Пластика паховых грыж по постемпскому
Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 1). На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик.
Рис. 1. Этап пластики пахового канала по Бассини при паховой грыже: свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке.
Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральнее семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, реконструируя переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.
Существуют различные модификации классической операции Бассини. Недостатком этой операции считают необходимость сопоставления швами разнородных тканей. При высоком (более 4 см) паховом промежутке сшивание мышц с паховой связкой происходит с большим натяжением, поэтому надёжного срастания не происходит.
Пластика по Постемпскому. После выделения семенного канатика и грыжесечения рассекают место прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. После этого под семенным канатиком накладывают узловые швы между верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связкой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и укладывают семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается в подкожной клетчатке.
Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки. Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верхнюю ветвь лобковой кости). После рассечения грыжевого мешка его высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволокнённую часть поперечной фасции, после чего её ушивают. В медиальном отделе пахового промежутка подшивают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и соединённое сухожилие мышц к куперовой связке от лонного бугорка до фасциального футляра, содержащего подвздошные сосуды. В латеральном отделе пахового промежутка подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции к подвздошно-лобковому тяжу.
Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укреплённые отделы поперечной фасции, снаружи — оболочки семенного канатика. Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Для снятия натяжения проводят послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Поверх семенного канатика сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.
Пластика по Шолдайсу позволяет оптимально сформировать глубокое отверстие и укрепить заднюю стенку пахового канала, поэтому она наиболее обоснована с анатомической точки зрения. Доступ в паховый канал и обработку грыжевого мешка проводят стандартно. Обязательный элемент операции — циркулярное иссечение гипертрофированного кремастера от глубокого кольца до корня мошонки, что позволяет точно определить диаметр глубокого кольца и значительно уменьшить объём пахового канала. Поперечную фасцию рассекают от глубокого до наружного отверстия с последующим двойным непрерывным швом, позволяющим сформировать глубокое кольцо нужных размеров.
Дополнительного укрепления задней стенки достигают наложением двойного непрерывного шва, захватывающего с одной стороны соединённое сухожилие, а с другой — подвздошно-лонный тяж и глубокий отдел паховой связки. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную стенку, листки рассечённого апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край, формируют наружное отверстие.
Ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Этот вид пластики предполагает использование синтетического сетчатого протеза или пластины из пористого политетрафторэтилена. После выделения и обработки грыжевого мешка синтетический протез моделируют по форме задней стенки пахового канала. В области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала для семенного канатика. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке и поперечной мышце (рис. 2). Разрез в латеральном участке сетки ушивают П-образным швом позади семенного канатика так, чтобы он пропускал только канатик и не мог в последующем расшириться. В части случаев используют двухслойные трансплантаты из нетканых материалов. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край.
Рис. 2. Этап ненатяжной пластики по Лихтенштейну при паховой грыже:
1 — листки рассеченного апоневроза наружной косой мышцы;
2 — семенной канатик (взят на держалку);
3 — полипропиленовая сетка, укрепляющая заднюю стенку пахового канала.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связке. Эти швы должны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную сторону. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу.
Бедренные грыжи
Бедренные грыжи располагаются на бедре в области бедренного треугольника и составляют 5—8% всех грыж живота. Особенно часто бедренные грыжи возникают у женщин, что объясняют большей выраженностью мышечной и сосудистой лакун и меньшей прочностью паховой связки.
Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, которое разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с бедренной веной. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова — Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху — паховая связка; снизу — гребешок лобковой кости; снаружи — бедренная вена; к середине — лакунарная (жимбернатова) связка. В нормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала.
Наиболее часто образуется грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.
Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной грыжи является выпячивание в области бедрен-но-пахового сгиба в виде полусферического образования небольшого размера, расположенного под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и располагается над паховой связкой.
Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют от паховой грыжи. За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. Липома имеет дольчатое строение, не связана с наружным отверстием бедренного канала. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в лимфатические узлы).
Страницы: 1 2 3 4 5 6
Источник
- Авторы
- Файлы
В 1890 году P.E.Postempski предложил свой способ пластики пахового канала [1]. Этот метод, с одной стороны, позволяет достаточно прочно механически укрепить паховый промежуток, а с другой, грубо изменяет положение семенного канатика. В литературе имеются весьма противоречивые данные относительно целесообразности использования этого метода для лечения паховых грыж в современных условиях. Причём выводы авторов подчас оказываются прямо противоположными. [2,3] В связи с этим нами проведено исследование по изучению отдалённых результатов паховой герниопластики по Postempski и сравнение их с таковыми после операции Lichtenstein.
Материал и методы исследования
Исследование проведено на двух группах больных мужского пола. Первую группу составили 49 больных, оперированных в сроки от 1 месяца до 10 лет по Postempski. Средний возраст больных в группе 49,6±6,9 лет. Вторая группа — 32 мужчин, со средним возрастом 49,9±6,0, которым в сроки от 1 месяца до 5 лет произведена паховая герниопластика по Lichtenstein. Операции выполнены согласно описанию авторов, за исключением формирования наружного отверстия канала по методике Postempski, которое оказывалось несколько латеральнее наружного края пересечённых мышц, как при операции Kirshner.
Получение данных осуществляли путём анкетирования разработанной анкетой, а также при осмотре больных. Анкета включала следующие вопросы. Появилась ли грыжа вновь на стороне операции? Беспокоит ли боль в области рубца или яичка? И если да, то постоянно или периодически и при каких условиях? Были ли беременности от Вас после операции и используете ли Вы какой-либо метод контрацепции? Был ли отёк яичка после операции и как долго он присутствовал? Изменился ли размер яичка, если да то как? Произошли ли изменения в половой функции, если да, то в какую сторону и в связи с чем, по-вашему?
При осмотре 17 человек обращали внимание на наличие грыж в паховой области, болезненность пальпации паховой области и мошонки. Отмечали какое яичко расположено ниже и на сколько. Оценивали выраженность кремастерного рефлекса. Размер яичек определяли штангенциркулем.
Результаты
Рецидив грыжи выявлен у 12.24% больных первой группы. Во второй группе рецидивов не выявлено. Все больные с рецидивом грыжи отмечают периодическую или постоянную боль в паховой области.
У 36.73% больных первой и 25% второй групп после операции появилась постоянная или периодическая боль в паховой области.
Ни один больной, оперированный по Postempski в анкете не указал на возникновение беременности от него после оперативного вмешательства. В то же время всего 18.36% первой группы отметили использование какого-либо метода контрацепции. Во второй группе беременность от мужчин имела место в 6,25%, причём контрацепцию используют 22,58%.
Возникновение отёка яичка после оперативного вмешательства отметили 40.81% больных первой и 21,8% второй групп.
У 18.5% мужчин после пластики по Postempski отмечена болезненность в паховой области на стороне операции. Во второй группе болезненности не отмечено. Яичко оказалось безболезненным у всех осмотренных. У 18.75% мужчин первой группы выявлен рецидив паховой грыжи. Правое яичко оказалось ниже левого у 43.75% осмотренных в среднем на 1.36±0.25см в первой и у 9,37% на 0,55см во второй группе. Левое — у 31.25% в среднем на 0.84±0.25 см в первой и на 0,75см у 90,63% больных второй группы. Кремастерный рефлекс на стороне вмешательства в первой группе отсутствовал у 68.75%, у 25% мужчин отмечался вялый рефлекс и лишь у одного был живой. У мужчин же, оперированных по Lichtenstein рефлекс оказался живым у 90,63%, вялым у 9,37%. Объём левого яичка составил 23.5±9.12мл в первой и 23,04±0,98мл во второй группе. Объём правого яичка составил соответственно 25.88±9.9мл и 24,87±1,2мл. При термометрии кожи мошонки оказалось, что на стороне вмешательства температура, в среднем, ниже на пол градуса в обеих группах.
Выводы
- После операции Postempski у Х% больных возникает рецидив грыжи, а почти у половины имеют место боль в пахово-мошоночной области и выраженные нарушения репродуктивной сферы.
- Ненатяжная герниопластика по Lichtenstein является более эффективной и не вызывает значительных отрицательных изменений репродуктивной функции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Postempski. Uber Radikaloperationen de Hernien /Centralblatt fur Chirurgie.- 1890.- Vol.34.- P.653.
- Тишкова С.К. Сравнение морфрлогии апоневроза наружной косой мышцы живота и фасции Томпсона при паховой герниопластике по Postempski /С.К.Тишкова, А.А.Артифексова, В.А.Овчинников //Труды международного хирургического конгресса Новые технологии в хирургии.- Ростов-на-Дону: 2005.- С.438-439.
- Емельянов С.И. Эндохирургия паховых и бедренных грыж /С.И.Емельянов, А.В.Протасов, Г.М.Рутенбург.- СПб.: ФОЛИАНТ, 2000.- 175с.
Библиографическая ссылка
Внуков П.В. ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПАХОВАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПО POSTEMPSKI АЛЬТЕРНАТИВОЙ НЕНАТЯЖНЫМ МЕТОДАМ? // Успехи современного естествознания. – 2006. – № 10. – С. 104-104;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=11668 (дата обращения: 30.04.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Как уже отмечалось, при любой паховой грыже — косой или прямой — после обработки грыжевого мешка необходимо укрепить заднюю, наиболее слабую стенку пахового канала. Основой для большинства способов пластики пахового канала является способ Бассини (Е. Bassini), хирурга из Падуи, который впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 г. Её суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся глубокое паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. За фасцией становится виден покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо помнить, что у внутреннего края глубокого пахового кольца (грыжевые ворота) располагаются нижние надчревные сосуды.
После отделения брюшины от верхней половины рассечённой поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину, состоящую из нижних свободных краёв внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечной фасции. Именно её необходимо подшить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю стенку канала.
Семявыносящий проток отодвигают латерально. Мышечно-фасциальную пластину с её медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего ею же прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. Концы нити не завязывают, а захватывают инструментом. Отступив примерно 1—1,5 см от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластину и паховую связку. Таким же образом накладывают и последующие швы (как правило, 6—8) до тех пор, пока не достигают медиального края внутреннего пахового кольца (рис. 7.55).
Рис. 7.55. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини:
I — подшивание краёв внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; II — сшивание краёв апоневроза наружной косой мышцы живота; III — схема операции
Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно её свободному глубокому краю (подвздошно-лобковый тяж). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки. При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть особенно осторожным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Надо следить также, чтобы в шов не попал n. ilioinguinalis. Все швы поочередно завязывают. После завязывания последнего шва глубокое паховое кольцо, через которое проходят элементы семенного канатика, не должно вызывать их сдавления. Чтобы создать оптимальное по ширине отверстие, перед затягиванием последнего шва целесообразно ввести в глубокое кольцо мизинец.
Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончён, подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной части создаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.
После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.
Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ П.Е. Постемпского (Р.Е. Postempsky). По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путём подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлёст латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остаётся в подкожной клетчатке.
Применение перечисленных способов даёт наименьший процент рецидивов среди всех других способов аутопластики.
Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т. е. передней стенки пахового канала. Было предложено множество способов её укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского и др.) (рис. 7.56).
Рис. 7.56. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару—Спасокукоцкому—Кимбаровскому:
I — схема операции; II — шов по Кимбаровскому
В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, их применение возможно только у лиц молодого возраста с неизменёнными тканями в паховой области.
Однако первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — этими операциями не устраняется. Наиболее надёжным, почти безрецидивным способом является пластика задней стенки полипропиленовой сеткой, которую подшивают к верхней и нижней стенкам пахового канала. Сейчас такие операции под названием «способ Лихтенштейна» (I.L. Lichtenstein) выполняются всё чаще и с большим успехом. Такую операцию можно выполнить как из обычного доступа, так и используя лапароскопическую технику. Подкупают малая травматичность лапароскопической операции и очень короткий послеоперационный период (2—3 дня). Уже через неделю пациент может вернуться к работе. Однако высокая стоимость операций и пока ещё большое количество противопоказаний вызывают определенную сдержанность хирургов в оценке этих способов.
Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах
При прямых паховых грыжах наиболее слабым местом является медиальный отдел задней стенки пахового канала. В связи с этим для его пластики использовали все перечисленные способы укрепления задней стенки аутотканями (способы Бассини, Постемпского и др.). Однако наибольшее укрепление медиального отдела задней стенки достигалось способом Кукуджанова: 3—4 швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка. Латеральнее наложенных швов, приподняв крючком внутреннюю косую мышцу живота, сшивают поперечную мышцу живота вместе с рассеченной поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции. Накладывают 3—5 таких швов. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх которого сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.
Тем не менее оптимальными все эти способы считать нельзя – слишком высок был процент рецидивов.
Как и при пластике пахового канала при косой грыже, лучшие результаты достигаются при использовании полипропиленовой сетки.
Источник