в 1990 году Popp доложил об успешно проведенных операциях по поводу косой паховой грыжи, в процессе которой он использовал плоскую сетку или моделированную сетку (Plug) для закрытия внутреннего пахового кольца. Принципиально существует два способа установки сетки: — абдоминальный предбрюшинный (transabdominal preperitoneal или сокращенно TAPP), когда операции производится лапароскопическим доступом со стороны брюшной полости, но сетка устанавливается отделяется между брюшиной и мышечно—апоневротическим слоями брюшной стенки. — внебрюшинный , когда сетка устанавливается напрямую в пространство между брюшиной и другими слоями брюшной стенки, не заходя в брюшную полость. Эта методика более сложна и трудоёмка, но при этом имеет меньший процент осложнений и рецидивов. Преимущества:

низкий процент рецидива — до 1%
крайне слабый болевой синдром
возможность выполнение операции с двух сторон одномоментно
начало физических нагрузок через несколько дней
короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20-30 дней )

Недостатки:

сложность процедуры (необходим высокий уровень подготовки хирурга во владении лапароскопической техникой)
проводится только под эндотрахеальным наркозом
ограниченная возможность проведения пожилым людям и невозможность выполнения пациентам с сопутствующей сердечно легочной патологией
использование сложного дорогостоящего оборудования

Как видно, при всех своих неоспоримых преимуществах, данный метод обладает существенными недостатками. В связи с чем, в мировой медицине наблюдается стойкая тенденция к отказу от данной операции в пользу открытых «ненатяжных» операций.

Метод с применением системы PHS или UHS (Этикон, Джонсон&Джонсон)

Относительно новый способ лечения паховой грыжи. При данной методике используется специально фабрично изготовленный имплант из полипропилена (PROLENE Hernia Sistem или PHS) или из полурассасыващего материала (ULTRAPRO Hernia Sistem или UHS). Суть методики схожа с обтурационным методом, описанным выше. Только в данном случае изменена форма импланта ввиде моноблока. Роль «зонтика» для обтурации грыжевых ворот играет переходный цилиндр, а плоские части протеза укрепляют стенки спереди и сзади. Особенности операции:

разрез 10 см
выделяются грыжевой мешок и семенной канатик.
в предбрюшинном простанстве в области грыжевых ворот формируется пространство, куда помещается одна из пластин протеза.
вторая пластина протеза располагается более наружно между слоями брюшной стенки.

Таким образом, переходный цилиндр пломбирует грыжевые ворота Преимущества:

низкий процент рецидива — до 1%
невыраженный болевой синдром
возможность выполнение операции с двух сторон одномоментно
начало физических нагрузок через несколько дней
короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20 дней ?1 месяц )

Недостатки:

большой разрез
более сложная в исполнении чем предыдущие

Операции Трабукко

Так же, по сути, как и вышеописанные методики, являются модификациями операции Лихтенштейна. Существует несколько способов исполнения, в зависимости от вида и размера паховой грыжи. При этом используется либо однокомпонентный плоский протез, либо двухкомпонентный, состоящий из двух плоских протезов разной формы. Особенность метода в том, что операции являются бесшовными. Т.е. протез не фиксируется. Это стало возможным благодаря использованию сеток с повышенной жесткостью, которые идеально сохраняют свою форму даже без подшивания. Преимущества:

те же, что и при других ненатяжных пластиках

Cм. также: паховая грыжа лечение

Источник