Послеоперационные грыжи живота классификация
Послеоперационная грыжа характеризуется выходом внутренних органов (кишечника, большого сальника) через дефекты в области хирургического рубца за пределы брюшной стенки. Послеоперационная грыжа определяется в виде опухолевидного выпячивания в зоне послеоперационного рубца, сопровождается болью в животе, при ущемлении — тошнотой, рвотой, отсутствием стула и отхождения газов. Диагностика послеоперационной грыжи включает осмотр хирурга, выполнение рентгенографии желудка, ЭГДС, герниографии, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, КТ органов брюшной полости. Выявление послеоперационной грыжи требует проведения герниопластики с использованием местных тканей или синтетических протезов.
Общие сведения
Послеоперационные грыжи (рубцовые грыжи, грыжи рубца, вентральные грыжи) развиваются в ранние или отдаленные сроки после операций. Частота образования послеоперационных грыж после вмешательств на брюшной полости в оперативной гастроэнтерологии составляет 6-10%. Среди других грыж брюшной полости на долю послеоперационных дефектов приходится до 20–22%.
Послеоперационные грыжи появляются в тех анатомических областях, где проводились типовые операционные разрезы, обеспечивающие доступ к органам брюшной полости: в области белой линии живота (после верхней или нижней срединной лапаротомии), правой подвздошной области (после операций на слепой кишке, аппендэктомии), области пупка, правом подреберье (после холецистэктомии, резекции печени), левом подреберье (после операций на селезенке), боковой поясничной области (после операций на почках и мочеточниках), надлобковой области (после гинекологических и урологических операций).
Послеоперационная грыжа
Причины
В большинстве случаев послеоперационной грыжей осложняются хирургические вмешательства, проводимые в экстренном порядке. Такие ситуации исключают возможность проведения адекватной предоперационной подготовки органов ЖКТ, что после операции приводит к нарушению моторики кишечника (метеоризму, замедлению пассажа кишечных масс), повышению внутрибрюшного давления, ухудшению дыхательной функции, кашлю и в итоге – к ухудшению условий для формирования послеоперационного рубца.
Определенную роль в образовании послеоперационной грыжи играют дефекты операционной техники и послеоперационные осложнения – использование некачественного шовного материала, чрезмерное натяжение местных тканей, воспаление, гематомы, нагноение, расхождение швов. Часто послеоперационные грыжи формируются после длительной тампонады или дренирования брюшной полости.
Послеоперационные грыжи нередко образуются при нарушениях режима самим пациентом: повышенной физической нагрузке после операции, несоблюдении рекомендуемой диеты, отказе от ношения бандажа и др. Появление послеоперационных грыж нередко связано с общей ослабленностью, рвотой, развитием пневмонии или бронхита в послеоперационном периоде, запорами, беременностью и родами, ожирением, сахарным диабетом, системными заболеваниями, сопровождающимися изменением структуры соединительной ткани.
Послеоперационными грыжами могут осложняться практически любые операции на брюшной полости. Наиболее часто послеоперационные грыжи образуются после операций по поводу прободной язвы желудка, калькулезного холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости, перитонита, пупочной грыжи или грыжи белой линии живота, кисты яичника, миомы матки, проникающих ранений брюшной полости и др.
Классификация
По анатомотопографическому делению в хирургии различают медиальные послеоперационные грыжи (срединные, верхние срединные и нижние срединные) и латеральные (верхние боковые, нижние боковые – лево- и правосторонние). По величине послеоперационного дефекта грыжи могут быть малыми (не изменяющими конфигурацию живота), средними (занимающими часть отдельной области брюшной стенки), обширными (занимающими отдельную область брюшной стенки), гигантскими (занимающими 2-3 и более областей).
Также послеоперационные грыжи делятся на вправимые и невправимые, одно- и многокамерные. Отдельно рассматриваются рецидивные послеоперационные грыжи, в т. ч. и многократно рецидивирующие. Все обозначенные критерии учитываются при выборе способов устранения послеоперационных грыж.
Симптомы послеоперационной грыжи
Основным проявлением грыжи служит появление выпячивания по линии послеоперационного рубца и по его сторонам. На ранних стадиях послеоперационные грыжи являются вправимыми и не доставляют болевых ощущений. Болезненность и увеличение опухолевидного выпячивания появляется при резких движениях, натуживании, подъеме тяжестей. При этом в горизонтальном положении грыжа уменьшается или легко вправляется.
В дальнейшем боль в животе становится постоянной, иногда приобретает схваткообразный характер. Среди других симптомов послеоперационной грыжи отмечаются вздутие кишечника, запоры, отрыжка, тошнота, снижение активности. При грыжах, расположенных над лобком, могут отмечаться дизурические расстройства. В области грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке развивается раздражение и воспалительные изменения кожи.
Послеоперационные грыжи могут осложняться копростазом, ущемлением, перфорацией, частичной или полной спаечной кишечной непроходимостью. При осложненном развитии послеоперационной грыжи отмечается быстрое нарастание боли в животе; появляются тошнота и рвота, кровь в испражнениях или задержка стула и газов. Грыжевое выпячивание становится невправимым в положении лежа на спине.
Диагностика послеоперационной грыжи
При осмотре грыжа определяется как несимметричное выбухание в области послеоперационного рубца. В вертикальном положении, при натуживании пациента или покашливании размеры опухолевидного выпячивания увеличиваются. Иногда через растянутый и истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель, шум плеска и урчание.
С помощью УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания удается получить данные о форме и размерах грыжи, наличии или отсутствии спаечных процессов в брюшной полости, изменений в мышечно-апоневротических структурах брюшной стенки и др.
В процессе комплексного рентгенологического обследования (обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография желудка, рентгенография пассажа бария по кишечнику, ирригоскопия, герниография) уточняется функциональное состояние ЖКТ, отношение внутренних органов к послеоперационной грыже, наличие спаек. Для уточнения необходимых параметров послеоперационной грыжи и определения методов ее устранения может потребоваться проведение МСКТ или МРТ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии.
КТ органов брюшной полости. Постоперационная инцизионная грыжа передней брюшной стенки справа, содержащая часть толстой кишки
Лечение послеоперационной грыжи
Консервативная тактика при послеоперационных грыжах допустима только в случае наличия весомых противопоказаний к хирургическому вмешательству. В этих ситуациях рекомендуется соблюдение диеты, исключение физических нагрузок, борьба с запорами, ношение поддерживающего бандажа.
Радикальное избавление от послеоперационной грыжи может быть произведено только хирургическим способом – с помощью герниопластики. Метод герниопластики послеоперационной грыжи избирается, исходя из локализации и величины выпячивания, наличия спаечных процессов между органами брюшной полости и грыжевым мешком.
При небольших и неосложненных послеоперационных дефектах (менее 5 см) может быть выполнено простое ушивание апоневроза, т. е. пластика передней брюшной стенки местными тканями. Средние, обширные, гигантские, длительно существующие и осложненные послеоперационные грыжи требуют укрытия дефекта апоневроза с помощью синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза). При этом используются различные способы установки сетчатой системы по отношению к анатомическим структурам брюшной полости. В этих случаях нередко требуется разделение спаек, рассечение рубцов; при ущемлении послеоперационной грыжи — резекция кишки и сальника.
Прогноз и профилактика
Послеоперационные грыжи, даже при отсутствии осложнений, приводят к снижению физической и трудовой активности, косметическому дефекту, ухудшению качества жизни. Ущемление послеоперационной грыжи довольно часто (в 8,8% случаев) приводит к летальному исходу. После хирургического устранения послеоперационной грыжи (за исключением случаев многократного рецидивирования) прогноз удовлетворительный.
Профилактика послеоперационных грыж требует от хирурга выбора правильного физиологичного оперативного доступа при различных видах вмешательств, соблюдения тщательной асептики на всех этапах операции, использования качественного шовного материала, адекватной предоперационной подготовки и ведения больного после операции.
В постоперационном периоде от пациента требуется неукоснительное выполнение рекомендаций по питанию, ношению бандажа, физической активности, нормализации веса, ограничению физических нагрузок, регулярному опорожнению кишечника.
Источник
Послеоперационная грыжа или послеоперационная вентральная грыжа.
Грыжа (hernia)– это заболевание, при котором внутренние органы выходят из полостей, где они размещены, через патологически расширенные отверстия, что является следствием травмы или дефекта развития.
- Определение, этиология грыж передней брюшной стенки. актуальность темы.
- Клиническая картина грыж передней брюшной стенки.
- Классификация грыж передней брюшной стенки.
- Паховые грыжи — анатомия, классификация, диагностика и лечение.
- Пупочные грыжи — анатомия, классификация, диагностика и лечение.
- Бедренные грыжи — анатомия, классификация, диагностика и лечение.
- Грыжи белой линии живота — анатомия, классификация, диагностика и лечение.
- Послеоперационные вентральные грыжи. Классификация послеоперационных грыж. Предоперационная подготовка. Современные подходы к выбору оперативных вмешательств.
Послеоперационная грыжа образуется после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и вне брюшинного пространства в области послеоперационного рубца.
Послеоперационная грыжа или послеоперационная вентральная грыжа возникает как осложнение в 10-12% лапаротомий. Частота послеоперационных грыж достигает 30% среди всех грыж. Частота рецидивов достигает — 45,2%, а летальность после плановых операций до 7%.
Этиология и патогенез .
Количество послеоперационных вентральных грыж за последние десятилетия имеет непрерывную тенденцию к росту (Фелиштинский Я.П. 2009). Причиной является увеличение количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости, рост послеоперационных раневых инфекционных осложнений, увеличение числа больных ожирением, СД, иммунодефицитные состояния. Особый контингент пациентов это больные, получившие радиационную травму, количество которых сравнительно большая в Украине, России и Белоруссии учитывая события связанные с аварией на Чернобыльской АЭС. Среди причин, способствующих возникновению послеоперационных грыж являются гнойные процессы в ране, лигатурные свищи, эвентрация, лапаротомного доступа, что не соответствует принципам минимального травматизма (поперечная лапаротомия, доступ Черни). Причиной могут быть и ятрогенные факторы — сшивание гистологически разнородных (мышц с апоневрозом или интерпозиции жировой ткани) тканей, выведение дренажей основной раны, ушивание апоневроза чрезмерно частыми или редкими швами и другие.
У людей пожилого и старческого возраста факторами, вызывающими развития послеоперационных грыж являются процессы апоптоза в брюшной стенке как следствие дряблость тканей, сопутствующие заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что ведет к нарушению микроциркуляции и как следствие недостаточной репарации.
Послеоперационная грыжа классификация.
1. По состоянию грыжевого содержимого ущемлены вправимые, частично невправимые, невправимые.
2. В зависимости от размеров грыжи (наибольший диаметр): малые — до 5 см, средние — от 6 до 15 см, крупные — от 16 до 25 см, огромные — от 26 до 40 см, гигантские — более 40 см.
3. По локализации грыжи: верхне-срединные; средне-срединные; нижне-срединные; боковые.
4. По содержимому грыжевого мешка грыжи:
— Однокамерная грыжа,
— многокамерная грыжа.
5. По количеству грыжевых выпячиваний:
— Одинарные,
— множественные.
6. По времени возникновения грыжи: первичные, рецидивирующие.
7. По влиянию на работоспособность:
— Без нарушения работоспособности;
— С ограничением трудоспособности;
— С потерей трудоспособности.
На сегодня признанной во всем мире является классификация послеоперационных вентральных грыж, принятая на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде в 1999 году — SWR-classification (Chevrel JP, Rath AM, 1999):
S — локализация грыжи
- M (midline) – серединная
- L (lateral) — боковая
- ML – смешанная
W (width) — ширина грыжевого дефекта
- W1 – дефект апоневроза до 5 см в поперечнике
- W2 – дефект апоневроза до 10 см в поперечнике
- W3 – дефект апоневроза до 20 см в поперечнике
- W4 – дефект апоневроза больше 20 см в поперечнике
R (recurrece) — рецидивы
R 1, R2, R3, R4.
Послеоперационная грыжа клиническая симптоматика.
Проявления послеоперационной вентральной грыжи зависит от величины грыжевого выпячивания, локализации, характера патологических изменений в собственно мешке и в окружающих тканях (вправимая или невправимая грыжа), характера содержимого (сальник, кишка, другие внутренние органы), сопутствующей патологии (ожирение, неврологические заболевания и др.).
Основной жалобой является выпячивание в области послеоперационного рубца, однако при небольших размерах грыжевого выпячивания и при имеющемся ожирении пациента может не указываться. В таких случаях на первое место выходит боль и дискомфорт в области грыжи, а также диспепсические расстройства, расстройства стула. У больных с большими грыжами постоянным симптомом является запоры. Дизурические расстройства возникают в основном у больных с нижне-срединной лапаротомией в результате вовлечения в грыжу мочевого пузыря возможен другой вариант — при больших боковых грыжах в грыжевой мешок входит мочеточник.
Осмотр больных следует проводить как в лежачем на спине так и в ортостатическом положении. Некоторую помощь для выявления вентральной грыжи в сомнительных случаях, особенно у тучных больных, дает приведения к грудине головы в положении на спине, что приводит к увеличению внутрибрюшного давления и оптимальных условий для визуализации грыжи. Надо фиксировать локализацию грыжевого выпячивания, его форму, величину. При пальпации грыжи надо ответить на вопрос: форма, величина, вправимость или невправимость, размер грыжевых ворот, консистенция грыжевого мешка. Из инструментальных методов диагностики золотым стандартом является КТ органов брюшной полости. Существенное значение имеет особенно в дооперационной диагностике спирография и ЭКГ, в послеоперационном периоде определения внутрибрюшного давления.
Послеоперационная грыжа хирургическое лечение.
На сегодня известно более 200 методов пластики грыж. К сожалению ни один из них не является универсальным, что гарантированно обеспечит надежный результат. Очень важным вопросом в лечении послеоперационных грыж является предоперационная подготовка, так как качественная подготовка существенно снижает ранние и поздние послеоперационные осложнения и летальность. Поэтому необходимо обеспечить выполнение следующих факторов:
1. Компенсация сопутствующей патологии.
2. Подготовка брюшной полости до вправления в нее выпавших органов.
3. Подготовка ЖКТ.
Решающее значение имеет компенсация нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушений обмена, в частности компенсации сахарного диабета.
Вправление органов в уменьшенную в объеме брюшную полость является сложной проблемой, так как возникает сдавление как органов и сосудов брюшной полости так и органов грудной клетки, нарушается экскурсия легких, что приводит к изменению режима дыхания — поверхностное тахипноэ, как следствие падает сатурация артериальной крови кислородом, что ведет за собой тахикардию, и возможную сердечно-сосудистую недостаточность. Для предупреждения этого применяют как программированные тренировки легочной и сердечно-сосудистой системы путем дооперационного наложения тесных бандажей, пневмоперитонеуму (который в определенной мере, моделирует вправление органов и способствует увеличению объема брюшной полости), так и выполнения оперативных вмешательств которые минимизируют потери объема брюшной полости.
Подготовка ЖКТ включает очистку кишечника от содержимого фармакологическое — слабительными препаратами или механически — с помощью очищающих клизм, предпочтение предоставляется осмотически активным средствам (фосфосода, фортранс, Эндофальк).
Оперативное лечение проводится не ранее чем через 8-12 месяцев после предыдущей операции.
Обезболивание при небольших послеоперационных грыжах может быть местное: инфильтрационная, проводниковая анестезия. При больших грыжах операцию следует проводить под наркозом с использованием миорелаксантов, положительный эффект дает пролонгированное перидуральное обезболивания
Техника операции. Разрез кожи «окаймляющий» в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца с иссечением последнего. Грыжевой мешок отделяют от орошений вокруг до грыжевого кольца. Раскрывают грыжевой мешок оценивают его содержимое в случае жизнеспособности содержимого грыжевого рассекают грыжевое кольцо. Содержимое грыжевого мешка при необходимости освобождают от спаек, часто встречающихся в многокамерных килах после чего последний вправляют в брюшную полость. Существуют следующие способы герниопластики:
1 – Апоневротический;
2 – мышечно-Апоневротический;
3 – другие виды пластики (лоскутом кожи, фасции, аллопластика).
Пластика апоневрозом предусматривает создание дубликатуры по типу «полы пиджака» или «в накрой».
Мышечно-Апоневротическая пластика формирование дубликатуры из передней брюшной стенки без выкраивания пластины апоневроза (Способ Сапежко, Вознесенского и др.).
«Золотым стандартом» в хирургическом лечение послеоперационных вентральных грыж является алогерниопластика. Способы аллопластики в зависимости от места размещения полипропиленовой сетки:
- Над апоневрозом – onlay (Chevrel)
- Ретромускулярно – sublay (Rives)
- Преперитонеально (Stoppa)
- Интраперитонеально (открытая и лапароскопическая методики)
- Inlay – как заплата, закрывающая дефект, когда закрытие мышцами и апоневрозом невозможно
- В виде сэндвича между двумя мышечной слоями
Лапароскопическая алогерниопластика:
— ПВГ малого и среднего размеров
— ПВГ большого размера с диастазом прямых мышц до 10 см, отсутствие их контрактуры и выраженного спаечного процесса
— Использование только специальных сеток с покрытием не вызывающим сращений с внутренними органами (Proceed, Promesh, Dualmesh, Permacol, Physiomesh и др.).
Лечение в послеоперационном периоде:
— обезболивание
— оксигенотерапия
— контроль ВЧТ
— стимуляция функции кишечника
— коррекция водно — электролитного и белкового обменов
— антибактериальная терапия (сульперазон 2г)
— антикоагулянтная терапия (клексан 0,4 мг)
— нестероидная противовоспалительная терапия (диклоберл 3мл).
У вас є питання?
Отримати детальну інформацію про послуги і ціни і записатися на прийом ви можете цілодобово за телефонами 095-33-65-474 та 068-040-999-7
Інформацію про розташування нашої клініки і схему проїзду ви знайдете в розділі Контакти.
записатися на прийом
Источник
