Послеоперационная вправимая вентральная грыжа история болезни

Паспортные данные:

Ф.И.О. Бирюков Петр Андреевич

Пол: Мужской

Возраст: 51 год (23 августа 1949года)

Постоянное место жительства: Московская обл.

Профессия: Маляр

Дата поступления: 26 марта 2001г.

Дата курации: 05 апреля 2001г.

Жалобы при поступлении:

Жалобы на наличие безболезненного грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца выше пупка на 1 см по срединной линии, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии.

История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)

В 1981 году был оперирован по поводу посттравматического разрыва головки двенадцатиперстной кишки. После операции возникло нагноение раны с формированием послеоперационной грыжи. Через 12 лет грыжа была удалена. Через 2 года вновь образовалась послеоперационная вентральная грыжа, которая постепенно увеличивалась в размерах. Больной поступил в плановом порядке.

История жизни. (Anamnesis vitae).

Родился в 1960 году 15 декабря в Алтайском крае, в плохо обеспеченной семье. Роды проходили нормально, без патологии. Больной является десятым ребёнком в семье. О состоянии здоровья своих братьев и сестер больной ничего сказать не смог. Сам рос и развивался нормально. Образование среднее техническое. Военнообязанный.

Семейно-половой анамнез:

Женат, имеет сына.

Трудовой анамнез:

Работать начал с тридцати лет столяром. С 1982 года по нынешнее время работает маляром по металлу. Условия труда неблагоприятные: работа на улице круглый год, также работа связана с поднятием тяжестей, рабочий день не нормирован.

Бытовой анамнез:

В настоящее время проживает с женой в двухкомнатной квартире.

Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Питание: питается 3 раза в день, пища разнообразная, полноценная.

Вредные привычки:

Курит с 18 лет сигареты с фильтром полпачки в день. Употребление алкоголя: водка по 500 мл не реже раза в неделю. Употребление наркотических веществ и транквилизаторов отрицает.

Перенесенные заболевания:

детские инфекции (коклюш, ветрянка, скарлатина, свинка).

В 1981 году операция по поводу посттравматического разрыва головки поджелудочной железы; вправление послеоперационной грыжи. Перелом правого лучезапястного сустава в 1982 году, перелом надколенника в 1992 г.

Перенесение желтухи, туберкулеза, венерических заболеваний больной отрицает. Переливание крови и парентеральное введение лекарств за последние 6 месяцев не проводились.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты сыворотки и вакцины отсутствуют.

Наследственность:

Отец умер от заболевания сердца. Мать жива, хроническими заболеваниями не страдает. Наличие туберкулеза и сифилиса у близких родственников отрицает.

Настоящее состояние больного. (Status praesents).

Общий осмотр.

При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический. Рост 178 см, вес 70 кг. Осанка сутуловатая. Температура тела 36,4 градусов по Цельсию.

Кожные покровы бледного цвета, сухие, без пигментных пятен. Высыпания, сосудистые изменения, кровоизлияния, трофические изменения, видимые опухоли отсутствуют. Имеется послеоперационный рубец на 1см выше пупка по срединной линии. Длина 25 см, ширина 2.5 см, светло-розового цвета, подвижный, безболезненный. Тургор сохранен, тип оволосения мужской. Ногти правильной формы, розового цвета с продольной исчерченностью. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпации отсутствует. Отёки не обнаружены.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, паховые, подмышечные, локтевые не пальпируются.

Зев: корень языка и мягкое небо не гиперемированы, обложены желто-коричневым налетом, припухлость отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета.

Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют.

При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечается.

Суставы не деформированы, безболезненны при активном и пассивном состоянии, объем активных и пассивных движений полный.

Система органов дыхания.

На момент курации жалоб нет. При осмотре органов дыхания, в настоящее время, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют.

Осмотр.

Форма носа изменена в связи с травмой . Носовое дыхание затруднено. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён.

Грудная клетка нормостеническая формы, симметричная, не деформирована. Западение и выбухание рёбер не наблюдается, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол 90 градусов, лопатки и ключицы умеренно выступают, соотношение переднезаднего и бокового размеров 2:3

Левосторонний сколиоз. Окружность грудной клетки 90 см, на вдохе 92 см, на выдохе 88 см, экскурсия грудной клетки 4 см. Дыхание смешанное, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании, частота дыхания 16 движений в минуту.

При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание определяется с обеих сторон, равномерно.

При сравнительной перкуссии звук на симметричных участках одинаковый ясный легочный. При топографической перкуссии лёгких — высота стояния верхушек спереди на 4см выше ключицы справа и слева, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренинга справа и слева 8 см.

Нижние границы легких

Линии Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная V межреберье —

Среднеключичная VI ребро —

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная остистый отр. остистый отр.

ХI груд. позв. XI груд. позв.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких.

Линии

Пр. л. Лев. л.

Среднеключичная 7 см 4.5 см

Средняя подмышечная 5.5 см 5.5 см

Лопаточная 5 см 5 см

При аускультации дыхание на симметричных участках обоих легких жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

На момент курации жалоб на боль в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений.

При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется по правому краю грудины, левая в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя на 3 ребре. На основании данных перкуссии относительной тупости сердца, поперечник относительной тупости сердца составляет 13 см. Ширина сосудистого пучка 6см. Конфигурация сердца нормальная. При перкуссии абсолютной тупости сердца правая граница абсолютной тупости сердца соответствует левому краю грудины, левая граница — 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя соответствует уровню 4 ребра.

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, первый тон немного громче второго на верхушке и у основания мечевидного отростка, совпадает с пульсацией на сонной артерии. Второй тон громче над аортой и легочным стволом, дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный.

Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не обнаружены.

Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 80 ударов в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 130\90 мм рт ст.

При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. Шум «волчка» в яремной вене не выслушивается. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

На момент курации жалоб на боли в животе нет. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют нет. При осмотре полости рта язык влажный, светло-розовый, с желто-коричневым налётом, без трещин, язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо светло-розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит хороший. При осмотре — живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует.

При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. На всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшную полость. При этом определяется дефект в апоневрозе 6 на 20 см. Кожа над выпячиванием не изменена. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области, гладкая, плотная, безболезненная. При глубокой пальпации слепая кишка мягкая, безболезненна и малоподвижна, аппендикс не пальпируется. При пальпации желудка большая кривизна определяется справа и слева от средней линии живота на 3 см выше пупка, привратник и малая кривизна не пальпируется. При обследование поперечная ободочная кишка пальпируется на 3 см ниже нижней границе желудка и на 6 см правее от средней линии живота. Поперечник составляет 4.5 см. Болезненности нет.

При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Status localis.

Послеоперационный рубец: на 1см выше пупка по срединной линии. Длина 25 см, ширина 2.5 см, светло-розового цвета, подвижный, безболезненный. При пальпации на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшную полость. При этом определяется дефект в апоневрозе 6 на 20 см. Кожа над выпячиванием не изменена.