Повреждение нервов при удалении паховой грыжи

Могут развиваться ранние и поздние послеоперационные осложнения. Осложнения со стороны послеоперационной раны (нагноения, гематомы, серомы и лигатурные свищи) составляют от 1 до 4% (М.И. Кузин и соавт, 1986; Н. Stone et al, 1976). Случайные повреждения мочевого пузыря, крупных сосудов, тонкой и толстой кишки наблюдаются суммарно у 0,8% больных (К.Д. Тоскин и соавт., 1983).

В позднем послеоперационном периоде рецидивы заболевания наблюдаются у 10% больных с паховыми грыжами и у каждого четвертого с бедренными (Н.Н. Каншин, 1973; Ю.Н. Нестеренко, 1980; В.В. Жебровский, 19841, достигая 30—32% при таких сложных формах грыж, как скользящие, комбинированные, обширные, гигантские, рецидивные и многократно рецидивирующие (И.М. Горелик, 1974; К.С. Такуев, 1987).

Причинами возникновения послеоперационных осложнений в большинстве случаев служат ошибки, допускаемые на различных этапах оперативного вмешательства. При операциях, выполняемых по поводу паховых грыж, при рассечении передней стенки пахового канала могут быть повреждены подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы, проходящие под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Это происходит иногда и в момент выполнения пластики пахового канала, когда нервы захватывают в шов вместе с мышцами.

Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов приводит к развитию болевого синдрома в послеоперационном периоде и атрофии мышц (Ц.А. Саакян и соавт., 1973; А.Г. Зусман, 1973), что, в свою очередь, способствует возникновению рецидива.

Для предотвращения данного осложнения рекомендуется после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота обнажить нервы и осторожно отодвинуть их в сторону, а при пластике пахового канала следить за тем, чтобы они не лопали в шов.

Следующим осложнением является повреждение семенного канатика. Это осложнение встречается в 0,03 % наблюдений (А.И. Барышникова, 1970). Оно происходит обычно в момент выделения грыжевого мешка. Для предотвращения этого осложнения рекомендуется при выполнении операции по поводу прямой паховой грыжи сразу после рассечения передней стенки пахового канала выделить семенной канатик, взять его на держалку и отвести в сторону. Этот прием не только предотвращает травму семенного канатика, но и значительно облегчает обнаружение грыжевого мешка, позволяет четко ориентироваться в ране.

В послеоперационном периоде иногда наблюдаются нарушение трофики яичка и стойкие отеки мошонки, что является результатом сдавления семенного канатика при пластике пахового канала.

Показано (Б.В. Петровский и соавт., 1985; Ф.И. Стехун, 1985), что паховое грыжесечение, перенесенное в любом возрасте, приводит к нарушению сперматогенной и гормональной функции яичек, а также секреторной функции предстательной железы вследствие послеоперационных морфологических и гормональных изменений. А это в свою очередь приводит к снижению половой и детородной функций, а нередко и к полной утрате способности к оплодотворению.

При грыжесечении нередко повреждают и даже иссекают семявыносящие протоки (Б.В. Петровский и соавт., 1985). Это происходит обычно в момент выделения и отсечения грыжевого мешка и приводит к частичной или полной аспермии. В связи с изложенным вопрос о повреждениях семенного канатика и нервов приобретает значительную важность.

При рассечении брюшины возможно повреждение кишечника. Это осложнение, по данным литературы, встречается у 0,06 % больных (О.Б. Милонов и соавт., 1990). Опасность такого осложнения нарастает при скользящих грыжах слепой кишки и других отделов толстой кишки. Для предотвращения подобной ошибки рекомендуется производить пальпацию стенок грыжевого мешка. Сигналом опасности при этом может служить их утолщение, тестоватая консистенция, а иногда урчание.

Повреждение кишечника иногда происходит во время перевязывания шейки грыжевого мешка, поэтому рекомендуется чаще использовать кисетный шов, постепенно затягивая его под контролем глаза.

Из осложнений операции при паховой грыже следует отметить повреждение мочевого пузыря. Оно может произойти во время рассечения грыжевого мешка, при его высокой перевязке, когда стенка пузыря попадает в культю, а также при выполнении пластики пахового канала, если мочевой пузырь прошивают вместе с мышцами верхней стенки пахового канала.

Наиболее часто мочевой пузырь повреждают при скользящих грыжах и их сочетании с дивертикулом пузыря. Такая опасность существует и при грубом выполнении манипуляций в медиальном отделе пахового промежутка, особенно при остановке кровотечения из сосудов околопузырной клетчатки, захватывании в шов надкостницы симфиза или лобкового бугорка, использовании для пластики фасции мышцы, поднимающей яичко (фасция Купера) и т.д.

Существуют определенные признаки, по которым можно распознать мочевой пузырь во время операции и избежать этого осложнения. К этим признакам относятся: близость околопузырной клетчатки, мясистость стенок, трабекулярное строение мышечной оболочки, диффузная кровоточивость при ее надсечении, позыв к мочеиспусканию при подтягивании стенки пузыря, отсутствие увеличения при натуживании больного. В сомнительных случаях в мочевой пузырь нужно ввести катетер.

В случае повреждения мочевого пузыря необходимо тщательно отграничить окружающие ткани влажными салфетками и ушить отверстие двухрядным швом, не захватив в шов СО.

Во время пластики пахового канала при наложении глубоких швов на паховую связку возможно повреждение бедренных сосудов. Во избежание возникновения подобного осложнения рекомендуется прошивать стенку поверхностно, широко по плоскости (Н.В. Воскресенский и соавт., 1965). Авторы рекомендуют после наложения первого, наиболее медиального шва в верхнем углу паховой связки каждый последующий шов накладывать и завязывать при подтягивании кверху предыдущего. При этом связка немного приподнимается над бедренной артерией, что уменьшает опасность ранения сосудов.

В тех случаях, когда для пластики используют фасцию мышцы, поднимающей яичко (например, способ Мак-Вэя), рекомендуется бедренные сосуды обнажить, а при наложении швов отодвинуть шпателем.

Если при прошивании паховой связки возникает обильное кровотечение, то рекомендуется иглу извлечь, а кровоточащее место плотно прижать пальцем или тупфером на 3-5 мин.

Опасным осложнением, приводящим к рецидиву грыжи, является нагноение раны. Этому способствует небрежный гемостаз, излишняя травматизация тканей, неумение хирурга предохранять ткани от высыхания и случайное загрязнение раны в момент вскрытия грыжевого мешка (при ущемленной грыже, ранение органов). Необходимо помнить и о возможности наличия в толще рубцов очагов инфекции при рецидивных и многократно рецидивирующих грыжах.

Осложнения (нагноение ран, образование скоплений серозной жидкости, свищи, инфильтраты) встречаются и при аллопластике стенок пахового канала. Такие осложнения ликвидируют пункциями, применением дренажей, антибиотиков, а иногда и повторным оперативным вмешательством для удаления имплантата.

Одной из причин рецидива паховой грыжи является стандартный подход к операциям, отсутствие индивидуального подхода в выборе рационального метода операции, выполнение ее без учета особенностей топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей, особенно задней стенки (И.М. Горелин, 1974). Такой подход к пластике пахового канала является причиной частого возникновения рецидивов.

Особенно плохие результаты наблюдаются при сложных паховых грыжах, когда для их лечения применяют способы Жирара—Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. В этом случае при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются у 18-24% больных (А.И. Барыпшников, 1961), при больших размерах грыжи — у 18-25% (М.К. Бобков, 1965), при скользящих грыжах — у 43% больных (П.С. Кахидзе, 1956). Это обусловлено применением традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала и недостаточно надежным укреплением слабой задней стенки — основной причины образования грыжи, недостаточным ушиванием глубокого отверстия до нормального диаметра. В связи с этим основное внимание хирурга при прямых паховых грыжах и сложных формах грыжи (косые с прямым каналом, скользящие, надпузырные, комбинированные, рецидивные) должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала.

Технические ошибки иногда допускаются и при выполнении операций по поводу бедренной грыжи. Эти ошибки нередко приводят к тяжелым послеоперационным осложнениям.

Наиболее часто наблюдается повреждение мочевого пузыря, реже — ранение крупных сосудов, большой подкожной вены и запирательной артерии. Причиной этих осложнений могут стать некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. В этом отношении определенную опасность представляет латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена. Последнюю можно повредить, прошить, сдавить как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот.

В отдельных случаях можно повредить и запирательную артерию. Это встречается особенно в тех случаях, когда она отходит не от внутренней подвздошной, а от нижней надчревной артерии, направляется сверху вниз к запирательному каналу и интимно прилегает к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В таких случаях при рассечении ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) можно повредить эту артерию. Подобная анатомическая аномалия получила название «корона смерти».

Чтобы предотвратить опасное кровотечение, связанное с повреждением запирательной артерии, требуется внимательное и анатомическое оперирование, а при необходимости следует даже заранее пересечь эту артерию.

Григорян Р.А.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

К последствиям после операции паховой грыжи у мужчин пациенту необходимо подготовиться заранее. Соблюдение всех рекомендаций врача позволяет предупредить развитие осложнений и максимально быстро вернуться к привычному образу жизни.

К последствиям после операции паховой грыжи пациенту необходимо подготовиться заранее. Это поможет избежать развития осложнений

К последствиям после операции паховой грыжи пациенту необходимо подготовиться заранее. Это поможет избежать развития осложнений.

Причины

Осложнения в послеоперационный период у мужчин могут быть вызваны недостаточным профессионализмом хирурга и физиологическими особенностями организма больного. Опасность представляет ситуация с повреждением подвздошно-чревного нерва у пациента до оперативного вмешательства. Подобное отклонение чаще встречается у мужчин, ранее перенесших операцию по удалению паховой грыжи.

Отсутствие у хирурга полной и достоверной информации обо всех перенесенных пациентом заболеваниях и методах их лечения может стать причиной повреждения нервов и приступов сильной боли.

Послеоперационные осложнения

Некорректная обработка мешка грыжи может стать причиной повреждения мочевого пузыря или кишки.

Опасным осложнением операции считается инфицирование раны в результате небрежного проведения манипуляций или нанесения чрезмерных травм инструментами хирурга. Повышение температуры является первым признаком проникновения в организм пациента возбудителя воспалительного процесса. При отсутствии терапии с приемом антибиотиков возникает нагноение.

Нарушение потенции

При повреждении семенного канатика во время операции у пациента развивается нарушение гормонального фона, изменение выработки спермы. Отклонения способны стать причиной бесплодия или атрофии яичка, потери мужчиной чувствительности в паховой зоне. Чаще всего осложнение возникает при повторном удалении паховой грыжи, когда нет возможности высвободить семенной канатик из рубцовой ткани.

Наиболее частым последствием удаления паховой грыжи у мужчин считается развитие гидроцеле

Наиболее частым последствием удаления паховой грыжи у мужчин считается развитие гидроцеле.

Наиболее частым последствием удаления паховой грыжи у мужчин считается развитие гидроцеле. Водянка яичка преимущественно носит односторонний характер, при этом увеличенная мошонка мешает движениям и даже перемещению больного. Лечение патологии только оперативное.

Болевой синдром и его лечение

После того как анестезия перестает действовать, мужчина может почувствовать боль. Она имеет разный характер и локализацию:

ноющая боль в области наложения швов считается нормой в период регенерации поврежденных тканей. Специфического лечения не требуется;
сильная боль, сопровождаемая отечностью тканей, может предупреждать о расхождении швов. При необходимости проводят повторную операцию;
боль в яичке, возникающая в результате повреждения нерва. Поврежденный участок с повышенной чувствительностью остро реагирует на послеоперационный отек тканей. Лечение зависит от тяжести повреждения и назначается врачом;
грубые швы способны спровоцировать повреждение бедренного сустава, что вызывает острую боль. Терапия предусматривает ношение бандажа и прием обезболивающих препаратов;
тупая ноющая боль, сопровождаемая гематомой, становится следствием кровоизлияния в месте прокола. Для его остановки может требоваться обнажение сосуда с последующим пережатием и наложением швов.

У пожилых пациентов и мужчин, ведущих малоподвижный образ жизни, после операции удаления паховой грыжи могут возникнуть боли в икрах. Это состояние вызывает тромбоз в голенях. Терапия предусматривает назначение тромболитиков для помощи глубинным венам.

Показания к ношению бандажа

Бандаж назначается для предупреждения развития последствий хирургического вмешательства у следующих категорий:

пожилых пациентов;
мужчин, страдающих от лишнего веса;
ослабленных больных.

Риск развития негативных последствий удаления паховой грыжи у мжчин при отказе от бандажа выше для пациентов, которым не устанавливался сетчатый имплант. При выполнении физических упражнений в период реабилитации ношение бандажа рекомендуется всем больным для предупреждения повышения внутрибрюшного давления, повторного развития паховой грыжи и скорейшего заживления раны.

Интимная близость после грыжесечения

При отсутствии негативных последствий удаления паховой грыжи и соблюдении мужчиной всех рекомендаций лечащего врача интимная близость разрешается через 15-20 дней. При наличии гематомы, расхождения шва, смещения сетки на грыжевых воротах, боли половой контакт противопоказан даже через 3 недели.

Особенности питания после операции

Для сокращения длительности реабилитации необходимо придерживаться рекомендованного врачом рациона. В восстановительный период после операции по удалению паховой грыжи мужчине следует питаться жидкими блюдами, приготовленными из продуктов с высоким содержанием белка. Важно есть маленькими порциями 4-6 в день.

Для сокращения длительности реабилитации необходимо придерживаться рекомендованного врачом рациона. В меню мужчины должна обязательно присутствовать рыба

Для сокращения длительности реабилитации необходимо придерживаться рекомендованного врачом рациона. В меню мужчины должна обязательно присутствовать рыба.

Рекомендуется включить в меню:

рыбу;
нежирное мясо;
гречку;
творог;
молоко;
яйца.

Важно предупредить нарушение работы желудочно-кишечного тракта, в т. ч. и газообразование, чтобы исключить чрезмерное давление на паховую зону.

Пациенту следует на время восстановления после операции отказаться от употребления кисломолочных продуктов, фруктов, йогуртов, кондитерских изделий.

Опасность для больного после удаления паховой грыжи представляют газированные напитки, кофе, алкоголь.

Восстановительные упражнения

Первые 2 недели после хирургического вмешательства в области пахового канала больной должен придерживаться режима физического покоя. При нарушении этой рекомендации врача возможен рецидив развития паховой грыжи. Для возвращения к прежней физической активности мужчина должен начать выполнять легкие гимнастические упражнения. Полный список стимулирующих упражнений для паховой зоны подбирает лечащий врач.

Для возвращения к прежней физической активности мужчина должен начать выполнять легкие гимнастические упражнения

Для возвращения к прежней физической активности мужчина должен начать выполнять легкие гимнастические упражнения.

В большинство случаев комплекс занятий включает:

Упражнение “Ножницы”. В положении лежа на спине приподнять ноги над полом и несколько раз выполнить их попеременное скрещивание. Ноги следует держать прямыми, а руки прижать к полу вдоль тела.
Упражнение из позиции, стоя на коленях и локтях. Мужчина поочередно поднимает ноги, располагая их параллельно полу и возвращая в исходное положение.
Упражнение в положении лежа на боку. Пациент вытягивает ноги и руки. Голова должна лежать на руке. Ногу, лежащую сверху, поднимают. После нескольких повторов упражнение выполняется для второй ноги. На первом этапе важно не допустить чрезмерной нагрузки.
Упражнение “Приседания”. Расставив ноги на ширине плеч, мужчина выполняет 3-5 приседаний, затем 2-3 отжимания от пола. Укрепление мышц может начинаться с неполных приседаний и отжиманий с упором на колени.

Все рекомендованные упражнения выполняются ежедневно в несколько подходов. Улучшение самочувствия больного позволяет постепенно увеличивать количество упражнений. Появление дискомфорта или боли в паховой зоне во время гимнастики требует немедленного прекращения занятий и обращения к врачу.

Прогноз заболевания и профилактика рецидивов

Для предупреждения повторного развития паховой грыжи мужчине рекомендуется:

соблюдать постельный режим в течение 2 дней после хирургического вмешательства;
питаться в соответствии со щадящей диетой до полного восстановления организма;
ограничить физические нагрузки выполнением комплекса упражнений ЛФК;
отказаться от подъема тяжести на 6 месяцев после операции;
принять меры для контроля веса.

Стойкие нарушения после хирургического вмешательства у мужчин, соблюдающих все рекомендации лечащего врача, наблюдаются редко. В большинстве случаев прогноз после удаления паховой грыжи положительный.

Источник

Техника грыжесечения при паховой грыже

а) Показания для операции при паховой грыже:

— Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.

— Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.

— Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Повреждение семенного канатика (1% случаев)

— Раневая инфекция (2% случаев)

— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)

— Рецидив (1-10% случаев)

— Летальность (менее 0,2% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.

ж) Этапы операции при паховой грыже:

— Доступ

— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I

— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II

— Защита нервов

— Продольное рассечение ножки кремастера

— Разделение кремастера

— Резекция кремастера

— Диссекция грыжевого мешка

— Диссекция шейки грыжевого мешка

— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен

— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже

— Обработка грыжевого мешка I

— Обработка грыжевого мешка II

— Обработка грыжевого мешка III

— Обработка грыжевого мешка IV

— Удаление предбрюшинной липомы

— Оценка поперечной фасции

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Поперечная фасция — структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.

— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях:

— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).

— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).

к) Послеоперационный уход при паховой грыже:

— Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.

— Возобновление питания: немедленно.

— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: нет необходимости.

— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:

1. Доступ

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II

4. Защита нервов

5. Продольное рассечение ножки кремастера

6. Разделение кремастера

7. Резекция кремастера

8. Диссекция грыжевого мешка

9. Диссекция шейки грыжевого мешка

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже

12. Обработка грыжевого мешка I

13. Обработка грыжевого мешка II

14. Обработка грыжевого мешка III

15. Обработка грыжевого мешка IV

16. Удаление предбрюшинной липомы

17. Оценка поперечной фасции