Послеоперационные грыжи клиника диагностика

Послеоперационная грыжа

Послеоперационная грыжа характеризуется выходом внутренних органов (кишечника, большого сальника) через дефекты в области хирургического рубца за пределы брюшной стенки. Послеоперационная грыжа определяется в виде опухолевидного выпячивания в зоне послеоперационного рубца, сопровождается болью в животе, при ущемлении — тошнотой, рвотой, отсутствием стула и отхождения газов. Диагностика послеоперационной грыжи включает осмотр хирурга, выполнение рентгенографии желудка, ЭГДС, герниографии, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, КТ органов брюшной полости. Выявление послеоперационной грыжи требует проведения герниопластики с использованием местных тканей или синтетических протезов.

Общие сведения

Послеоперационные грыжи (рубцовые грыжи, грыжи рубца, вентральные грыжи) развиваются в ранние или отдаленные сроки после операций. Частота образования послеоперационных грыж после вмешательств на брюшной полости в оперативной гастроэнтерологии составляет 6-10%. Среди других грыж брюшной полости на долю послеоперационных дефектов приходится до 20–22%.

Послеоперационные грыжи появляются в тех анатомических областях, где проводились типовые операционные разрезы, обеспечивающие доступ к органам брюшной полости: в области белой линии живота (после верхней или нижней срединной лапаротомии), правой подвздошной области (после операций на слепой кишке, аппендэктомии), области пупка, правом подреберье (после холецистэктомии, резекции печени), левом подреберье (после операций на селезенке), боковой поясничной области (после операций на почках и мочеточниках), надлобковой области (после гинекологических и урологических операций).

Послеоперационная грыжа

Причины

В большинстве случаев послеоперационной грыжей осложняются хирургические вмешательства, проводимые в экстренном порядке. Такие ситуации исключают возможность проведения адекватной предоперационной подготовки органов ЖКТ, что после операции приводит к нарушению моторики кишечника (метеоризму, замедлению пассажа кишечных масс), повышению внутрибрюшного давления, ухудшению дыхательной функции, кашлю и в итоге – к ухудшению условий для формирования послеоперационного рубца.

Определенную роль в образовании послеоперационной грыжи играют дефекты операционной техники и послеоперационные осложнения – использование некачественного шовного материала, чрезмерное натяжение местных тканей, воспаление, гематомы, нагноение, расхождение швов. Часто послеоперационные грыжи формируются после длительной тампонады или дренирования брюшной полости.

Послеоперационные грыжи нередко образуются при нарушениях режима самим пациентом: повышенной физической нагрузке после операции, несоблюдении рекомендуемой диеты, отказе от ношения бандажа и др. Появление послеоперационных грыж нередко связано с общей ослабленностью, рвотой, развитием пневмонии или бронхита в послеоперационном периоде, запорами, беременностью и родами, ожирением, сахарным диабетом, системными заболеваниями, сопровождающимися изменением структуры соединительной ткани.

Послеоперационными грыжами могут осложняться практически любые операции на брюшной полости. Наиболее часто послеоперационные грыжи образуются после операций по поводу прободной язвы желудка, калькулезного холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости, перитонита, пупочной грыжи или грыжи белой линии живота, кисты яичника, миомы матки, проникающих ранений брюшной полости и др.

Классификация

По анатомотопографическому делению в хирургии различают медиальные послеоперационные грыжи (срединные, верхние срединные и нижние срединные) и латеральные (верхние боковые, нижние боковые – лево- и правосторонние). По величине послеоперационного дефекта грыжи могут быть малыми (не изменяющими конфигурацию живота), средними (занимающими часть отдельной области брюшной стенки), обширными (занимающими отдельную область брюшной стенки), гигантскими (занимающими 2-3 и более областей).

Также послеоперационные грыжи делятся на вправимые и невправимые, одно- и многокамерные. Отдельно рассматриваются рецидивные послеоперационные грыжи, в т. ч. и многократно рецидивирующие. Все обозначенные критерии учитываются при выборе способов устранения послеоперационных грыж.

Симптомы послеоперационной грыжи

Основным проявлением грыжи служит появление выпячивания по линии послеоперационного рубца и по его сторонам. На ранних стадиях послеоперационные грыжи являются вправимыми и не доставляют болевых ощущений. Болезненность и увеличение опухолевидного выпячивания появляется при резких движениях, натуживании, подъеме тяжестей. При этом в горизонтальном положении грыжа уменьшается или легко вправляется.

В дальнейшем боль в животе становится постоянной, иногда приобретает схваткообразный характер. Среди других симптомов послеоперационной грыжи отмечаются вздутие кишечника, запоры, отрыжка, тошнота, снижение активности. При грыжах, расположенных над лобком, могут отмечаться дизурические расстройства. В области грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке развивается раздражение и воспалительные изменения кожи.

Послеоперационные грыжи могут осложняться копростазом, ущемлением, перфорацией, частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью. При осложненном развитии послеоперационной грыжи отмечается быстрое нарастание боли в животе; появляются тошнота и рвота, кровь в испражнениях или задержка стула и газов. Грыжевое выпячивание становится невправимым в положении лежа на спине.

Диагностика послеоперационной грыжи

При осмотре грыжа определяется как несимметричное выбухание в области послеоперационного рубца. В вертикальном положении, при натуживании пациента или покашливании размеры опухолевидного выпячивания увеличиваются. Иногда через растянутый и истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель, шум плеска и урчание.

С помощью УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания удается получить данные о форме и размерах грыжи, наличии или отсутствии спаечных процессов в брюшной полости, изменений в мышечно-апоневротических структурах брюшной стенки и др.

В процессе комплексного рентгенологического обследования (обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография желудка, рентгенография пассажа бария по кишечнику, ирригоскопия, герниография) уточняется функциональное состояние ЖКТ, отношение внутренних органов к послеоперационной грыже, наличие спаек. Для уточнения необходимых параметров послеоперационной грыжи и определения методов ее устранения может потребоваться проведение МСКТ или МРТ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии.

КТ органов брюшной полости. Постоперационная инцизионная грыжа передней брюшной стенки справа, содержащая часть толстой кишки

Лечение послеоперационной грыжи

Консервативная тактика при послеоперационных грыжах допустима только в случае наличия весомых противопоказаний к хирургическому вмешательству. В этих ситуациях рекомендуется соблюдение диеты, исключение физических нагрузок, борьба с запорами, ношение поддерживающего бандажа.

Радикальное избавление от послеоперационной грыжи может быть произведено только хирургическим способом – с помощью герниопластики. Метод герниопластики послеоперационной грыжи избирается, исходя из локализации и величины выпячивания, наличия спаечных процессов между органами брюшной полости и грыжевым мешком.

При небольших и неосложненных послеоперационных дефектах (менее 5 см) может быть выполнено простое ушивание апоневроза, т. е. пластика передней брюшной стенки местными тканями. Средние, обширные, гигантские, длительно существующие и осложненные послеоперационные грыжи требуют укрытия дефекта апоневроза с помощью синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза). При этом используются различные способы установки сетчатой системы по отношению к анатомическим структурам брюшной полости. В этих случаях нередко требуется разделение спаек, рассечение рубцов; при ущемлении послеоперационной грыжи — резекция кишки и сальника.

Прогноз и профилактика

Послеоперационные грыжи, даже при отсутствии осложнений, приводят к снижению физической и трудовой активности, косметическому дефекту, ухудшению качества жизни. Ущемление послеоперационной грыжи довольно часто (в 8,8% случаев) приводит к летальному исходу. После хирургического устранения послеоперационной грыжи (за исключением случаев многократного рецидивирования) прогноз удовлетворительный.

Профилактика послеоперационных грыж требует от хирурга выбора правильного физиологичного оперативного доступа при различных видах вмешательств, соблюдения тщательной асептики на всех этапах операции, использования качественного шовного материала, адекватной предоперационной подготовки и ведения больного после операции.

В постоперационном периоде от пациента требуется неукоснительное выполнение рекомендаций по питанию, ношению бандажа, физической активности, нормализации веса, ограничению физических нагрузок, регулярному опорожнению кишечника.

Источник

Определяющими
причинами
для ее развития служат:

·
нагноение, воспаление операционного
шва;

·
хирургические ошибки, допущенные по ходу
первой операции: расхождение краев
сшитого апоневроза или оставление
дефекта в нем (при тампонировании брюшной
полости);

·
повышенная физическая нагрузка после
операции;

·
нарушение режима ношения бандажа
передней в послеоперационном периоде;

·
недостаточные восстанавливающие силы
и низкий иммунитет;

·
ожирение;

·
сильный кашель, рвота, запоры
в послеоперационный период.

Симптомы

•
болезненное
выпячивание в области послеоперационного
рубца;
• боль в животе, особенно
при натуживании и резких движениях;
•
тошнота, иногда рвота.

Методы
диагностики

·
обследование
у хирурга;

·
рентгенография
желудка и двенадцатиперстной кишки;

·
гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия)

·
герниография — рентенологический
метод, заключающийся в введении
в брюшную полость специального
контрастного вещества с целью
исследования грыжи;

·
УЗИ грыжевого выпячивания;

·
компьютерная
томография (КТ) органов брюшной полости.

Лечение послеоперационной грыжи

Избавиться
от послеоперационной грыжи можно только
хирургическим путем. Виды
операций (герниопластика):

1) Пластика
местными тканями —
ушивание дефекта апоневроза передней
брюшной стенки. Пластика местными
тканями возможна лишь при небольшом
размере дефекта — менее 5 см. При
устранении малых послеоперационных
грыж допустимо местное обезболивание,
в остальных ситуациях операция
выполняется под наркозом.

2)
Пластика с применением синтетических
протезов — укрытие дефекта апоневроза
при послеоперационной грыже синтетическим
протезом. Наиболее часто используют
синтетическую сетку, которую подшивают
к краям грыжевых ворот поверх ушитой
после грыжесечения и вправления
внутренностей в брюшную полость брюшины.

Профилактика

·
ношение бандажа после операции на
брюшной полости;

·
правильное питание;

·
нормализация веса;

·
ограничение физических нагрузок после
операции.

Вопрос 5: Ущемленная грыжа. Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика. Ложное ущемление. Особенности оперативной техники.

Под
ущемлением грыжи понимают внезапное
или постепенное сдавление какого-либо
органа брюшной полости в грыжевых
воротах, приводящее к нарушению его
кровоснабжения и, в конечном итоге, к
некрозу.

Клинические
проявления зависят от вида ущемления,
ущемленного органа, времени, прошедшего
с момента начала развития данного
осложнения. Основными симптомами
ущемленной грыжи являются боль в области
грыжи и невправимость свободно
вправлявшейся ранее грыжи.

Интенсивность
болей различная, резкая боль может
вызвать шоковое состояние. Местными
признаками ущемления грыжи являются
резкая болезненность при пальпации,
уплотнение, напряжение грыжевого
выпячивания. Симптом кашлевого толчка
отрицательный. При перкуссии определяют
притупление в тех случаях, когда грыжевой
мешок содержит сальник, мочевой пузырь,
грыжевую воду. Если в грыжевом мешке
находится кишка, содержащая газ, то
определяют тимпанический перкуторный
звук

Эластическое
ущемление.
Начало осложнения связано с повышением
внутрибрюшного давления (физическая
работа, кашель, дефекация). При ущемлении
кишки присоединяются признаки кишечной
непроходимости. На фоне постоянной
острой боли в животе, обусловленной
сдавлением сосудов и нервов брыжейки
ущемленной кишки, возникают схваткообразные
боли, связанные с усилением перистальтики,
отмечается задержка отхождения стула
и газов, возможна рвота. Без экстренного
хирургического лечения состояние
больного быстро ухудшается, нарастают
симптомы кишечной непроходимости,
обезвоживания, интоксикации. Позднее
появляется отечность, гиперемия кожи
в области грыжевого выпячивания,
развивается флегмона.

Ущемление
может произойти во внутреннем отверстии
пахового канала. Поэтому при отсутствии
грыжевого выпячивания необходимо
провести пальцевое исследование пахового
канала, а не ограничиваться исследованием
только наружного его кольца. Введенным
в паховый канал пальцем можно прощупать
небольшое резко болезненное уплотнение
на уровне внутреннего отверстия
пахового канала. Данный вид ущемления
встречается редко.

Ретроградное
ущемление.
Чаще ретроградно ущемляется тонкая
кишка, когда в грыжевом мешке расположены
две кишечные петли, а промежуточная
(связующая) петля находится в брюшной
полости. Ущемлению подвергается в
большей степени связующая кишечная
петля. Некроз начинается раньше в
кишечной петле, расположенной в животе
выше ущемляющего кольца. В это время
кишечные петли, находящиеся в грыжевом
мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Диагноз
до операции установить невозможно. Во
время операции, обнаружив в грыжевом
мешке две кишечные петли, хирург должен
после рассечения ущемляющего кольца
вывести из брюшной полости связующую
кишечную петлю и определить характер
возникших изменений во всей ущемленной
кишечной петле. Если ретроградное
ущемление во время операции останется
нераспознанным, то у больного разовьется
перитонит, источником которого будет
некротизированная связующая петля
кишки.

Пристеночное
ущемление
происходит в узком ущемляющем кольце,
когда ущемляется только часть кишечной
стенки, противоположная линии прикрепления
брыжейки; наблюдается чаще в бедренных
и паховых грыжах, реже — в пупочных.
Расстройство лимфо- и кровообращения
в ущемленном участке кишки приводит к
развитию деструктивных изменений,
некрозу и перфорации кишки.

Диагноз
представляет большие трудности. По
клиническим проявлениям пристеночное
ущемление кишки отличается от ущемления
кишки с ее брыжейкой: нет явлений
шока, симптомы кишечной непроходимости
могут отсутствовать, так как кишечное
содержимое свободно проходит в дистальном
направлении. Иногда развивается понос,
возникает постоянная боль в области
грыжевого выпячивания. В области грыжевых
ворот пальпируется небольшое резко
болезненное плотное образование.
Особенно трудно распознать пристеночное
ущемление, когда оно бывает первым
клиническим проявлением возникшей
грыжи. У тучных женщин особенно трудно
прощупать небольшую припухлость под
паховой связкой.

Общее
состояние больного вначале может
оставаться удовлетворительным, затем
прогрессивно ухудшается в связи с
развитием перитонита, флегмоны грыж.
При запущенной форме пристеночного
ущемления в бедренной грыже
воспалительный процесс в окружающих
грыжевой мешок тканях может симулировать
острый паховый лимфаденит или
аденофлегмону.

Диагноз
подтверждается во время операции. При
рассечении тканей под паховой связкой
обнаруживают ущемленную грыжу либо
увеличенные воспаленные лимфатические
узлы.

Основной
признак внезапно
возникших ущемленных грыж
— появление боли в типичных местах
выхождения грыж. При внезапном
возникновении острой боли в паховой
области, области бедренного канала,
пупке при обследовании больного
можно определить наиболее болезненные
участки, соответствующие грыжевым
воротам.

Каловое
ущемление: при
котором в петле кишки, попавшей в грыжевой
мешок, постепенно скапливается все
больше содержимого, которым в конце
концов сдавливаются отводящая петля
кишки с питающими ее сосудами.

Ложное
ущемление грыжи. При
острых заболеваниях одного из органов
брюшной полости (острый аппендицит,
острый холецистит, прободная
гастродуоденальная язва, НК) образующийся
экссудат, попадая в грыжевой мешок
неущемленной грыжи, вызывает в ней
воспалительный процесс. Грыжевое
выпячивание увеличивается в размерах,
становится болезненным, напряженным и
трудно вправимым.

Эти признаки
соответствуют признакам ущемления
грыжи.

При ложных ущемлениях
поставить правильный диагноз острых
заболеваний органов брюшной полости и
исключить ущемление грыжи помогает
анамнез этих заболеваний и тщательно
проведенное объективное обследование
больного. При этом необходимо выяснить
время возникновения боли в животе и в
области грыжи, начало боли и ее характер,
уточнить первичную локализацию болей
в животе (позднее присоединение боли в
области вправимой грыжи характерно
больше для острых заболеваний органов
брюшной полости, чем для ущемленной
грыжи).

У больного язвенной
болезнью (ЯБ) для прободения язвы
характерно внезапное возникновение
острой боли в эпигастральной области
с развитием перитонита.

Для ОХ
характерны внезапное возникновение
острой боли в правом подреберье с
иррадиацией под правую лопатку, в правое
надплечье, наибольшая болезненность и
напряжение мышц наблюдаются в правом
подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи
положительные.

Для острого
аппендицита характерно появление боли
в эпигастральной области или вокруг
пупка с последующим перемещением боли
в правую подвздошную область, в этой
области определяются наибольшая
болезненность и напряжение
мышц.

Последовательное появление
вначале признаков НК, затем перитонита
и позднее изменений в области грыжи
позволяет трактовать боль в области
грыжи, увеличение размеров и напряжение
грыжи как проявление ложных ущемлений.

Если
не поставлен диагноз ложного ущемления
и операция начата как при грыже, то во
время операции необходимо правильно
оценить характер содержимого грыжевого
мешка. Даже при малейшем подозрении на
острое заболевание органов брюшной
полости следует произвести срединную
лапаротомию с целью выявления истинной
причины заболевания. Если ограничиться
лишь грыжесечением и вовремя не устранить
причину перитонита, то из-за диагностической
ошибки прогноз будет неблагоприятным.

Лечение.
При
ущемлении грыжи необходима экстренная
операция. Ее проводят так, чтобы, не
рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть
грыжевой мешок, предотвратить ускользание
ущемленных органов в брюшную полость.

Операцию
проводят в несколько этапов.

Первый
этап — послойное рассечение тканей до
апоневроза и обнажение грыжевого
мешка.

Второй
этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление
грыжевой воды. Для предупреждения
соскальзывания в брюшную полость
ущемленных органов ассистент хирурга
удерживает их при помощи марлевой
салфетки. Недопустимо рассечение
ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого
мешка.

Третий
этап — рассечение ущемляющего кольца
под контролем зрения, чтобы не
повредить припаянные к нему изнутри
органы.

Четвертый
этап — определение жизнеспособности
ущемленных органов. Это наиболее
ответственный этап операции. Основными
критериями жизнеспособности тонкой
кишки являются восстановление нормального
цвета
кишки, сохранение пульсации сосудов
брыжейки, отсутствие странгуляционной
борозды и субсерозных гематом,
восстановление перистальтических
сокращений кишки. Бесспорными признаками
нежизнеспособности кишки являются
темная окраска, тусклая серозная
оболочка, дряблая стенка, отсутствие
пульсации сосудов брыжейки и перистальтики
кишки.

Пятый
этап — резекция нежизнеспособной петли
кишки. От видимой со стороны серозного
покрова границы некроза резецируют не
менее 30—40 см приводящего отрезка кишки
и 10 см отводящего отрезка. Резекцию
кишки производят при обнаружении в ее
стенке странгуляционной борозды,
субсерозных гематом, отека, инфильтрации
и гематомы брыжейки кишки.

При
ущемлении скользящей грыжи необходимо
определить жизнеспособность части
органа, не покрытой брюшиной. При
обнаружении некроза слепой кишки
производят резекцию правой половины
толстой кишки с наложением
илеотрансверсоанастомоза. При некрозе
стенки мочевого пузыря необходима
резекция измененной части пузыря с
наложением эпицистостомы.

Шестой
этап — пластика грыжевых ворот. При
выборе метода пластики следует отдать
предпочтение наиболее простому.

При
ущемленной грыже, осложненной флегмоной,
операцию начинают со срединной лапаротомии
(первый этап) для уменьшения опасности
инфицирования брюшной полости
содержимым грыжевого мешка. Во время
лапаротомии производят резекцию кишки
в пределах жизнеспособных тканей и
накладывают межкишечный анастомоз.
Затем производят грыжесечение (второй
этап) — удаляют ущемленную кишку и
грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот
не делают, а производят хирургическую
обработку гнойной раны мягких тканей,
которую завершают ее дренированием.

Необходимым
компонентом комплексного лечения
больных является общая и местная
антибиотикотерапия.

Вопрос
6: Особенности лечения ущемленных грыж,
предоперационная подготовка, особенности
оперативной техники, определение
жизнеспособности ущемленного органа
и размеров резекции ущемленной кишки.

Принципы
хирургической тактики

Ущемленная грыжа
подлежит немедленному оперативному
лечению. Это главный принцип. Единственным
противопоказанием к операции является
агональное состояние больного.

Насильственное
вправление ущемленной грыжи недопустимо:
оно может привести к кровоизлиянию в
мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку,
к тромбозу сосудов, к отрыву брыжейки
от кишки, к перфорации кишки, а также к
мнимому вправлению кишки.

Лишь в исключительных
случаях, когда больной категорически
отказывается от операции или имеются
такие заболевания, как инфаркт миокарда,
нарушение мозгового кровообращения, а
с момента ущемления прошло не более
1-1,5 часов, допустимо кратковременное
применение некоторых консервативных
мер.

При вправлении
грыжи во время анестезии, проведения
разреза или других этапов операции
необходимо после рассечения грыжевого
мешка осмотреть ущемленный орган через
герниотомную рану. Если орган не
обнаружен, то показана лапаротомия или
интраоперационная лапароскопия через
грыжевой мешок.

При
определении жизнеспособности кишечных
петель весьма важно помнить, что некроз
кишки начинается со стороны слизистой
оболочки. Со стороны же брюшинного
покрова кишки значительные изменения
появляются позже. Основными
критериями при определении жизнеспособности
тонкой кишки являются:

·
восстановление нормального розового
цвета;

·
отсутствие странгуляционной борозды
и темных пятен, просвечивающихся сквозь
серозную оболочку;

·
сохранение пульсации сосудов брыжейки;

·
наличие перистальтических сокращений.

Если все указанные
признаки налицо, то кишка может быть
признана жизнеспособной и погружена в
брюшную полость. При наложении анастомозов
нужно учитывать имеющиеся расстройства
кровообращения в кишечной стенке.
Нередко, при длительных сроках ущемления,
нарушения микроциркуляции распространяются
далеко за пределы общепринятых объемов
резекции кишки (20-40 см приводящего отдела
кишки, 15-20 см — отводящего отдела). Более
надежными являются анастомозы «бок в
бок», наложенные механическими сшивающими
аппаратами или наложенные прецизионным
2-3-рядным швом, с раздельным сшиванием
слоев кишечной стенки и с применением
микрохирургической техники и современных
монофиламентных шовных материалов
5/0-6/0 (викрил, полипропилен).

Обязательным
является правило трех катетеров: катетер
в центральную вену, зонд в желудок,
катетер в мочевой пузырь.

Производим
катетеризацию центральной и периферической
вен с целью инфузионной дезинтоксикационной
терапии в объеме 40 мг на кг веса под
контролем центрального венозного
давления и почасового диуреза, включающая
в себя:

Производят
катетеризацию мочевого пузыря с целью
определения почасового диуреза.

Производят
зондирование желудка с целью его
декомпрессии + диагностической целью.

Операцию проводят
в несколько этапов.

Первый
этап — послойное рассечение тканей до
апоневроза и обнажение грыжевого
мешка.

Четвертый
этап — определение жизнеспособности
ущемленных органов. Это наиболее
ответственный этап операции. Основными
критериями жизнеспособности тонкой
кишки являются восстановление нормального
цвета кишки, сохранение пульсации
сосудов брыжейки, отсутствие
странгуляционной борозды и субсерозных
гематом, восстановление перистальтических
сокращений кишки. Бесспорными признаками
нежизнеспособности кишки являются
темная окраска, тусклая серозная
оболочка, дряблая стенка, отсутствие
пульсации сосудов брыжейки и перистальтики
кишки.

Необходимым
компонентом комплексного лечения
больных является общая и местная
антибиотикотерапия

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
20.05.20158.32 Mб12klin_farma_tom1.pdf
#

Источник