Пластика пупочной грыжи полипропиленовой сеткой

Натяжная и ненатяжная пластика грыжи

Ранее при проведении натяжной пластики «грыжевые ворота» — слабое место в тканях, через которое произошло выпячивание грыжи, закрывались путем стягивания краев разошедшихся тканей и наложения швов. Этот метод имел ряд недостатков:

Большое количество рецидивов. Поскольку изначально слабые ткани, еще больше натягивались при проведении операции, то впоследствии часто возникали рецидивы заболевания, то есть у прооперированного пациента появлялись повторные грыжи.
Сильный болевой синдром. Так как при проведении операции хирург сшивал местные ткани, то пациенты длительное время испытывали довольно сильные болевые ощущения и вынуждены были принимать обезболивающие препараты.

Ситуация коренным образом изменилась, когда в практику хирургов вошли операции с применением сетчатых имплантов.

Особенности ненатяжной герниопластики с сеткой

Принципиальное отличие ненатяжной герниопластики с сеткой от традиционной натяжной пластики состоит в том, что грыжевые ворота закрываются не собственными тканями пациента, а специальным сетчатым имплантом.

В Центре хирургии «СМ-Клиника» при проведении ненатяжной герниопластики используются сетчатые импланты ведущих мировых производителей: «Bard», «Covidien» и «Ethicon». Для производства сеток применяются современные синтетические и композитные материалы. Такие импланты надежны, не отторгаются организмом и полностью безопасны.

Количество рецидивов после гернипластики с сеткой составляет менее 1%, в то время как при традиционной натяжной методике их число возрастает до 14%.

В среднем операция по герниопластике с использованием сетки длится 30–60 минут: в зависимости от вида грыжи, ее размера, состояния больного и других факторов. В большинстве случаев при проведении лапароскопической операции уже на следующий день после вмешательства пациент может вернуться домой. Благодаря использованию сетки значительно снижается болевой синдром, а период реабилитации сокращается до 2–3 недель.

Виды сеток для устранения грыж

Для обеспечения безопасности и получения максимального эффекта хирургического лечения грыжи мы работаем индивидуально с каждым пациентом. При выборе сетчатого импланта необходимо учесть вид грыжи, степень тяжести заболевания, особенности здоровья человека. В Центре хирургии «СМ-Клиника» мы используем следующие виды сеток.

Стандартные сетчатые импланты. Это нерассасывающиеся, рассасывающиеся и частично рассасывающиеся сетки, выполненные из синтетических или композитных материалов. Они имеют форму прямоугольника, круга или эллипса, способны растягиваться и принимать необходимое положение. Стандартные сетки используют при открытой или лапароскопической герниопластике практически всех видов грыж.

3D-сетки. Это усовершенствованные импланты, предназначенные для герниопластики паховых грыж. Дело в том, что паховая область представляет собой сочетание мышц и соединительных тканей, расположенных трехмерно. При герниопластике паховой грыжи использование стандартной сетки затруднительно, поскольку она сложно размещается в таком пространстве. При этом 3D-сетка имеет ряд преимуществ:

анатомическая форма, обеспечивающая более плотное прилегание и исключающая смещение импланта;
снижение болевого синдрома благодаря отсутствию швов: чаще всего 3D-сетка не нуждается в дополнительной фиксации поскольку сама занимает правильное положение;
сокращение продолжительности операции благодаря уплотненному краю и специальной отметки для точного размещения эндопротеза.

Источник

Специалисты Центра лечения грыж GMS Hospital досконально владеют современными методами грыжесечения, успешно оперируя грыжи, включая осложненные, с установкой сетчатых имплантов.

В зависимости от техники герниопластики, сетчатый эндопротез может размещаться под дефектом в брюшине или над ним. Она служит специфическим каркасом для формирования тканей и со временем полностью интегрируется в тканевую структуру. Применение сетки обеспечивает:

Быстрое восстановление, без развития осложнений.
Отсутствие натяжения тканей, а соответственно слабый болевой синдром.
Пациент находится в стационаре 1-3 дня (зависит от объема вмешательства).
Весь период реабилитации длится 6 недель.
Полное избавление от грыжи без риска ее повторного появления.

Прочная, надежная и эластичная сетка абсолютно незаметна, не ощущается при движениях и не создает дискомфорт. Установка сетчатого импланта – наиболее действенный способ избавиться от грыжи навсегда.

Что мы лечим

В хирургическом отделении GMS Hospital методом ненатяжной герниопластики осуществляется лечение грыж всех видов и локализации:

Паховые грыжи
Бедренные грыжи
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Пупочные грыжи
Грыжи спигелиевой линии
Послеоперационные грыжи
Грыжи белой линии живота
Диастаз прямых мышц живота

Хирурги нашего Центра лечения грыж используют только высококачественные эндопротезы известных производителей. При выборе эндопротеза врач учитывает множество факторов: тип грыжи, стадию и степень тяжести, имеющихся осложнений, общее состояние пациента и т.д. Наши специалисты применяют как стандартные типы сетчатых имплантов, так и новейшие 3D-сетки.

Стоимость пластики грыжи сеткой

Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.

Название	Обычная цена	Цена со скидкой 30%
Пластика грыжевого дефекта брюшной стенки с использованием синтетической сетки более 30 кв.см (без стоимости сетки)	228 580 руб.	160 006 руб.
Пластика грыжевого дефекта брюшной стенки с использованием синтетической сетки до 30 кв.см (без стоимости сетки)	185 720 руб.	130 004 руб.

Прайс-лист не является публичной офертой. Услуги оказываются только на основании заключенного договора.

В нашей клинике принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР. Также доступна бесконтактная оплата картами, Apple Pay и Google Pay.

Способы оплаты

Советуем ознакомиться

С какими симптомами обращаться

Вам обязательно нужна консультация хирурга при наличии следующих симптомов:

Появление припухлости или выпячивания в паху, животе, мошонке, увеличивающееся при физическом напряжении и исчезающее, если вы лежите.
Чувство тяжести, дискомфорт или боль в области выпячивания.
Боль усиливается при поднятии тяжести, ходьбе, кашле и любой другой нагрузке.

Наши специалисты проводят лечение всех видов грыж, как в первоначальной стадии, так и при наличии осложнений.

Диагностика

Для постановки верного диагноза и подбора оптимальной оперативной тактики, проводится комплексная диагностика, включающая:

Осмотр хирурга с пальпацией
УЗИ грыжевого мешка и его содержимого
Обзорный рентген с барием
Герниография
Анализы крови и мочи

В зависимости от показаний, могут назначаться дополнительные исследования — ирригоскопия, цистоскопия, цистография, МСКТ или МРТ брюшной полости, колоноскопия и т.д.

Подготовка к операции

На предварительной консультации хирург назначит дату планируемой герниопластики и ряд необходимых исследований – ЭКГ, анализы крови, мочи, флюорографию. Сдать все необходимые анализы и обследования в GMS Hospital можно в течение одного дня. Если вы регулярно принимаете лекарства, нужно на консультации сказать об этом врачу, может потребоваться их временная отмена.

За две недели до процедуры необходимо исключить алкоголь, в день операции не курить. При некоторых операциях необходима предварительная подготовка кишечника. Более подробно о подготовительном этапе расскажет хирург на консультации.

Почему нужно делать операцию?

Грыжа – это выпячивание под кожу части внутренних органов вследствие слабости или повреждения брюшной стенки. Таблетки, народная терапия или ношение бандажа лишь сглаживают симптомы, но патологию не устраняют. Единственным действенным методом лечения является операция:

Консервативный подход к терапии грыж результата не дает.
Грыжевой мешок увеличивается со временем и перестает вправляться.
Появляется высокий риск ущемления грыжи и развитие опасных для жизни состояний (перитонита, сепсиса, кишечной непроходимости).

В хирургическом отделении GMS Hospital выполняются операции по герниопластике с применением искусственных имплантов. Лечение в клинике GMS – это:

Опытные хирурги, успешно справляющиеся с грыжами любой локализации и степени сложности.
Современные, полностью оснащенные операционные.
Комфортабельный стационар.
Малотравматичные хирургические методы.
Применение сетчатых имплантов нового поколения.
Время нахождения в стационаре всего 1-3 дня.
Полное восстановление за 6 недель.

Техническая база отделения позволяет использовать достижения в области герниопластики, обеспечивая высокий терапевтический результат, без риска рецидива болезни.

Хирургическая тактика подбирается индивидуально, в зависимости от клинических особенностей. Пластика грыжи с сеткой может выполняться следующими методами:

Лапароскопическая герниопластика – эндоскопическая техника, при которой вмешательство осуществляется через несколько маленьких проколов, без разрезов и шрамов. Благодаря использованию микрохирургических инструментов, это самый малоинвазивный способ лечения грыж – уже через сутки после операции пациента выписывают на амбулаторное лечение.
Открытая герниопластика – операцию делают через наружный разрез (открытым доступом). Наши хирурги такую операцию проводят максимально щадящим способом, что позволяет сократить срок нахождения в стационаре до 2-3 дней.

Хирурги клиники GMS при выполнении ненатяжной герниопластики используют хирургическую сетку проверенных производителей. Изготовленные из современных материалов имплантаты не вызывают отторжения и аллергических реакций, а процесс выздоровления проходит быстро и без осложнений. Операция в среднем продолжается 30-60 минут, обеспечивает высокий терапевтический результат и отличный косметический эффект.

Особенности реабилитационного периода

Высокий профессионализм и многолетняя практика хирургов вместе с современным техническим оснащением позволяет нам проводить пластику грыжи с сеткой в соответствии с высокими мировыми стандартами. Использование оборудования экспертного уровня, препаратов и материалов нового поколения обеспечивает абсолютную безопасность.

Продолжительность постельного режима после вмешательства ограничивается парой часов, после чего разрешается вставать. Сразу после операции вас поместят в уютную палату, где вы будете под наблюдением медперсонала. После того, как доктор убедится в вашем хорошем самочувствии, вас выпишут домой.

Через 1-2 суток исчезает дискомфорт, а полная трудоспособность, в среднем, восстановится через 6 недель после операции. В это время нужно соблюдать покой, минимизировать физическое напряжение, исключить посещение саун, водоемов, бань, соблюдать предписанный врачом режим питания.

Если вам нужна операция по ненатяжной герниопластике, и вы нуждаетесь в высококачественной медицинской помощи, обращайтесь в Центр лечения грыж клиники GMS Hospital. Записаться к хирургу на консультацию можно онлайн или по телефону.

Источник

Пластика пупочной грыжи полипропиленовой сеткой

Мой личный опыт использования сетчатых имплантов в лечении послеоперационных вентральный грыж насчитывает более 450 операций, выполненных открытым и лапароскопическим доступами, начиная с 1994 года. За это время было опубликовано много научных работ и авторских изобретений по вышеуказанной теме. Особенности собственных методов хирургического лечения вентральных грыж изложены в этом разделе. В настоящее время большая часть пациентов (более 80%) оперируется мной с использованием лапароскопического доступа.

Посмотреть видео операций при вентральных послеоперационных грыжах в моем исполнении Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Показания к операции, методика отбора пациентов.

Послеоперационные вентральные грыжи Лечение у профессора Пучкова К. В.

Показания к оперативному лечению не зависят от размера грыжевых ворот и грыжевого мешка, типа грыжи, симптомов и возраста пациента. Наличие послеоперационной грыжи является показанием к оперативному лечению.

Во избежание осложнений грыжи, рекомендована хирургическая коррекция, даже пациентам с бессимптомными послеоперационными грыжами.

Цель оперативного вмешательства состоит в облегчении симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или для лечения острых осложнений со стороны желудочно- кишечного тракта (ущемления кишки, сальника, развитие странгуляционной, обтурационной или спаечной кишечной непроходимости).

Экстренные операции по поводу абдоминальных грыж ( ущемление, острая кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка) выполняются в 50% случаев наблюдения за грыжами и сопровождаются высокой частотой осложнений. Что еще раз подталкивает хирургов к выполнению операций в плановом порядке.

Пластика пупочной грыжи полипропиленовой сеткой Патент. Способ Липоабдоминопластики с перемещением пупка

Перед оперативным вмешательством необходимо проведение УЗИ брюшной стенки, грыжевых ворот, мешка и брюшной полости. В некоторых случаях может быть рекомендовано КТ или МРТ исследование для более точной предоперационной диагностики, особенно при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными. Целесообразно использовать эти исследования при оценке рецидива грыжи и для определения местоположения сетки в послеоперационном периоде.

Использование сетчатого импланта в хирургическом лечении послеоперационных грыж

Открытая и лапароскопическая пластика послеоперационных грыж с применением сетчатых имплантов в настоящее время широко применяется в странах западной Европы и США.

С точки зрения рецидивирования грыжи, существующие доказательные данные достаточны, чтобы рекомендовать имплантацию сетки при пластике любых дефектов брюшной стенки, в том числе, при паховых, послеоперационных, или пупочных грыжах, вне зависимости от их размера. Так, как герниорафия (ушивание дефекта нитями) в чистом виде сопровождается неоправданно высокой частотой рецидивов.

Открытые операции при послеоперационных грыжах

В настоящее время открытые методики могут применяться тем пациентам, которым противопоказана общая анестезия с вентиляцией легких (неприемлемое условие для выполнения лапароскопических операций). В таком случае делается лапаротомный доступ под перидуральной анестезий. Крайне редко возникают показания к открытому доступу при многократных и повторных вмешательствах, в случае выраженного спаечного процесса и не возможности ликвидировать его лапароскопическим доступом.

Техника операции

Для определения стадии послеоперационной грыжи и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес
puchkovkv@mail.ru
puchkovkv@mail.ru Пластика пупочной грыжи полипропиленовой сеткой
фото живота в прямой и боковой проекции в надутом и спокойном состоянии (можно снять телефоном), полное описание УЗИ брюшной полости и передней брюшной стенки, выписки предшествующих операций, желательно осмотр хирурга, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Начальные этапы оперативного вмешательства проводятся по стандартной схеме. Иссекается участок кожи в проекции грыжевого мешка. Грыжевой мешок выделяется из окружающей подкожной жировой клетчатки, выделяются края апоневроза вокруг грыжевых ворот.

Резекция сальника у пациентов с выраженным висцеральным ожирением является не только технически вынужденным приемом, но и способствует снижению уровня внутрибрюшного давления (соответственно и «профилактирующем» мероприятием нарушения системной гемоциркуляции).

Грыжевой мешок вскрывается, в брюшную полость вводится рука оперирующего хирурга, под контролем которой проводится диссекция в брюшной полости (рассечение спаек) и в предбрюшинном пространстве. После иссечения избытков грыжевого мешка, края его ушиваются. В сформированный карман, в зависимости от типа пластики, укладывается сетка,

Варианты имплантационных герниопластик.

Рис. 1. Варианты имплантационных герниопластик.

которая фиксируется узловыми не рассасывающимися швами.

В связи с разным расположением сетки в области грыжевых ворот различают 4 типа имплантционных герниопластик используя, как классификационный принцип, позицию сетки к апоневротическим структурам (рис.1).

При onlay технике имплантант подшивается на апоневроз прямых, или наружних косых мышц живота непосредственно контактируя с подкожной жировой клетчаткой.

При inlay технике имплантант располагается на прямой, или наружной косой мышце, изолируясь от подкожного жирового слоя одноименными апоневрозами.

При underlay технике имплантант располагается за мышечным слоем, как правило, отграничиваясь от брюшной полости поперечной фасцией и поперечной мышцей живота. Нередко к данной группе относят имплантационные методики, когда имплантант укладывается непосредственно на заднюю поверхность прямых мышц и отграничивается от брюшной полости использованием всего комплекса тканей (задний листок прямой мышцы живота, поперечная фасция, поперечная мышца) ( Рис.2).

Техника герниопластики underlay.

Рис. 2. Техника герниопластики underlay.

Варианты герниопластик с расположением имплантанта между наружной и внутренней косыми мышцами можно отнести как к inlay, так и к underlay техникам, но последний вариант патогенетически более обоснован, что признается большинством научных школ.

При sublay-герниопластике имплантант располагается в предбрюшинной клетчатке, отграничиваясь брюшиной от органов брюшной полости.

При описании методик вмешательств и в своей клинической работе мы применяем классификацию с выделением onlay, inlay (inlay + sublay + underlay) техник.

При выполнении герниопластики по inlay-методу сетчатый имплантант помещается в предбрюшинном пространстве позади апоневроза. Основными вариантам данного способа являются фиксация сетчатого имплантанта под апоневроз без его ушивания и сшивание апоневроза с расположением сетчатого имплантанта под ним.

В сформированный карман в зависимости от вида пластики укладывается сетка, которая фиксируется узловыми швами.

Пластика пупочной грыжи полипропиленовой сеткой Патент на изобретение № 2401073. Способ герниопластики при липоабдоминопластике с транспозицией пупка при пупочных грыжах / К. В. Пучков — № 2009106284, заявл. 24.02.2009, опубл.1

При небольшом грыжевом дефекте, можно сшить медиальные края прямых мышц живота, путем наложения узловых швов на апоневроз без формирования дупликатуры. В случае достаточно больших грыж возможно закрытие имплантанта с использованием следующего технического приема. Проводят рассечение переднего листка прямой мышцы живота по латеральному краю, на протяжении, превышающем длину имплантанта на 2-4 см в обе стороны. После выделения лоскутов (возможно использование гидропрепаровки) они сшивается по средней линии. Причем нередко в медиальный ряд швов, для уменьшения объема «мертвого пространства», захватывается сетчатый имплантант. Завязывание фиксирующих сетку швов проводят как после наложения медиального ряда апоневротических швов, а также и последовательно за ними. Думаем не лишним напомнить, что узлы должны быть завязаны достаточно свободно, чтобы не вызвать излишнее давление на мышечную ткань, атрофию, прорезывание и миграцию сетки.

Таким образом, во всех выше приведенных случаях аллогенный материал отграничивается от подлежащей жировой клетчатки, тем самым значительно уменьшая экссудацию и вероятность развития осложнений.

При фиксации сетчатого имплантанта под апоневроз без ушивания последнего, преимущества данного способа уменьшаются, так как происходит контакт аллогенного материала с подкожным жировым слоем.

Вопрос дренирования послеоперационной раны и варианты его осуществления достаточно широко дискутируется в хирургическом обществе. В нашей клинике при закрытии грыжевых дефектов с использованием имплантантов небольших размеров (условно до 10 х 10 см) и при выполнении inlay пластики, рана дренируется выпускником или пассивным трубчатым дренажом на одни сутки. При герниопластики больших дефектов проводится дренирование двумя трубчатыми дренажами. Следует отметить, что во всех случаях нами применяется наложение компрессионных повязок (поясов) на все время нахождения в стационаре и до 3 месяцев послеоперационного периода. Мы практически никогда не применяем методику пункционного способа дренирования так называемой остаточной полости, пожалуй, за исключением случаев с формированием сером более 100 мл, что за весь период деятельности наблюдалось только в одном случае.

вентральные грыжи К. В. Пучков, Д. С. Родиченко. Ручной шов в эндоскопической хирургии

Активный способ дренирование применяется в случаях пластики гигантских грыж. Для чего используется общепринятая система Редона. Дренажи удаляются, обычно на 3-5 сутки. Случаев достаточно выраженной экссудации, с выделением (по литературным данным) до 300 и более мл экссудата мы не отмечали ни разу.

Таким образом, современный арсенал сетчатых имплантов и различных методов коррекции послеоперационных вентральных грыж позволяет хирургу найти индивидуальный подход к лечению каждого конкретного случая и выполнить оптимальный вид оперативного вмешательства с хорошим отдаленным результатом.

СПИСОК ОБУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Ущемленная надпузырная внутренняя срединная грыжа // Клиническая хирургия. — 1993. — №4. — С.68.
Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Оперативное лечение паховых грыж с использованием сетчатого имплантата // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — Т.12, №5. — С.10.
Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Использование сетчатого имплантанта для хирургического лечения паховых грыж // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. — М., 2003. — С.48.
Пучков К.В., Филимонов В.Б., Бекк А.В., Тилов Х.И., Швальб А.П., Осипов В.В. Аллопластика паховых грыж полипропиленовым имплантатом: экспериментальное и клиническое исследование // Тихоокеанский мед. журн. — 2003. — №1 (11). — С.81 — 83.

вентральные грыжи Лапароскопическая герниопластика в 3D-эндоскопии (профессор К.В. Пучков, апрель 2013 года ( г. Москва).

вентральные грыжи Лапароскопическая пластика послеоперационной вентральной грыжи (профессор К.В. Пучков, ноябрь 2012 года ( г. Москва).

Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Швальб А.П., Иванов В.В. Аллопластика паховых грыж с использованием полипроленового имплантата // Герниология. — 2004. — №1. — С.36 — 40.
Пучков К.В., Иванов В.В., Баков В.С., Усачев И.А. Применение полипропиленовых имплантатов в герниологии // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6 — 8 апр. 2005 г.:тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. — М., 2005. — С.293 — 294.
Пучков К. В., Филимонов В.Б. Использование современных имплантов при хирургическом лечении паховых грыж: экспериментальные данные и клиническое применение // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. — Ташкент, 2007. — С.86 — 87.
Пучков К.В., Пучков Д.К. Оценка результатов применения композитных сеток в лечении послеоперационных вентральных грыж // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 94 – 96. ISBN 978-5-9905495-4-8
Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения композитных сеток в лечении послеоперационных вентральных грыж // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 — 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 343-344.

Задать вопросы или записаться на консультацию

Константин Пучков «Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Источник