Пластика местными тканями при паховой грыже

В соответствии с основной доктриной герниологии выбор способа пластики пахового канала определяется степенью разрушения внутреннего пахового кольца и задней стенки пахового канала. Выбор способа пластики пахового канала у пациентов с различными типами грыж представлен в табл. 68-1.

Таблица 68-1. Выбор способа пластики пахового канала при паховой грыже

При паховой грыже типа I надёжное пластическое укрепление пахового канала достигается собственными тканями. Из методов пластики задней стенки пахового канала при грыжевых образованиях этого типа целесообразны методики Бассини и Шулдайса. Их применение наиболее оптимально также и у пациентов с косыми паховыми грыжами с расширением внутреннего пахового кольца и сохранённой задней стенкой пахового канала (тип II). Как правило, это небольшие и не спускающиеся в мошонку грыжи с хорошо выраженной задней стенкой пахового канала, сохранность которой можно диагностировать при мануальном осмотре и во время ультразвукового сканирования. Основными недостатками методик Бассини и Шулдайса служат длительно сохраняющийся болевой синдром, ограничивающий раннюю активизацию пациента, и продолжительный период реабилитации.

У пациентов с косыми и прямыми паховыми грыжами типа III в большинстве случаев пластика задней стенки пахового канала местными тканями оказывается недостаточно эффективной. Основные причины рецидива при выполнении пластики местными тканями — вторичные атрофические и дистрофические изменения мышц и апоневротических образований, неизбежно возникающие при натяжении тканей. Лёгкое течение послеоперационного периода, быстрое восстановление пациентов и низкая частота рецидива заболевания привели к тому, что метод «без натяжения» тканей, предложенный I. Lichtenstein, стал доминирующим в лечении пациентов с паховой грыжей.

Отдельную группу составляют пациенты с двусторонними паховыми грыжами и наличием сопутствующей хирургической патологии, также требующей выполнения хирургической коррекции. В этих случаях предпочтительно использование лапароскопической герниопластики. Если невозможно использовать эндоскопическую технику применяют методику Лихтенштейна.

Основные сложности грыжесечения при рецидивных паховых грыжах (тип IV) — значительные изменения анатомии паховой области и дефицит собственных тканей, которые можно с уверенностью использовать при выполнении повторной пластики. В этих ситуациях применение пластики пахового канала собственными тканями сопровождается высокой частотой рецидива. При этом наибольшие технические трудности у хирурга возникают после пластики пахового канала по методу Постемпского. В лечении рецидивной-паховой грыжи наиболее оправданы методы укрепления пахового канала с использованием пластических материалов.

Выбор метода пластики синтетическим эксплантатом в этих случаях решается индивидуально. Однако применение при рецидивных грыжах проленовой герниосистемы (PHS) вызывает сомнение, что связано с высоким риском повреждения нижних надчревных и подвздошных сосудов при создании полости в предбрюшинном пространстве для размещения заднего лепестка протеза. Сложности, связанные с манипуляциями в условиях рубцового процесса, исключаются при использовании лапароскопической операции.

При рецидивных грыжах после пластики по Лихтенштейну предпочтительнее использовать лапароскопическую герниопластику, а в случае рецидива после эндоскопической герниопластики повторную операцию целесообразно выполнять из традиционного доступа. Это связано с тем, что при применении лапароскопического доступа из-за наличия плотных рубцовых изменений в области эксплантата возможно возникновение значительных трудностей во время выделения брюшинного лоскута и костно-апоневротических структур.

К абсолютным противопоказаниям для выполнения лапароскопической герниопластики относят беременность и сопутствующие заболевания, при которых невозможно проводить общую анестезию. Ожирение III-IV степени, а также спаечный процесс в брюшной полости рассматривают как относительные противопоказания.

Лапароскопическую герниопластику не следует выполнять при:

• ущемлении грыжи;
• скользящей грыже;
• невправимой грыже;
• пахово-мошоночной грыже;
• косых паховых грыжах в сочетании с кистой семенного канатика или водянкой яичка.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

Герниопластика – хирургический способ устранения грыж (дословный перевод с латинского языка – пластика грыж). Ранее в медицине использовались термины: операция грыжесечение или удаление грыжи.

Виды герниопластики

Существует следующие виды герниопластики:

• натяжная, в процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, они будто натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру;
• ненатяжная, для закрытия патологического пространства грыжи применяются сетчатые имплантанты;
• при отдельных видах операций оба этих вида могут комбинировать.

В современной медицине больший процент герниопластики осуществляется ненатяжным методом, так как не создается патологического растяжения тканей, сетчатый имплант сразу же принимает на себя всю механическую нагрузку без каких- либо последствий, частота рецидивов сведена к минимуму. Имплант, «обрастая» соединительно-фиброзной тканью, создает еще более качественный барьер.

Проводят операцию несколькими способами:

• открытый;
• эндоскопический (лапароскопический).

Этапы грыжесечения:

1. Разрез тканей и организация доступа к грыже.
2. Мешок с грыжевым содержимым удаляется (иссекается) или вправляется, в зависимости от показаний.
3. Ушивание грыжевых ворот.

Существует множество методик, применяемых при конкретных грыжах, или подходящих для нескольких видов.

Герниопластика по Лихтенштейну (грыжесечение)

Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах.

Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством.

Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.

Грыжесечение по Бассини

Метод натяжной герниопластики, имеет хороший результат при небольших, впервые сформировавшихся грыжах, возможно осуществление пластики под местным обезболиванием. Применяется при паховых грыжах, как прямых, так и косых.

Методика операции:

1. Надрез делают над грыжевым выпячиванием.
2. Вправляют образование.
3. Производят грыжесечение, либо резекцию, в зависимости от показаний.
4. Затем подшиваются края поперечной и внутренней косой мышц живота с поперечной фасцией к паховой связке, за счет этого достигается укрепление стенки пахового канала.

Грыжесечение по Мейо

Метод натяжной операции, применяемый, в основном, для пластики пупочных грыж и грыж белой линии живота. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, при этом, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом.

При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П) таким образом, что при завязывании их, лоскуты апоневроза наслаиваются друг на друга.

Грыжесечение по Постемскому

Это натяжная пластика. Анестезия во время операции местная. При этом паховый канал полностью удаляется, создается дублирующий канал с размещенным в нем в физиологичном направлении семенным канатиком. Мышцы под каналом сшиваются таким образом, чтобы они его не сдавливали.

Грыжесечение по Сапежко

Применяется при пластике пупочных грыж.

Методика операции:

1. Деформированная дряблая околопупочная кожа иссекается вместе с пупком (сохранить его возможно лишь при маленьких грыжах).
2. Мешок с грыжей после иссечения сшивается, перед этим его содержимое вправляется внутрь.
3. Грыжевые ворота рассекают в вертикальном направлении вверх и вниз до места, где белая линия живота не изменена.
4. Брюшину аккуратно отслаивают на несколько сантиметров от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц и сшивают край с апоневрозом с одной стороны, и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы с другой, для создания дупликатуры .

Грыжесечение по Лексеру

Применяют в случае спаянного пупка с дном грыжевого мешка.

Методика операции:

1. Выделяют из окружающих тканей шейку грыжевого мешка.
2. После ее вскрытия содержимое вправляют в полость и мешок отсекается.
3. На апоневроз под пупочным кольцом накладывают шов, который затягивается и завязывается.
4. Лоскут кожи укладывается на прежнее место и подшивается узловыми швами.

Грыжечение по Дюамелю

Широко применяется в детской хирургии пластики грыж. Вмешательство производят, не вскрывая пахового канала, шейку грыжевого мешка (отросток брюшины) выделяют через наружное паховое кольцо, затем ее ушивают и отсекают.

Грыжесечение по Мартынову

Натяжной способ герниопластики, применяемый, в основном, при устранении косой паховой грыжи. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке, мышцы при этом оставляют нетронутыми, а подшивают их поверх имеющегося шва к нижнему лоскуту апоневроза.

Грыжесечение по Краснобаеву

Применяется для пластики грыж детей с 6-ти месячного возраста.

Интересна техника ведения оперативного вмешательства тем, что апоневроз не затрагивается.

Подкожный слой механически сдвигают, после проведения кожного разреза выделяют мешок с грыжевым содержимым и отсекают его, накладывая шелковый шов. После этого на сформированную складку апоневроза накладывают еще 2-4 шва, они укрепляют стенку пахового канала.

Видео: герниопластика пупочной грыжи

Обтурационная герниопластика

Метод ненатяжной, применяется сетчатый трансплантат. Техника схожа с методом Лихтенштейна, но имеет некоторые преимущества. Во-первых, разрез на коже меньше в два раза. Во-вторых, грыжевой мешок вправляют в полость, не вскрывая его. Затем накладывают сетку и ушивают рану послойно.

Эндоскопическая герниопластика

Это операция, выполняемая внутри брюшной полости, через небольшие надрезы размером 2-3 см с помощью специального видеоустройства и манипуляторов. Техника проведения операции сходна методу Лихтенштейна, выполняется под общим наркозом. Травматизм при этом виде оперативного вмешательства минимален, восстановительный период значительно короче, имеется хороший косметический эффект.

Возможные осложнения

Как при любом ином виде оперативного вмешательства возможны случаи осложнений. К ним можно отнести:

• воспаление и нагноение послеоперационных швов;
• гематому;
• рецидив патологии;
• повреждение сопутствующих операции органов (семенного канатика, пищевода, кишечника и т.д.);
• чрезмерное натяжение сшитых тканей;
• смещение импланта, в результате неправильной фиксации;
• осложнения после проводимого наркоза.

Реабилитация и восстановление

Современные технологии и передовые разработки в медицине, наблюдение специалистом и правильное поведение пациента после оперативного вмешательства помогут ускорить выздоровление и избежать возможных осложнений. Ношение бандажей не является необходимостью, но может применяться по показаниям, на усмотрение врача.

Проходит грыжесечение без сильных болей в раннем реабилитационном периоде, но иногда они все же присутствуют, тогда назначают обезболивающие препараты.

Необходимо ограничение физической активности, подъем тяжестей строго запрещен, как в раннем восстановительном периоде, так и в позднем. После разрешения врачом, можно приступить к укреплению мышц пресса с помощью ЛФК, физиопроцедур, массажа. Необходим отказ от вредных привычек, которые способствуют одряхлению всех тканей организма, нормализация веса пациента.

Цены на герниопластику

При грыжесечении стоимость определяется несколькими факторами:

• видом оперативного вмешательства;
• видом обезболивания, проводимого при операции (общее или местное обезболивание);
• стоимостью сетки для герниопластики;
• ведением пациента в реабилитационном периоде (применение лекарственных средств, процедуры в более позднем восстановительном периоде).

Видео: герниопластика по Лихтенштейну