Показание для операции при межпозвоночной грыже
Вопрос о хирургическом лечении клинических проявлений, которые обусловлены грыжей межпозвонкового диска, требует квалифицированного решения (после тщательного обследования) с участием невролога, нейрохирурга, терапевта (а в некоторых случаях и с участием ортопеда и/или ревматолога).
К сожалению, нередко оперативное вмешательство проводится при отсутствии должных показаний (которые и будут рассмотрены в настоящей статье), что чревато формированием хронического постдискэктомического болевого синдрома или синдрома неудачной операции на позвоночнике (FBSS — Failed Back Surgery Syndrome»), который обусловлен множеством факторов, например, нарушением биомеханики движения в оперированном сегменте позвоночника, спаечным процессом, хроническим эпидуритом и т. п.
Рассмотрим показания к оперативному лечению клинических проявлений, вызванных грыжей межпозвонкового диска, которые опубликованы ведущими специалистами в области неврологии, ветеброневрологии и мануальной терапии.
В статье профессора, д.м.н. О.С. Левина (Кафедра неврологии Российской медицинской академии постдипломного образования, Москва) «Диагностика и лечение вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии» в отношении рассматриваемой нами проблемы указано следующее:
Недавние масштабные исследования показали, что хотя раннее оперативное лечение несомненно приводит к более быстрому ослаблению боли, спустя полгода, год и два оно не имеет преимуществ по основным показателям болевого синдрома и степени инвалидизации перед консервативной терапией и не снижает риск хронизации боли.
Выяснилось, что сроки проведения оперативного вмешательства в целом не влияют на его эффективность. В связи с этим в неосложненных случаях вертеброгенной радикулопатии решение вопроса об оперативном лечении может быть отсрочено на 6–8 недель, в течение которых должна проводиться адекватная (!) консервативная терапия. Сохранение интенсивного корешкового болевого синдрома, резкое ограничение подвижности, резистентность к консервативным мероприятиям в эти сроки могут быть показаниями к оперативному вмешательству.
Абсолютными показаниями к оперативному лечению является сдавление корешков конского хвоста с парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов. Показанием к операции может быть также нарастание неврологических симптомов, например слабости мышц. Что касается других случаев, то вопросы о целесообразности, оптимальных времени и методе оперативного лечения остаются предметом дискуссии.
В последние годы наряду с традиционной дискэктомией применяют более щадящие методики оперативного вмешательства; микродискэктомию, лазерную декомпрессию (вапоризацию) межпозвонкового диска, высокочастотную аблацию диска и т.д. К примеру, лазерная вапоризация потенциально эффективна при радикулопатии, связанной с грыжей межпозвонкового диска при сохранении целостности фиброзного кольца, выбуханием его не более чем на 1/3 сагиттального размера позвоночного канала (около 6 мм) и при отсутствии у пациента двигательных расстройств или симптомов компрессии корешков конского хвоста. Малоинвазивность вмешательства расширяет круг показаний к нему. Тем не менее остается неизменным принцип: оперативному вмешательству должна предшествовать оптимальная консервативная терапия в течение не менее 6 недель.
В отношении применения щадящих методик лечения грыжи межпозвонкового диска, также существует следующая рекомендация (с которой более подробно можно ознакомится в статье: «Невропатический болевой синдром при болях в спине» А.Н. Баринов, Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова):
При условии наличия несеквестрированной латеральной (фораминальной) грыжи диска, менее 7 мм, и кратковременной эффективности фораминальных блокад и/или плохой переносимости глюкокортикоидов — проводится малоинвазивная процедура лазерной вапоризации (или ее модификации — фораминопластики), холодноплазменной аблации или внутридисковой электротермической аннулопластики, которая эффективна у 50-65% пациентов. Если и эта малоинвазивная процедура не приводит к регрессу боли, тогда производится микродискэктомия.
Согласно рекомендациям Л.С. Манвелова, В.М. Тюрникова, Научный центр неврологии РАМН, Москва (которые опубликованы в статье «Поясничные боли: этиология, клиника, диагностика и лечение») показания к хирургическому лечению клинических проявлений, обусловленных грыжей межпозвонкового диска, делятся на относительные и абсолютные:
Абсолютным показанием к хирургическому лечению является развитие каудального синдрома, наличие секвестрированной грыжи межпозвонкового диска, выраженный корешковый болевой синдром, не уменьшающийся, несмотря на проводимое лечение.
Развитие радикуломиелоишемии также требует экстренного оперативного вмешательства, однако по прошествии первых 12–24 ч показания к операции в подобного рода случаях становятся относительными, во-первых, из-за формирования необратимых изменений в корешках, и во-вторых, потому что в большинстве случаев в ходе лечебно-реабилитаци-онных мероприятий процесс регрессирует приблизительно в течение 6 месяцев. Такие же сроки регресса наблюдаются и при отсроченных операциях.
К относительным показаниям относят неэффективность консервативного лечения, рекуррентный ишиас. Консервативная терапия по продолжительности не должна превышать 3 месяцев и длиться как минимум 6 недель.
Предполагается, что хирургический подход в случае острого корешкового синдрома и неэффективности консервативного лечения, оправдывается в течение первых 3 месяцев после появления боли для предотвращения хронических патологических изменений в корешке. Относительным показанием являются случаи крайне выраженного болевого синдрома, когда происходит смена болевой составляющей возрастанием неврологического дефицита.
В качестве заключения, так сказать, подводя итог выше сказанному, следует перечислить показания к оперативному лечению грыжи межпозвонкового диска, адаптированные для их правильного восприятия пациентами и врачами, не имеющих отношение к неврологии и нейрохирургии, и опубликованные в статье Ф.П. Ступина (врач высшей категории, к.м.н., доцент курса восстановительной медицины при кафедре физической реабилитации и спортивной медицины РМАПО) «Межпозвонковая грыжа. Нужна ли операция?» (читать статью полностью ->):
«По итогам многолетних наблюдений и результатам оперативного и консервативного методов лечения нами отмечено, что показаниями к операции являются:
• парезы и параличи сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря;
• выраженность и упорство корешковой боли, и отсутствие тенденции к их исчезновению в течение 2-х недель, особенно при размере грыжевого выпячивания свыше 7 мм, тем более с секвестрацией.
Это неотложные показания, когда на операцию нужно соглашаться по неволе, иначе будет хуже.
А вот в следующих случаях на операцию идти нужно только по собственной воли, тщательно взвешивая свое решение:
• неэффективность консервативного лечения в течение 3-х месяцев и более;
• параличи конечностей и сегментов;
• признаки атрофии мышц на фоне отсутствия функциональной активности корешка.
Это относительные показания, т.е. относительно способности человека выдерживать боль, необходимости выходить на работу и возможности к самообслуживанию».
PS: Уважаемые врачи и пациенты, запомните следующее: даже если имеются показания к опертаивному лечению грыжи межпозвонковго диска и опреация проведена — хирургическое лечение клинических проявлений грыжи межпозвонкового диска не является заключительным этапом в лечении больных, а представляет одно из звеньев большого комплекса реабилитационных мероприятий».
Источник
Хирургическое лечение при грыже межпозвоночного диска – это последний метод терапии, который применяется в исключительных случаях и имеет некоторые противопоказания. Межпозвоночную грыжу нужно оперировать, если она достигла определенного размера, вызывает острые симптомы и приводит к очень серьезным последствиям.
Методы радикального лечения
Грыжу позвоночника оперируют, когда она представляет опасность для спинного мозга и нервных волокон
Все операции при грыже позвоночника делятся на 2 типа: открытые, выполняемые через разрез кожи, и закрытые, которые делают иглами и другими тонкими инструментами, не рассекая ткани послойно. Длина разреза может сильно отличаться в зависимости от выбранного вида вмешательства. К открытым операциям относят:
- дискэктомию, при которой полностью удаляют смещенный диск;
- стабилизирующие операции – назначаются при деформациях и переломах, сложные вмешательства, требующие специальных систем;
- декомрессивные-стабилизирующие – применяются при стенозах, неврологическом дефиците, требуют удаления некоторых частей позвонка и установку новых систем;
- паллиативные, функциональные вмешательства – используются при сильном болевом синдроме при поражениях спинного мозга, их смысл заключается в рассечении некоторых нервных стволов.
Вторая группа – чрескожные, малотравматичные операции, выполняемые через прокол:
- радиочастотная денервация фасеточных суставов – выполняется иглами под эндоскопическим контролем, в ходе процедуры на ткани и нервы влияет радиочастотное излучение;
- вертебропластика – тонкой трубкой и иглой позвонки цементируют специальным составом, не давая им разрушаться;
- чрескожное пункционное удаление патологии – с помощью разных инструментов грыжу измельчают и удаляют из организма;
- кифопластика – восстанавливает прочность позвонка путем введения инструментов, надувающих пространство между дисками и восстанавливающих их нормальное положение;
- регенерация тканей – поврежденное пульпозное ядро удаляют, а его клетки отправляют для размножения в лабораторию, затем имплантирую ткань назад.
Тип хирургического вмешательства пациент не может выбирать самостоятельно, для этого требуется полноценная диагностика и консультация нейрохирурга и сопутствующих экспертов.
Открытые и закрытые операции существенно отличаются друг от друга осложнениями и последующей реабилитацией. Эндоскопические методики переносятся гораздо проще, но в тяжелых формах не могут использоваться для устранения крупных грыж и полностью разрушенных позвонков.
Показания к процедуре
Экструзия является показанием к операции при достижении размера 5 — 15 мм
Межпозвоночная грыжа вызывает смещение позвонков и ведет к выпячиванию фиброзного кольца за границы нормального расположения. Опасность этой патологии заключается в сильном сужении канала позвоночника, сдавливания спинного мозга и нервных окончаний, которое ведет к воспалению и отекам. Из-за этого возникают острые симптомы: боль, утомление, параличи, снижение чувствительности.
Грыжа позвоночника подлежит оперативному лечению, если достигает определенного размера. И для каждого отдела эти характеристики отличаются.
Выделяют протрузии, при которых грыжи смещаются на 5-15 мм, а также экструзии – самые тяжелые состояния, при которых межпозвоночный диск полностью выпадает за пределы кольца. Но есть и менее опасные патологи – пролабирование, в таком состоянии грыжа смещается от 2 до 3 мм и подлежит эндоскопической коррекции.
По размерам грыжи позвоночника для операции по отделам выделяют:
- Межпозвоночные грыжи и протрузии грудного, поясничного отдела. Грыжи от 6-8 мм считаются средними, от 9-12 – большими, и от 12 мм – секвестрированными, выпадающими. При размерах от 9 мм грыжа должна быть прооперирована, но только при сдавливании спинного мозга и наличии элементов «конского хвоста».
- Шейные грыжи. В этой зоне позвонки отличаются размером, поэтому большими межпозвоночными образованиями принято считать грыжи размером от 5-6 мм, тогда как при 6,5-7 мм происходит пролапс. Средними считаются грыжи 3-4 мм, а мелкими – от 1 до 2 мм. Операцию назначают, если грыжа достигает 6-7 мм в диаметре и ведет к сдавливанию спинного мозга.
Врачи рекомендуют хирургическое лечение и при маленьких грыжах в случаях стеноза позвоночника.
Другие показания к хирургическому вмешательству
Операцию могут назначить при часто повторяющемся онемении конечностей
Операцию могут назначать, если размеры грыжи позвоночника не соответствуют рекомендованным параметрам. Некоторые дополнительные нарушения, а также острые симптомы могут потребовать хирургического вмешательства:
- быстро растущая слабость в конечностях и неэффективное консервативное лечение;
- учащающееся количество приступов онемения рук или ног;
- хронический болевой синдром, ограничение подвижности, от которых не удается избавиться медикаментами и другими методами;
- развитие нарушений в работе органов малого таза, сердца, легких и других систем из-за грыжи;
- сдавливание кровеносных сосудов, нервных окончаний – это редко наблюдается при маленьких размерах грыжи;
- некротические процессы в зоне грыжевого образования.
Некоторые пациенты бояться хирургического вмешательства и терпят прогрессирующие симптомы очень долго. Однако переживать не следует, нужно обращаться в квалифицированные медицинские центры, которые специализируются на болезнях позвоночника. Опытные хирурги легко проведут операцию и избавят навсегда от негативных ощущений.
Последствия и возможные осложнения
В зависимости от общего состояния организма грыжа может рецидивировать или появляться в другом месте позоночника
Не всегда хирургическое вмешательство при грыже позвоночника проходит так, как того желает пациент. Это может быть связано с множеством факторов: несоблюдение рекомендаций по реабилитации, врачебные ошибки и неопытность персонала, занесенные инфекции, индивидуальные особенности организма и скрытые хронические болезни.
К наиболее значимым осложнениям хирургии относят:
- неэффективность выполненной процедуры – по невыясненным причинам операция не сняла острую симптоматику и не решила проблемы пациента;
- депрессивные, невротические расстройства, вызванные сложной реабилитацией и повреждением спинного мозга;
- аллергия, сложное перенесение наркоза, обострение болезней из-за него или имплантированных систем;
- усиление болезненных ощущений, нарастание симптоматики;
- нарушение биомеханических функций позвоночника, усиление ограничения подвижности, нестабильность позвонков;
- летальный исход из-за острых состояний, связанных с наркозом, однако случается это в крайне редких случаях.
Чтобы повысить эффективность операции и избежать осложнений, пациент должен помнить некоторые правила и показания. Самое важное из них – достоверность диагноза и актуальность потребности в таком сложном вмешательстве.
Во время хирургии пациента должен лечить квалифицированный персонал, после операции важно внимательно и точно выполнять рекомендации по реабилитации. Только в этом случае можно добиться нужного эффекта.
Противопоказания к операции
При артрите и воспаленных тканях операцию откладывают до исчезновения острых симптомов
Не всегда показания к операции при грыже межпозвоночного диска могут быть безоговорочным основанием для хирургического вмешательства. Некоторым пациентам отказывают в операции, если у них есть тяжелые патологии или стремительно развивающиеся нарушения:
- пациент впал в кому;
- тяжело протекает сахарный диабет;
- есть очаги воспаления и инфекций;
- возникает гипертонический кризис;
- обнаружена сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации.
В некоторых случаях эти противопоказания снимаются, если начинается ремиссия. Дополнительные противопоказания зависят от методики. У открытых операций гораздо больше ограничений, чем у эндоскопических.
Показания к операции при грыже межпозвоночного диска должны быть существенными. Эта процедура не назначается при определенных условиях и нередко требует консультации нескольких специалистов, чтобы человек смог убедиться в необходимости хирургического вмешательства.
Источник
