После закрытия стомы грыжа появилась
Параколостомическая грыжа (ПКГ) — это выпячивание органов живота, покрытых брюшиной, через патологически сформированные отверстия в области кишечной стомы. Заболевание проявляется периодической или постоянной болью, косметическим дефектом, затруднениями при пользовании калоприемником. Для диагностики ПКГ проводится физикальное обследование пациента, с целью уточнения диагноза назначается рентгенография пассажа бария и УЗИ. В большинстве случаев показана хирургическая коррекция грыжи с последующим закрытием колостомы или сетчатой аллопластикой. Небольшие бессимптомные грыжевые выпячивания подлежат консервативному лечению.
Общие сведения
Параколостомические (парастомальные) грыжи — наиболее распространенное осложнение после вмешательств по выведению колостомы. Анатомическая особенность ПКГ заключается в том, что одной из стенок грыжевого мешка является стенка выведенной кишки. В зависимости от техники хирургического вмешательства патологические образования встречаются у 10-60% пациентов. Грыжи, связанные с наложением колостомы, развиваются в 3 раза чаще, чем после илеостомы. Осложнение в основном возникает у людей старше 75 лет, а также страдающих сопутствующим сахарным диабетом или онкологическими болезнями.
Параколостомическая грыжа
Причины
Основным этиологическим фактором формирования грыж признаны гнойно-воспалительные процессы в параколостомической области. Воспаление нарушает процессы заживления раны, способствует формированию спаек в брюшной полости. Образование грыжевого выпячивания невозможно без наличия факторов риска, которые подразделяются на 3 группы:
- Предрасполагающие. Включают конституциональные особенности человека: недостаточность мышечного каркаса передней брюшной стенки, истощение или ожирение, синдром слабости соединительной ткани. Риск появления параколостомической грыжи повышается у многократно рожавших женщин, которые имеют перерастянутые мышцы живота.
- Производящие. К ним относят упорные запоры, затрудненное мочеиспускание, приступы мучительного кашля. Эти факторы способствуют внезапному повышению внутрибрюшного давления с дальнейшим выпячиванием органов через параколостомическое отверстие. Такая же ситуация возникает при поднятии тяжестей.
- Особенности формирования стомы. При выведении кишки через косые мышцы живота частота осложнения превышает 20%, тогда как при проведении через прямую мышцу — до 3%. Вероятность параколостомической грыжи возрастает при формировании слишком большого отверстия в апоневрозе либо при прочной фиксации брюшины к стенке живота.
Патогенез
Механизм развития параколостомической грыжи связан с особенностями операции по формированию кишечной стомы. Традиционные хирургические вмешательства предполагают образование замкнутого пространства между выведенным концом кишки и стенками живота. Этот «карман» по форме напоминает воронку и имеет узкое отверстие, которое направлено в латеральную сторону.
Таким образом, сальник и петли тонкой кишки не могут свободно перемещаться по левому боковому каналу живота, как это происходит в норме. При повышении внутрибрюшного давления брюшные органы выходят в сформировавшийся карман. Чаще всего грыжевые ворота образуются около латеральной полуокружности колостомы. Грыжевой мешок постепенно увеличивается, его содержимым могут быть петли толстой и тонкой кишки, большой сальник.
Классификация
По диаметру образования грыжи подразделяют на небольшие (до 10 см), большие (10-20 см), гигантские (более 20 см). По отношению к колостоме выпячивания бывают локализованы с одной стороны от выведенной кишки либо имеют кольцевое расположение вокруг стомы. На основе анатомических особенностей строения грыжевого мешка английский хирург Х.Б. Делвин в 1983 году предложил выделять 4 типа параколостомических грыж:
- Интерстициальная. Грыжевой мешок локализован между мышцами передней стенки живота. Такие грыжи характеризуются асимметричным увеличением колостомы и цианозом кожи вокруг нее.
- Подкожная. Выпячивание проходит вблизи стенки толстого кишечника и располагается на уровне подкожной клетчатки. Мышечные слои брюшной стенки в процесс не вовлекаются.
- Интрастомальная. При данном осложнении подвижные органы живота проникают в выходное отверстие выведенной кишки, но не выпячиваются наружу через колостому.
- Чрезстомальная. Самый редкий тип параколостомической грыжи, когда органы брюшной полости выходят непосредственно через колостому.
Симптомы параколостомической грыжи
По характеру течения грыжи бывают бессимптомными либо сопровождающимися клиническими проявлениями. Бессимптомное или малосимптомное течение характерно для образований небольшого размера, которые не нарушают пассаж каловых масс по кишечнику. Ведущим симптомом параколостомических выпячиваний большого диаметра является боль. Сначала болевые приступы беспокоят при смене положения тела, наклонах, а затем принимают постоянный характер.
Пациенты жалуются на наличие выпячивания в параколостомической зоне, которое болит при надавливании или трении одеждой. В начале грыжа самостоятельно вправляется в брюшную полость, исчезает в положении лежа. В дальнейшем произвольное или ручное вправление органов становится невозможным. Характерно постепенное увеличение образования в размерах. Кожа над грыжей имеет обычный цвет и температуру.
Патогномоничное проявление параколостомической грыжи — нарушение ритма испражнения кишечника. У больных с колостомой со временем устанавливается регулярная порционная дефекация 2-3 раза в день. При развитии грыжевого выпячивания частота выделения кала возрастает до 10-20 раз в сутки, усиливается выделение газов. Частые дефекации сменяются продолжительными запорами.
При нарушениях стула возникают трудности в использовании калоприемника, а при больших выпячиваниях это становится практически невозможным. Такие проблемы оказывают серьезное психологическое давление на человека: пациент с параколостомической грыжей становится раздражительным, тревожным. Больные избегают контактов с друзьями и семьей, что еще более усугубляет невротические реакции.
Осложнения
При длительном существовании параколостомической грыжи наблюдается рубцовое сужение выходного отверстия кишки, что сопровождается тяжелой толстокишечной непроходимостью. Частая травматизация выпячивания провоцирует воспаление в грыжевом мешке, которое заканчивается формированием спаек между кишечными петлями. Реже наступает выпадение петли кишечника через колостому из-за возрастания внутрибрюшного давления.
Опасным осложнением параколостомической грыжи является ущемление органов в грыжевых воротах, которое вызывает ишемию и некроз участка кишечника. В результате формируется флегмона, которая постепенно распространяется по всей полости брюшины с развитием гнойного или калового перитонита. Состояние относят к прогностически неблагоприятным, у ослабленных больных оно нередко заканчивается смертью.
Диагностика
Для постановки диагноза параколостомической грыжи опытному хирургу достаточно произвести физикальный осмотр пациента в горизонтальном и вертикальном положении. Врач обращает внимание на размеры и форму выпячивания, возможность его самостоятельного вправления. Производится пальцевое исследование грыжевых ворот. Чтобы уточнить диагноз, назначают инструментальные методы:
- Рентгенологическое исследование. Рентгенография пассажа бария по кишечнику в динамике проводится для визуализации содержимого грыжевого мешка, установления анатомических взаимоотношений петель тонкой кишки. На рентгенограммах удается обнаружить признаки спаечного процесса.
- Сонография. УЗИ параколостомической грыжи — быстрый и неинвазивный способ визуализации органов, которые находятся внутри грыжевого мешка. Методика помогает выявить осложнения — наличие воспалительного процесса и экссудата, спайки между петлями кишечника.
Лечение параколостомической грыжи
Консервативная терапия
Избежать оперативного лечения возможно при маленьких параколостомических грыжах, которые никак клинически не проявляются. Пациентам подбирают соответствующий калоприемник и детально объясняют особенности его использования. Рекомендуется ограничение физической активности, специальную диету для профилактики запоров. Больные подлежат регулярному диспансерному наблюдению у хирурга.
Хирургическое лечение
Абсолютными показаниями к операции служит наличие большой или гигантской параколостомической грыжи, клинических проявлений или осложнений. Хирурги определяют тактику оперативного вмешательства с учетом общего состояния больного и тяжести основного заболевания, по поводу которого накладывалась стома:
- Закрытие временной колостомы. Во время реконструктивной операции ликвидируется кишечная стома и восстанавливается анатомическая целостность кишечника. Вмешательство обеспечивает хорошие отдаленные результаты, возвращает больных к полноценной жизни.
- Реконструктивная операция. Зачастую в абдоминальной хирургии прибегают к герниопластике параколостомической грыжи с применением сетчатого протеза, поскольку такая операция имеет минимальный риск рецидива. Реже проводят иссечение грыжевого мешка и реконструкцию колостомы без пластики.
Прогноз и профилактика
Современные хирургические методики позволяют устранить негативные проявления параколостомической грыжи и значительно снижают вероятность рецидива. Сочетание оперативных и реабилитационных мероприятий улучшает качество жизни больных, поэтому прогноз благоприятный. Вызывают опасение ПКГ, развивающиеся на фоне опухолевого процесса, которые трудно поддаются лечению. Профилактика заключается в ликвидации производящих факторов риска.
Источник
#1
аннапетрова
Отправлено 06 Feb 2011 — 00:35
Здравствуйте ,17 лет назад оперировали ,опухаль в прямой кишке ,вывели стому через живот ,5 лет назад оперировали грыжу возле стомы ,подшивали сетку ,в январе 2010опять грыжа ,большая ,подшивали опять только без сетки ,сейчас опять вылезла , что делать как жить ,в промежутке между грыжами перенесла операцию по удалению желчного пузыря , ещё одну операцию страшно подумать,помогите .
#2
doctorKIA
Отправлено 06 Feb 2011 — 01:00
Здравствуйте!
К сожалению, грыжа в области стомы — очень частое осложнение. Общую информацию посмотрите в прикрепленном файле. Конкретно Вашу ситуацию можно разобрать, лишь получив более конкретные сведения. Пришлите мне в виде личного сообщения выписки из истории болезни, фотографии Вашей стомы в положении сбоку и спереди. Я Вам обязательно отвечу и дам конкретные советы.
#3
Тина
Отправлено 10 Feb 2011 — 14:10
Цитата
Цитата
Здравствуйте, Юлия. Можно я назову причины, по которым хочу похудеть? За месяц после операции похудела на 20 кг. Но вес остался все равно большой — 82 при росте 170 см и держался около года. В последнее время начала снова поправляться, уже 85.
1). Несмотря на тяготы первого послеоперационного года, почувствовала легкость, позволяющую больше двигаться. Значительно меньше болят ноги. Нормализовалось давление (было годами 145/100, стало 120/85) — врачи говорят, что это из-за снижения веса. Почти не болит голова.
2). Перестала чувствовать себя белой (толстой) вороной среди нормальных людей. Понравилось покупать (ну, или смотреть-выбирать) одежду. Раньше мне продавцы издалека кричали «на вас, дама, ничего нет». Т.е. в этой части настроение улучшилось.
3). Появилась большая послеоперационная грыжа, которая тем больше видна, чем больше вес.
Но, как я написала, вес снова пошел «в гору». И ничего не могу поделать с этим. Не хочется снова обрести былую полноту и с ней все сопутствующие неприятности.
Простите, что, может не в тему, но не могла, как доктор, пройти мимо. О какой грыже идет речь, в области послеоперационного рубца или в области стомы? И та, и другая требуют ношения эластичного послеоперационного бандажа. Опять же утянутая фигура будет выглядеть краше
Спасибо,doctorKIA, за реакцию! Грыжа в области стомы, большая, как кокос. Конечно, ношу трусы-утяжки. Но она видна достаточно сильно при любой нормальной одежде, кроме блузы-балахона. Конечно, «кто не знает, тот не поймет», но … Может быть нужно выбрать такие утяжки, чтобы совсем ее прижать? Но я не знаю, можно ли это при стоме.
#4
doctorKIA
Отправлено 11 Feb 2011 — 02:02
Трусы-утяжки — для красы, убирают 3-5 см в окружности. Для профилактики увеличения грыжи нужно носить эластичный послеоперационный бандаж. Удобные — на «липучке», не ищите импортные модели, часто очень дорогие, но ничем не лучше отечественных. Правила использования бандажа см.в прикрепл. файле. В идеале, при отсутствии противопоказаний, послеоперационную грыжу надо оперировать. Будут вопросы, пишите. Лучше в виде ЛС.
#5
paslena
Отправлено 11 Feb 2011 — 12:28
Ирина Анатольевна! Как долго надо носить послеоперационный бандаж после восстановительной операции? После операции по выведению колостомы (операция Гартмана) хирург не настаивал на ношении бандажа, я просто около месяца подвязывала живот пеленкой. А вот после закрытия стомы врач настоятельно советовал носить бандаж для профилактики грыжи. Сегодня уже три недели после операции.
#6
Тина
Отправлено 11 Feb 2011 — 13:41
Спасибо за ответ и за предложение задавать вопросы в ЛС! Хирург говорит, что прооперировать можно в любой момент, но просит подумать, т.к. эта грыжа не ущемляется и никаких неприятностей, кроме «косметических», не доставляет, а операция это наркоз, стресс и пр. Кстати, не знаю о гарантиях — не появится ли она снова после операции?
#7
doctorKIA
Отправлено 12 Feb 2011 — 00:27
Цитата
Ирина Анатольевна! Как долго надо носить послеоперационный бандаж после восстановительной операции? После операции по выведению колостомы (операция Гартмана) хирург не настаивал на ношении бандажа, я просто около месяца подвязывала живот пеленкой. А вот после закрытия стомы врач настоятельно советовал носить бандаж для профилактики грыжи. Сегодня уже три недели после операции.
Так как операция производилась дважды, одним этим же доступом (срединный разрез) условия заживления и формирования послеоперационного рубца менее благоприятные, а следовательно этот процесс носит долговременный характер. Если Вы не страдаете излишним весом, сахарным диабетом, анемией, не проводили гормональную терапию, т.е почти здоровы, носить бандаж можно не более 1-1,5 месяцев. Тем не менее, до полугода после операции следует избегать тяжелых физических нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления (подъем тяжестей, качание пресса).
#8
paslena
Отправлено 12 Feb 2011 — 00:31
Спасибо за ответ.
#9
doctorKIA
Отправлено 12 Feb 2011 — 00:50
Цитата
Спасибо за ответ и за предложение задавать вопросы в ЛС! Хирург говорит, что прооперировать можно в любой момент, но просит подумать, т.к. эта грыжа не ущемляется и никаких неприятностей, кроме «косметических», не доставляет, а операция это наркоз, стресс и пр. Кстати, не знаю о гарантиях — не появится ли она снова после операции?
Причин для возникновения грыж в области стомы несколько, основными является:
Слишком большая длина выводимого участка кишки, неправильный выбор места для наложения стомы , величина отверстия в передней брюшной стенке (апоневрозе), несоответствующая диаметру выводимой кишки, и, наконец, сам способ формирования стомы.
Так, например, есть способ формирования стомы, при котором кишку, располагают особым способом, забрюшинно, при этом кишка приживляется на достаточно большом протяжении, что лишает ее избыточной подвижности. Риск возникновения грыжи при таком способе минимальный.
Метод операции при парастомальной грыже выбирают индивидуально. Рекомендую делать такого рода операции в специализированных колопрокологических учреждениях, имеющих большой опыт. Вы можете обратиться и в наш центр (ФГУ ГНЦКолороктологии Минздравсоцразвития).
Источник
После операции колостомы пациент в течение нескольких дней пребывает в клинике. К нему может быть прикреплено несколько различных устройств, их удаляют после того, как больной оправиться:
- Капельница, обеспечивающая поступление жидкости в организм.
- Катетер для выведения мочи.
- Кислородная маска или назальные кислородные канюли, облегчающие процесс дыхания.
К стоме крепиться калоприемник, специальный герметичный мешок. Он обычно большего размера, чем стандартные. Позднее его заменяют на меньшие, перед выпиской.
В процессе госпитализации медсестра в клинике Ассута обучит, как ухаживать за стомой, как сохранить кожу чистой и избежать раздражения, проконсультирует о процессе опорожнения и смене мешков. Калоприемники являются водонепроницаемыми, так что с ними можно купаться.
Спустя 3-10 дней после операции колостомы пациент сможет покинуть больницу.
В этот период важно избегать утомительных занятий, которые будут давать нагрузку брюшной полости. Медицинский персонал клиники Ассута проинформирует, как возвращаться к подобной деятельности.
В первые несколько недель после операции колостомы может наблюдаться чрезмерный метеоризм, а также непредсказуемые выделения. Однако состояние улучшится, когда кишечник восстановиться после хирургии.
Закрытие колостомы
Если стома временная, понадобится операция по ее закрытию. Она производиться только тогда, когда здоровье пациента восстановилось, он оправился от последствий формирования колостомы. Обычно ее выполняют, как правило, спустя 12 недель после первичного вмешательства.
Однако процесс восстановления может быть более длительным, если потребуется дальнейшее лечение, к примеру, химиотерапия. В таком случае нет точного лимита, некоторые люди могут жить с колостомой в течение нескольких лет, прежде чем ее закроют.
Иногда операцию по закрытию колостомы не рекомендуют. Например, если мышцы, контролирующие анус (мышцы сфинктера), были повреждены. Тогда ликвидация стомы станет причиной недержания кишечника.
Операция по закрытию петлевой колостомы является относительно простой. Хирург производит надрез вокруг стомы. Верхний отдел толстого кишечника подсоединяют к оставшейся его части.
Операция по закрытию концевой колостомы предствляет собой более инвазивное хирургическое вмешательство, поскольку врачу понадобиться больший доступ к брюшной полости. Поэтому риск осложнений будет более высоким, период восстановления более длительным.
Большинство пациентов чувствуют себя достаточно хорошо, чтобы покинуть клинику спустя 3-10 дней после такой операции. Потребуется определенное время, чтобы восстановилась нормальная функция кишечника. У некоторых людей наблюдается диарея, но со временем она проходит. Отмечаются боли в области заднепроходного отверстия. Предлагается применение защитных кремов, таких как судокрем.
Операция по закрытию колостомы является менее обширной по сравнению с ее созданием. Однако понадобиться несколько недель для восстановления и возвращения к нормальной жизни.
Потенциальные осложнения колостомы
После создания стомы существует вероятность возникновения некоторых осложнений. Рассмотрим некоторые из них.
Выделения
После операции колостомы, которая не затрагивала прямую кишку и анус, могут отмечаться выделения слизи из прямой кишки. Она вырабатывается слизистой кишечника и действует как смазка, помогая прохождению стула. Ее консистенция варьируется от чистой «яично-белой» до липкой и клейкой. Если отмечается кровь или гной, это признак инфекции или повреждения тканей.
Одним из вариантов управления данным симптомом является применение свечей с глицерином. Капсулы растворяются, делают слизь водянистой, что обеспечивает более легкое от нее избавление.
Иногда слизь вызывает раздражение вокруг ануса, здесь могут помочь защитные кремы.
Параколостомическая грыжа
Грыжа представляет собой состояние, при котором орган выходит из полости, которую он занимает в норме, например, в мышцы или окружающие ткани в связи с их слабостью. В данном, конкретном случае происходит выпячивание кишечника через мышечную ткань брюшной полости, около места наложения колостомы, образуется заметная выпуклость под кожей. У людей со стомой есть повышенный риск данного осложнения, поскольку мышцы живота ослабли во время операции.
В качестве эффективных способов, предотвращающих грыжу, рассматриваются:
- Ношение поддерживающего пояса или белья.
- Поддержание здорового веса, поскольку избыточная масса тела или ожирения создают дополнительную нагрузку на мышцы живота.
- Избегать подъема тяжестей.
С большинством грыж справляются консервативным способом, но иногда требуется хирургическое вмешательство после операции колостомы. Однако есть вероятность, что грыжа потом появится вновь.
Блокировка колостомы
Данное осложнение возникает из-за налипания пищи. Возможные признаки закупорки:
- Снижение объема каловой массы или водянистый стул.
- Метеоризм.
- Распухшая стома.
- Тошнота и/или рвота.
Если есть подозрение на появление данного осложнения после операции колостомы, следует:
- В настоящее время избегать твердой пищи.
- Пить много жидкости.
- Массажировать живот и область вокруг стомы.
- Лечь на спину, поджать колени к груди и переворачиваться с боку на бок в течение нескольких минут.
- Принять горячую ванну (15 – 20 минут), что будет способствовать расслаблению мышц живота.
Однако если улучшение не наступает, следует немедленно связаться с лечащим врачом, поскольку есть риск разрыва толстой кишки.
Уменьшить вероятность данного осложнения колостомы, можно пережевывая пищу медленно и тщательно, не поедая большого количества за один раз.
Следует избегать употребления продуктов, способствующих блокировке, таких как кукуруза, сельдерей, попкорн, орехи, капуста, кокосовое миндальное печенье, грейпфрут, изюм, сухофрукты, яблочная кожура.
Другие осложнения колостомы после операции
Существует ряд других осложнений, которые могут возникнуть после того, как колостома сформирована:
- Проблемы с кожей, когда возникает воспаление и раздражение на кожном покрове вокруг стомы. Врачи в Ассута дадут рекомендации, как решить ее.
- Свищ (фистула) – рядом с колостомой развивается свищ, патологический небольшой канал.
- Ретракция стомы – происходит втягивание колостомы в брюшную стенку. Причиной может быть как резкая потеря, так и увеличение веса. В результате кишечное содержимое может протекать и вызывать раздражение кожи. Различные виды калоприемников могут облегчить эту проблему, хотя в некоторых случаях требуются дальнейшие операции.
- Пролапс стомы – выпадение слизистой оболочки кишки из-за широкой стомы. Другими способствующими факторами может быть метеоризм кишечника, повышенное внутрибрюшное давление, ношение поясных калоприемников. Если пролапс небольшой, применение другого калоприемника может улучшить ситуацию, хотя в дальнейшем, возможно, потребуется хирургическое вмешательство. Также рекомендуется не поднимать тяжести, использовать бандаж.
- Утечки пищеварительных отходов из толстой кишки на кожу или внутрь брюшной полости. При внешних проблемах могут помочь применение различных калоприемников и техник, при внутренних потребуется дальнейшая хирургия.
- Ишемия стомы из-за уменьшения к ней притока крови. Возникнет необходимость в дополнительной операции.
- Стеноз или сужение стомы. В большинстве случаев появляется спустя шесть-восемь недель после операции колостомы. Может применяться оперативный подход, расширяющий устье. Пользу принесет процедура «пальцевого бужирования», специальный массаж.
Высокий уровень профессионализма врачей в клинике Ассута, современные возможности медицины обеспечат наилучший результат лечения с минимальными осложнениями.
Источник
