Подготовка больных к операции при грыжах

Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки больного с грыжей зависит от ряда факторов: формы, величины и размера грыжи, наличия или отсутствия ее осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого обезболивания. Эти же факторы обусловливают необходимый объем клинического обследования больного перед операцией.

Больные молодого и среднего возраста с неосложненными формами паховых, бедренных и пупочных грыж при отсутствии сопутствующей патологии в какой-либо специальной подготовке не нуждаются. Такие больные, поступая в стационар, как правило, уже имеют на руках результаты обязательных исследований (общий анализ крови и мочи, определение уровня сахара крови, рентгеноскопия грудной клетки или флюорография, установление времени свертывания крови и группы крови). Вечером накануне операции производят очистительную клизму, а утром сбривают волосы на поверхности живота и лона. Во время утреннего обхода хирург еще раз осматривает больного, обращая внимание на состояние кожных покровов, температуру тела, пульс и артериальное давление. Будет ошибкой оперировать больного, если у него имеются воспалительные процессы любой этиологии как в зоне операции (мацерации, мелкие гнойнички, опрелости), так и на других частях тела (фурункулы, карбункулы, инфицированные раны). Опасность нагноения послеоперационной раны в этом случае чрезвычайно велика, а возникновение такого осложнения сводит на нет результаты самой совершенной в техническом отношении операции. Источником инфекции могут быть такие инфекционные заболевания, как грипп, ангина, катар верхних дыхательных путей и т. д.

В тех случаях, когда плановую операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, необходимо оценить функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем и некоторые показатели обменных процессов. Для этого производят ЭКГ, спирографию, биохимическое исследование крови, определяют показатели коагу-лограммы. В обследовании больного принимают участие терапевт и анестезиолог, а при необходимости и другие специалисты.

При ущемлении грыж экстренная операция является основным лечебным мероприятием. Лишь в тех случаях, когда с момента ущемления прошло более 30—12 ч и налицо выраженные явления кишечной непроходимости и интоксикации (тахикардия, сухой язык, многократная рвота, лейкоцитоз, заостренные черты лица и т. д.), допустимо провести 1—2-часовую (не более!) предоперационную подготовку. Она заключается в парентеральном введении солевых растворов и 40% раствора глюкозы, белковых кровезаменителей, витаминов и сердечных средств [Савельев В. С, 1976]. Однако и в этих случаях все же предпочтительнее более активная хирургическая тактика — операция и одновременная интенсивная терапия.

Следует иметь в виду, что применение перед операцией обезболивающих и спазмолитических средств (промедол, пантопон, атропин) иногда способствует самопроизвольному вправлению грыжи. Н. С. Утешев с соавт. (1972) наблюдали его у 10,7% больных. Самопроизвольное вправление грыжи ставит хирурга в довольно затруднительное положение, так как он обязан судить о жизнеспособности освободившихся от ущемления органов на основании косвенных признаков, или, оперируя больного, через небольшой герниолапаротомный разрез найти их и осмотреть. В связи с этим более целесообразно введение обезболивающих и спазмолитических средств после вскрытия грыжевого мешка и фиксации ущемленного органа.

Особую важность приобретает предоперационная подготовка у больных с обширными и гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами. В этих случаях при плановых операциях следует проводить длительную, в течение 2—3 нед, а иногда и в течение 1—2 мес адаптацию больного к перемещению значительного объема кишечника из полости грыжевого мешка в брюшную полость. Это достигается различными способами. Н. 3. Монаков (1959) рекомендует вправление грыжи с последующим применением плотного бандажа в сочетании с разгрузочной диетой. Бандажирование живота производят в горизонтальном положении больного после полного вправления грыжевого содержимого, удерживаемого в брюшной полости с помощью специально изготовленного матерчатого валика — пелота, соответствующего по размерам грыжевым воротам. Для того чтобы добиться постепенного привыкания больного к увеличению внутрибрюшного давления, удобнее пользоваться не стандартными бандажами, а лентой из трикотажного материала длиной 3,5—4,5 м, шириной 35—40 см. Бинтование живота с помощью матерчатой ленты производят дозированно, ориентируясь на самочувствие больного, состояние его дыхания. Описанные мероприятия в сочетании с лечебной физкультурой больной начинает осуществлять задолго до операции в домашних условиях. Важным этапом предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими грыжами живота являются соблюдение бесшлаковой диеты и подготовка кишечника. Больной за 15—20 сут до поступления в клинику исключает из пищевого рациона хлеб, мясо, картофель, жиры и высококалорийные каши. Разрешаются нежирные мясные бульоны, простокваша, кефир, кисели, протертые супы, растительную пищу, чай. За 5—7 дней до операции уже в условиях стационара ежедневно утром и вечером больному производят очистительные клизмы, которые иногда можно заменить тщательно подобранной дозой слабительных средств. Максимально полное очищение кишечника играет важную роль. При обширных и гигантских пупочных и послеоперационных грыжах спаечные процессы способствуют частичной хронической кишечной непроходимости, что сопровождается переполнением и застоем содержимого кишечника, запорами и каловыми завалами [Яцентюк М. Н., 1978]. Опыт показывает, что в подобных случаях предоперационное очищение кишечника может быть достигнуто только путем многодневного применения очистительных клизм или слабительных и строгого соблюдения бесшлаковой диеты. В течение 2 сут до операции больной пьет только воду.

Дефицит солей, углеводов и белков при необходимости восполняют парентеральным введением солевых препаратов, концентрированных растворов глюкозы и белковых кровезаменителей. По показаниям проводят курс лечения сердечными гликозидами и витаминами. Одновременно с проведением описанных мероприятий больному в течение 6—7 сут до операции назначают мономицин по 1 г и энтеросептол по 1 г 3—4 раза в сутки. Такая подготовка кишечника в значительной степени уменьшает объем грыжи и опасность вскрытия просвета кишки при разделении сращений со стенками грыжевого мешка. Менее вероятно развитие послеоперационного пареза кишечника. Пользуясь подобной комплексной предоперационной подготовкой у больных с обширными и гигантскими пупочными и послеоперационными грыжами на протяжении ряда лет, мы убедились в том, что больные легко переносят ее. Такая подготовка позволяет добиться стабилизации показателей гемодинамики и дыхания при полном вправлении грыжи, что является критерием эффективности проводимых мероприятий и в значительной степени снижает риск последующей операции. Масса тела больного за период подготовки уменьшается на 10—12 кг, что особенно важно у лиц, страдающих ожирением.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

Хирургия грыж живота ¦ Грыжесечение — предоперационная подготовка и постоперационный период

После принятия решения о плановом оперативном лечении грыжи живота и установления предварительной даты госпитализации, пациенту необходимо сдать общий анализ крови с подсчётом лейкоформулы и числа тромбоцитов, определить её групповую принадлежность и резус-фактор, уровень глюкозы в ней, показатели свёртывающей системы, а также общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин. Обязательно проводится реакция Вассермана, исследуются маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ, назначается электрокардиограмма, а далее — по ситуации (общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, рентгеноскопия грудной клетки и т.д.).

Если больной постоянно принимает какие-либо предписанные ему врачом лекарства, об этом обязательно сообщают анестезиологу до операции. На протяжении двух-трёх суток перед хирургическим вмешательством пациентам строжайше запрещают употреблять психотропные препараты, наркотические средства и алкогольные напитки. Режим дня и питание накануне процедуры абсолютно обычные, однако последний приём пищи должен быть не позже восьми вечера. Полезна будет очистительная клизма.

В случае чрезмерного волнения на ночь рекомендуют принять лёгкое снотворное, выпить успокаивающий травяной сбор и постараться обеспечить семи-восьмичасовой сон. Непосредственно в день, когда будет выполняться хирургическое вмешательство не следует есть, пить, надевать металлические украшения и пользоваться косметикой.

При предоперационной подготовке специалисты учитывают тот факт, что во время операций по поводу грыж живота, имеющих большие и гигантские размеры (чаще пупочных и послеоперационных), вследствие обратного введения в брюшную полость содержимого грыжевого мешка уменьшается объём брюшной полости, и в результате возрастает уровень внутрибрюшного давления, а затем и внутригрудного, снижается дыхательная экскурсия лёгких и нередко изменяется электролитическая ось сердца.
Кроме того, возросшее таким образом внутрибрюшное давление и операционная травма угрожают развитием пареза кишечника, что в свою очередь чревато увеличением образования и всасывания эндотоксинов. Поэтому крайне необходимо адаптировать внутренние органы и ткани брюшной стенки, сердечно-сосудистую и дыхательную систему к повышению внутрибрюшного давления, произвести полноценное опорожнение желудочно-кишечного тракта от его содержимого и уделить внимание стимуляции репаративных способностей макроорганизма.

Что касается постоперационного периода, его течение и длительность реабилитации во многом определяются способом выполненной операции и типом доступа. Так, при лапароскопических методиках восстановление происходит быстрее и практически безболезненно, при использовании же традиционного, открытого подхода, обусловливающего существенно большую травматизацию тканей, оно требует больше времени и тяжелее переносится пациентами. В любом случае больным нужно строго соблюдать рекомендации врача в плане ограничения физических нагрузок и приёма назначенных лекарственных препаратов. Для предупреждения возникновения запоров, что на данном этапе лечения крайне не желательно, следует соответствующим образом корректировать свой рацион. Возвращаться к работе, начинать заниматься спортом и т.п. можно только предварительно проконсультировавшись со своим доктором.

(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Грыжа межпозвонкового диска — одна из частых причин болей в спине, а от периодических спинальных болей в пояснично-крестцовой области страдает от 60 до 80% взрослого населения Земли

[1]

. Лечение грыж межпозвонковых дисков чаще всего длительное и консервативное, но при отсутствии эффекта можно прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Наиболее распространенной в настоящее время является операция с удалением пораженного диска —

дискэктомия

. Также в процессе операции могут быть удалены участки связок, остеофиты, фрагменты тел или дуги позвонков (

ламинэктомия

). Для уменьшения давления на нервные корешки производится укрепление соседних позвонков с помощью специальных вставок или стержней. Все эти операции выполняются при открытом доступе, то есть с разрезом кожи.

Более современная версия дискэктомии —

микродискэктомия

. Это операция, проводимая с помощью мощного микроскопа. Использование микроскопа позволяет проводить сложные высокоточные операции, меньше повреждать окружающие ткани и уменьшить выполняемый разрез.

Еще одним направлением развития спинальной хирургии являются малоинвазивные операции, без разрезов. В этом случае сокращается период восстановления после операции и достигается хороший эстетический эффект. Все виды операций по удалению грыжи позвоночника имеют свои показания и противопоказания. Но если раньше не было никаких альтернатив, кроме открытой операции, то теперь у пациента и нейрохирурга есть выбор.

Виды малоинвазивных операций по удалению грыжи позвоночника

Все подобные вмешательства можно разделить на две группы: эндоскопические операции по удалению грыжи межпозвонкового диска и нуклеопластика.

Эндоскопическая дискэктомия

В настоящее время это один из самых востребованных методов операции по удалению грыжи позвоночника.

Преимущества эндоскопических операций:

• визуальный контроль уменьшает вероятность повреждения нервного корешка;
• минимальное повреждение тканей — для операции нужен разрез около десяти миллиметров;
• отсутствует необходимость удалять участки позвонков или связок для облегчения доступа, а значит, сохраняется естественная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента;
• уменьшается боль в период восстановления, пациент может быть выписан из клиники уже на следующий день.

Недостатки:

• некоторые виды грыж анатомически не подходят для эндоскопии: например, медианные грыжи в шейном сегменте позвоночника чаще требуют операцию с открытым передним доступом.

Эндоскопическая дискэктомия выполняется с использованием эндоскопа, при помощи которого хирург видит область операции. Для введения эндоскопа нужен разрез около 10 мм — этого достаточно, чтобы специальными инструментами удалить то, что сдавливает нерв. Вмешательство проводится под общим наркозом, длительность операции — около часа.

Практикуется также

микроэндоскопическая дискэктомия

— сочетание эндоскопической техники и микрохирургических манипуляций. Разрез при этом составляет 12 мм.

Показания к эндоскопической операции по удалению грыжи позвоночника:

• грыжа межпозвонкового диска, подтвержденная МРТ;
• болевой синдром более 4 недель;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Противопоказания:

• нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте;
• остеофиты, спондилолистез, сужение позвоночного канала;
• повторные грыжи межпозвонковых дисков.

Как образуется грыжа межпозвонкового диска?




Межпозвонковый диск состоит из плотной фиброзной оболочки и эластичного пульпозного ядра. Упругое ядро распределяет давление на позвонок при нагрузках. При сочетании нескольких провоцирующих факторов происходит дегенерация и разрушение фиброзного кольца, и в этой области пульпозное ядро под давлением выходит за пределы своей оболочки. Сначала образуется небольшое выбухание, или протрузия. Так как диск продолжает испытывать ежедневную нагрузку, то постепенно на этом месте формируется грыжевое выпячивание. Основную опасность представляет не сама грыжа, а ее давление на спинной мозг и корешки спинномозговых нервов.

Нуклеопластика

Это операция, при которой не требуется удалять диск целиком. Мишенью для нуклеопластики является только ядро межпозвонкового диска.

Цель нуклеопластики — уменьшить давление в пульпозном ядре межпозвонкового диска. При этом уменьшается выбухание фиброзного кольца, и в результате прекращается сдавление нервного корешка. Существуют различные виды нуклеопластики в зависимости от типа действующей силы:

• холодная плазма;
• гидропластика (жидкость под давлением);
• механическое воздействие;
• радиочастотная абляция;
• лазерное излучение.

Лазерное воздействие, или вапоризация, вызывает резкое повышение температуры, при этом происходит испарение ядра. Однако этот метод нередко приводит к осложнениям — ожогам окружающей ткани, что ухудшает заживление.

Наиболее распространенным методом является действие холодной плазмы, или коблация (сокращение от cold ablation, холодное разрушение). В отличие от лазерного или радиочастотного воздействия коблация не обжигает ткани. Применение холодной плазмы в медицине началось еще в 80-х годах, а первый прибор на основе холодной плазмы был предложен в 1995 году. С этого момента метод коблации активно развивался.

Процедура нуклеопластики проводится под местным обезболиванием. Точность обеспечивается постоянным рентгенологическим контролем. Через прокол 2–3 мм к ядру диска подводится игла с электродом, через который на ядро воздействует холодная плазма. В результате уменьшается размер пульпозного ядра, фиброзное кольцо больше не сдавливает нервный корешок. Вся операция занимает полчаса, госпитализация пациента не требуется.

Показания к нуклеопластике:

• наличие грыжи или протрузии межпозвонкового диска;
• выраженный болевой синдром;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение трех–четырех недель.

В 70–80% случаев применения нуклеопластики наблюдается положительный результат.

Однако не всегда расположение или строение грыжи позволяет применять малоинвазивные технологии. При некоторых видах грыж предпочтение отдается операциям открытого типа.

Классификация межпозвоночных грыж

Грыжи межпозвонкового диска можно распределить по уровню их расположения в позвоночнике, по положению грыжи в диске, а также по особенностям строения самой грыжи.

По локализации

, или уровню расположения, можно выделить:

• грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, самые часто встречающиеся, более 80% случаев радикулита связаны именно с грыжей диска

  [2]

  ;

• грыжи шейного отдела встречаются гораздо реже, около 4% от всех дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника

  [3]

  ;

• грыжи грудного отдела позвоночника являются самыми редкими.

Расположение грыжи определяет наиболее подходящий тип операции. Так, при операциях в грудном отделе позвоночника обычно не требуется укрепление позвоночного сегмента штифтами, так как грудные позвонки наименее подвижно сцеплены друг с другом. Также на разных уровнях отличается содержимое позвоночного канала. Если на уровне шеи и груди в позвоночнике расположен спинной мозг, то на уровне 1–2 поясничного позвонка он переходит в «конский хвост» — пучок нервов. Поэтому в области шеи в некоторых случаях проще подойти к позвоночнику спереди, провести операцию с открытым доступом, хотя используются и эндоскопические операции.

По расположению

грыжи относительно средней оси позвоночника можно выделить такие виды, как:

• срединные (медианные, центральные) — грыжи, которые расположены по центру относительно середины позвонка, могут сдавливать половину спинного мозга или полностью;
• парамедианные — грыжи, которые смещены от центральной оси; опасность данного вида грыжи — сдавление спинного мозга с одной из сторон;
• боковые (латеральные) — грыжи, которые растут вбок и прилежат к дужкам позвонков;
• фораминальные — грыжи, проникающие в межпозвонковое отверстие, в котором проходят нервные корешки; особенность этих грыж — сильная боль.

Грыжи межпозвонкового диска различаются также

по стадиям образования

:

• небольшое выпячивание диска — 2–3 мм;
• протрузия — выпячивание размером более 5 мм;
• экструзия — практически все ядро выступает за пределы межпозвонкового диска.

Заключительным этапом будет постепенное разрушение диска и срастание соседних позвонков между собой.

В отдельный тип выделена

секвестрированная

грыжа. Она возникает, когда от грыжевого выпячивания отделяется участок ядра и попадает в спинномозговой канал.

Операция по удалению грыжи: основные этапы

Независимо от выбранного метода удаления грыжи позвоночника, процесс лечения включает в себя три этапа:

• подготовку к операции (проведение обследования, консервативное лечение при необходимости);
• непосредственно хирургическое вмешательство;
• восстановительный период после операции.

Подробнее рассмотреть каждый из этапов можно на примере эндоскопического удаления грыжи диска позвоночника, так как эта операция широко применяется и хорошо себя зарекомендовала.

Подготовка к операции

Перед эндоскопической операцией врач проводит осмотр пациента, анализирует предыдущее лечение. Операция назначается только в том случае, если консервативная терапия проводилась в адекватном объеме в течение четырех месяцев и не принесла результата. Также перед операцией может потребоваться проведение МРТ позвоночника с продольными срезами. Врач оценивает результаты обследования, обсуждает с пациентом возможные исходы. Если операция проводится под общим наркозом, то пациент также встречается с анестезиологом.

Проведение операции

Операция проводится в положении пациента на боку или на животе. С помощью небольшого надреза хирург формирует канал для доступа к грыже. При этом ткани обычно не разрезаются, а аккуратно раздвигаются, в результате ускоряется восстановление после операции. В созданный канал вводится специальный эндоскоп, который позволяет хирургу увидеть область операции и аккуратно удалить все, что привело к сдавлению нервного корешка. После удаления хирург извлекает все инструменты и накладывает небольшой внутрикожный шов на место разреза. Процедура длится около часа.

Восстановление после операции

Обычно через два часа после эндоскопической операции пациенту разрешают вставать, а если все прошло хорошо, то уже через 12–24 часа выписывают домой. В некоторых случаях хирург может назначить прием нестероидных противовоспалительных средств. Также необходимо избегать нагрузок, в частности наклонов и поворотов, особенно в первые недели после процедуры.

Благодаря современным малоинвазивным операциям пациенты могут избавиться от проблем, вызванных грыжей диска, и быстрее вернуться к обычной жизни. К сожалению, даже самые современные методы не дают 100% гарантии излечения. Также бывают случаи рецидива грыж, особенно при несоблюдении рекомендаций специалиста. Поэтому для успешного лечения очень важно взвешенно выбирать врача и тип операции.

Каадзе Анастасия Геннадьевна

Ответственный редактор