После грыжи по постемпскому

Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 1). На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик.

Рис. 1. Этап пластики пахового канала по Бассини при паховой грыже: свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке.

Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральнее семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, реконструируя переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.

Существуют различные модификации классической операции Бассини. Недостатком этой операции считают необходимость сопоставления швами разнородных тканей. При высоком (более 4 см) паховом промежутке сшивание мышц с паховой связкой происходит с большим натяжением, поэтому надёжного срастания не происходит.

Пластика по Постемпскому. После выделения семенного канатика и грыжесечения рассекают место прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. После этого под семенным канатиком накладывают узловые швы между верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связкой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и укладывают семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается в подкожной клетчатке.

Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки. Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верхнюю ветвь лобковой кости). После рассечения грыжевого мешка его высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволокнённую часть поперечной фасции, после чего её ушивают. В медиальном отделе пахового промежутка подшивают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и соединённое сухожилие мышц к куперовой связке от лонного бугорка до фасциального футляра, содержащего подвздошные сосуды. В латеральном отделе пахового промежутка подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции к подвздошно-лобковому тяжу.

Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укреплённые отделы поперечной фасции, снаружи — оболочки семенного канатика. Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Для снятия натяжения проводят послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Поверх семенного канатика сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

Пластика по Шолдайсу позволяет оптимально сформировать глубокое отверстие и укрепить заднюю стенку пахового канала, поэтому она наиболее обоснована с анатомической точки зрения. Доступ в паховый канал и обработку грыжевого мешка проводят стандартно. Обязательный элемент операции — циркулярное иссечение гипертрофированного кремастера от глубокого кольца до корня мошонки, что позволяет точно определить диаметр глубокого кольца и значительно уменьшить объём пахового канала. Поперечную фасцию рассекают от глубокого до наружного отверстия с последующим двойным непрерывным швом, позволяющим сформировать глубокое кольцо нужных размеров.

Дополнительного укрепления задней стенки достигают наложением двойного непрерывного шва, захватывающего с одной стороны соединённое сухожилие, а с другой — подвздошно-лонный тяж и глубокий отдел паховой связки. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную стенку, листки рассечённого апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край, формируют наружное отверстие.

Ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Этот вид пластики предполагает использование синтетического сетчатого протеза или пластины из пористого политетрафторэтилена. После выделения и обработки грыжевого мешка синтетический протез моделируют по форме задней стенки пахового канала. В области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала для семенного канатика. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке и поперечной мышце (рис. 2). Разрез в латеральном участке сетки ушивают П-образным швом позади семенного канатика так, чтобы он пропускал только канатик и не мог в последующем расшириться. В части случаев используют двухслойные трансплантаты из нетканых материалов. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край.

Рис. 2. Этап ненатяжной пластики по Лихтенштейну при паховой грыже: 

1 — листки рассеченного апоневроза наружной косой мышцы; 

2 — семенной канатик (взят на держалку); 

3 — полипропиленовая сетка, укрепляющая заднюю стенку пахового канала.

Опубликовал Константин Моканов

Операция прямой паховой грыжи по отдельным этапам ее проведения. При операции прямой паховой грыжи хирург встречает следуюшие анатомические слои: кожа с подкожножировой клетчаткой, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы и fascia cremasterica, поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка, брюшина (собственно грыжевой мешок). Первый этап операции — послойное рассечение тканей со вскрытием пахового канала — проводится так же, как и при косой паховой грыже.

Для анатомического и нетравматичного выделения грыжевого мешка необходимо прежде всего рассечь покрывающую грыжевой мешок поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Края поперечной фасции целесообразно взять на зажимы, после чего можно перейти к выделению грыжевого мешка. Семенной канатик, лежащий кнаружи от грыжевого мешка, лучше взять на марлевую или резиновую полоску и отвести кнаружи (рис. 71).

Рис. 71. Операция при прямой паховой грыже. Выделение грыжевого мешка.

а — поперечная фаеция рассечена. Выделен грыжевой мешок с окружающей его жировой пластинкой; б — рассечение жировой пластинки; в разрезе видна стенка грыжевого мешка.

При выделении грыжевого мешка полезно ввести раствор новокаина (0,25 %) у основания его для гидравлической препаровки. Такая препаровка в значительной степени гарантирует от случайного повреждения мочевого пузыря, довольно близко прилегающего к медиальной стенке грыжевого мешка.

Рис. 72. Операция при прямой паховой грыже. Перемещение культи грыжевого мешка.

а — грыжевой мешок перевязан. Одна из нитей при помощи иглы перемещается под поперечную фасцию и мышцы кверху и латерально; б — деталь операции — дополнительное прошивание культи грыжевого мешка; в культя грыжевого мешка перемещена. Швы завязаны.

Рис. 73. Операция при паховой грыже с перемещением культи грыжевого мешка по Баркеру—Красинцеву ( оригинальный рисунок из монографии В. А. Красинцева).

I— апоневроз наружной косой мышцы; II — культя грыжевого мешка;III— семенной канатик; IV — культя грыжевого мешка. Под цифрой IV указана проекция на коже культи грыжевого мешка, подведенной под апоневроз наружной косой мышцы и подшитой к нему.

Рис. 71. Операция при прямой паховой грыже. Швы на поперечную фасцию.

При свободном выделении грыжевого мешка (при отсутствии сращений) его прошивают у основания кетгутовой нитью и завязывают в обе стороны. Целесообразно для более надежной перевязки окончательно затянуть нить при уже отсеченном мешке, удерживая культю его на зажиме. При наличии плоскостных сращений вблизи от околопузырной клетчатки (ношение бандажа, ущемления, воспалительные процессы) лучше прошивать грыжевой мешок кисетным швом изнутри (В. И. Разумовский). Далее приступают к перемещению культи грыжевого мешка кнаружи и кверху по В. А. Красинцеву—Баркеру (рис. 72, а, б).

Культю грыжевого мешка прошивают кетгутовой нитью, оба конца которой проводят малоизогнутой иглой под контролем пальца или шпателя, подведенного под края мышц поперечной и внутренней косой, над которыми и завязывают оба конца (рис. 72,е) нити; таким образом культя грыжевого мешка перемещается кверху, а в паховом промежутке будет предлежать не измененная и не растянутая брюшина.

При укреплении задней стенки пахового канала необходимо обратить особое внимание на медиальный отдел пахового промежутка, укрепление которого особенно важно, поскольку в патогенезе прямой грыжи имеется ослабление задней стенки пахового канала.

В первую очередь необходимо сшить рассеченную ранее при выделении грыжевого мешка поперечную фасцию (рис. 74). При сильно растянутой поперечной фасции ее можно укрепить либо удвоением, либо наложением кисетного шва с погружением в этот кисет избытка растянутой фасции.

Апоневроз наружной косой мышцы и края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке под семенным канатиком.

При дряблых тканях можно укрепить заднюю стенку пахового канала дубликатурой апоневроза (рис. 75). Семенной канатик укладывают на вновь созданную прочную заднюю стенку пахового канала, а кнаружи от нового места его выхода накладывают 2—3 шелковых шва на внутренний листок апоневроза наружной косой мышцы и паховую связку (рис. 75, в). Для профилактики сдавления семенного канатика можно слегка надсечь в поперечном направлении внутренний листок апоневроза у места выхода семенного канатика. Кетгутовыми швами на клетчатку и поверхностную фасцию надежно прикрывают семенной канатик (при прямых паховых грыжах поверхностная фасция обычно хорошо выражена) (рис. 76). Для укрепления задней стенки пахового канала наиболее удачными и эффективными являются операции перемещения семенного канатика с максимальным укреплением задней стенки пахового канала.

Рис. 75. Операция при прямой паховой грыже. Укрепление задней стенки пахового канала по Бассини—Постемпскому.

а — медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшит к паховой связке под семенным канатиком; б — швы накладываются латерально от семенного канатика; в — дубликатура апоневроза наружной косой мышцы под семенным канатиком.

Рис. 76. Операция при прямой паховой грыже. Наложение швов на поверхностную фасцию.

Лучшим вариантом такой операции является мышечно-апоневротическое закрытие пахового промежутка (задней стенки пахового канала) — операция по Бассини—Постемпскому[24], при которой наиболее эффективно используются все слои брюшной стенки. Необходимо отметить, что Бассини и Каттарина (Cattarina) придавали большое значение поперечной фасции для прочного закрытия пахового промежутка.

В отличие от косой паховой грыжи, при которой культя грыжевого мешка ускользает под мышцы при высокой перевязке его и ликвидируется брюшинная воронка, при прямой грыже является весьма целесообразным перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву — Баркеру.

Детали оперативной техники и предупреждение осложнений при операции косых прямых грыж

1. Больного на операционном столе укладывают с приподнятым тазом и небольшим наклоном стола в сторону ассистента для лучшего обзора операционного поля.

2. При небольших грыжах и у тучных больных целесообразно для лучшего доступа и атравматичного оперирования проводить операцию с двумя ассистентами.

3. Разрез кожи и подкожной клетчатки не должен доходить до лонного бугорка (tuberculum pubicum), что предупреждает нарушение целости а. и v. pudenda externa.

4. При рассечении апоневроза наружной косой мышцы (передней стенки пахового канала) следует учесть предполагаемый вариант пластики пахового канала в связи с состоянием апоневроза (слабо выраженный, растянутый).

5. Грыжевой мешок прямой паховой грыжи хорошо и атравматично выделяется лишь после рассечения и отслоения поперечной фасции.

6. Грыжевой мешок лучше выделять после рассечения его у дна, отслаивая осторожными движениями жировые наложения, особенно с медиальной стороны, для предупреждения возможной травмы мочевого пузыря.

7. Грыжевой мешок при прямых грыжах обычно тонок и легко надрывается при грубом выделении. Нарушение целости грыжевого мешка у шейки его может затруднить наложение шва.

Главной задачей таких операций является укрепление задней стенки пахового канала. При высоком паховом про­межутке и сильно растянутой поперечной фасции укрепле­ние только передней стенки пахового канала не является надежным способом восстановления его и закрытия грыже­вых ворот.

Наиболее известной операцией при прямых паховых гры­жах является способ Бассини (1890), который оказался наи более распространенным как в России, так и в других стра­нах .

Э. Бассини (1844-1919)

Профессор Падуанского уни­верситета (Италия).

Способ Бассини. Разрез кожи проводят парал­лельно паховой связке; апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают так, чтобы паховая связка была видна на всем протяжении разреза. Края рассеченного апоневроза отводят в стороны. Внутренний листок апоневроза должен быть хорошо отделен от внутренней косой и поперечной мышц. Семенной канатик выделяют и под него подводят

Рис. 68. Операция по Бассини.

а — мышцы подшиваются к паховой связке; б — мышцы подшиты к паховой связке под семенным канатиком, в — над семенным канатиком наложены швы на апоневроз наружной косой мышцы.

марлевую полоску, с помощью которой канатик отводится в сторону (рис. 68. а). После выделения грыжевого мешка, прошивания шейки и отсечения мешка внутреннюю и по­перечную мышцы, а также поперечную фасцию подшивают к паховой связке под семенным канатиком (рис. 68, б). Послед­ним швом в медиальном углу раны подшивают край апо­невроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке. Семенной канатик укладывают на вновь образованную мы­шечную стенку, а рассеченный апоневроз сшивают, оставляя отверстие для прохождения семенного канатика (рис. 68, е). Накладывают швы на кожу. При способе Бассини укре­пляют заднюю стенку пахового канала и медиальную часть пахового промежутка, прилегающую к апоневрозу прямой мышцы живота, поэтому принцип операции Бассини вполне применим при прямых паховых грыжах. Однако сшивание неоднородных тканей (мышц и паховой связки) нередко вело к отхождению пришитых мышц, особенно при высоком па­ховом промежутке, в связи с чем многие хирурги отрицатель­но отнеслись к этому способу пластики. Для более надежного укрепления задней стенки пахового канала в медиальном его отделе можно вместе с мышцей подшивать к паховой связке и верхний листок апоневроза, что устраняет упомяну­тые выше недостатки способа. Шов через все слои брюшной стенки к паховой связке с перемещением семенного канатика был впервые предложен Постемпским (Postempski, 1887). Вариант пластики по методу Бассини следует называть способом Бассини—Постемпского.

Операция прямой паховой грыжи по Постемпскому. При опе­рации прямой паховой грыжи хирург встречает следующие анатомические слои: кожа с подкожножировой клетчаткой, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы и fascia cremasterica, поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка, брюшина (собственно грыжевой мешок). Первый этап операции — послойное рассечение тканей со вскрытием пахового канала— проводится так же, как и при косой паховой грыже.

Для анатомического и нетравматичного выделения грыже­вого мешка необходимо прежде всего рассечь покрывающую грыжевой мешок поперечную фасцию (заднюю стенку пахо­вого канала).

Рис. 71. Операция при прямой паховой грыже. Выделение грыжевого мешка.

а — поперечная фасция рассечена. Выделен грыжевой мешок с окру­жающей его жировой пластинкой; б— рассечение жировой пластинки; в разрезе видна стенка грыжевого мешка.

Края поперечной фасции целесообразно взять на зажимы, после чего перейти к выделению грыжевого мешка. Семенной канатик, лежащий кнаружи от грыжевого мешка, лучше взять на марлевую или резиновую полоску и отвести кнаружи (рис.71).

При выделении грыжевого мешка полезно ввести раствор новокаина (0,25%) у основания его гидравлической препаровки. Такая препаровка в значительной степени гарантирует от случайного повреждения мочевого пузыря, довольно близко прилегающего к медиальной стенке грыжевого мешка. В случае повреждения стенки мочевого пузыря надо тщательно изолировать рану марлевыми салфетками и аккуратно зашить стенку пузыря двухэтажным, лучше длительно рассасывающимся шовным материалом на захватывая в шов слизистую оболочку (профилактика образования мочевых камней). На несколько дней ставится катетер в мочевой пузырь.

Выделенный грыжевой мешок прошивают у основания и завязывают в обе стороны.

Рис. 74. Операция при прямой паховой грыже. Швы на поперечную фасцию.

При наличии плоскостных сращений вблизи от околопузырной клетчатки (ношение бандажа, ущемления, воспали­тельные процессы) лучше прошивать грыжевой мешок ки­сетным швом изнутри.

При укреплении задней стенки необходимо обратить особое внимание на медиальный отдел пахового промежутка, укрепление которого особенно важно, поскольку в патогенезе прямой грыжи имеется ослабление задней стенки пахового канала.

Рис. 75. Операция при прямой паховой грыже. Укрепление задней стенки пахового канала по Постемпскому.

а — медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота под­шит к паховой связке иод семенным канатиком; 6 — швы накладываются латерально от семенного канатика; в — дубликатура апоневроза наруж­ной косой мышцы под семенным канатиком.

В первую очередь необходимо сшить рассеченную ра­нее при выделении грыжевого мешка поперечную фасцию (рис. 74). При сильно растянутой поперечной фасции ее можно укрепить либо удвоением, либо наложением кисетного шва с погружением в этот кисет избытка растянутой фасции.

Апоневроз наружной косой мышцы и края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке под семенным канатиком.

При дряблых тканях можно укрепить заднюю стенку пахового канала дубликатурой апоневроза (рис. 75).

Рис. 76. Операция при прямой паховой грыже. Наложе­ние швов на поверхностную фасцию.

Семенной канатик укладывают на вновь созданную прочную заднюю стенку пахового канала , а кнаружи от нового места его выхода накладывают 2-3 шелковых шва на внутренний листок апоневроза наружной косой мышцы и паховую связку (рис.75,в). Для профилактики сдавления семенного канатика можно слегка надсечь в поперечном направлении внутренний листок апоневроза у места выхода семенного канатика. Швами на клетчатку и поверхностную фасцию надежно прикрывают семенной канатик ( при прямых паховых грыжах поверхностная фасция обычно хорошо выражена) (рис.76).

Таким образом, вновь созданное наружное кольцо пахового канала смещается в сторону от внутреннего кольца, что уменьшает верояность рецидива грыжи.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ЖЕНЩИН

Паховые грыжи у женщин встречаются значительно реже, чем у мужчин. У женщин преимущественно наблю­даются косые паховые грыжи.

У женщин апоневроз наружной косой мышцы живота гораздо крепче, межножковые волокна плотнее сконцентри­рованы над поверхностным отверстием пахового канала, а само кольцо в среднем наполовину меньше пахового кольца у мужчин. Поверхностное паховое кольцо у женщин узко, в связи с чем обследование пальцем крайне затруднено.

Внутренняя косая и поперечная мышцы более тесно при­легают к паховой связке, исключая тем самым образование значительного пахового промежутка.

У женщин, так же как и у мужчин, наблюдаются различ­ные этапы развития косой паховой грыжи. В начальной стадии при осмотре выпячивание незаметно и только при сильном натуживании можно прощупать овоидной формы образование, исчезающее при расслаблении брюшного пресса. При этой форме грыжевой мешок мал, узок и не всегда выполнен. Периодические боли в паховой области могут зависеть от ущемления быстро вправляющегося сальника. В некоторых случаях наблюдается приращение сальника к грыжевому мешку, что также

Рис. 77. Косая паховая грыжа, спускающаяся в большую губу.

сопровождается болевыми ощущениями. Требуется наблюдение, чтобы установить наличие грыжевого мешка, а при резко возникших болях, сосредо­точивающихся в области глубокого пахового кольца, нельзя исключить ущемление сальника или пристеночное ущемле­ние кишки.

При так называемой канальной форме косой паховой грыжи грыжевой мешок располагается в пределах пахового канала. Дно мешка не всегда удается определить путем про­щупывания через поверхностное паховое кольцо, особенно при его узости и хорошо развитом подкожном жировом слое. При осмотре наблюдается некоторая асимметрия паховой области.

Грыжевое выпячивание косой паховой грыжи может выйти за пределы поверхностного пахового кольца, проникая далее в большую половую губу (рис. 77). При значительном увеличении грыжевого выпячивания, особенно при широком паховом кольце, выпячивание может опускаться на бедро в область скарповского треугольника и симулировать типичную бедренную грыжу.

Дата добавления: 2015-11-23; просмотров: 957 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление