Повреждение семенного канатика при удалении паховой грыжи

Скользящая грыжа

Скользящая грыжа имеет стенку прилегающего органа, такого как толстая кишка или мочевой пузырь, частью грыжевого «мешка». Париетальная брюшина, выбухающая через грыжевое отверстие, может тянуть орган, частично лежащий экстраперитонеально. Понимание этой концепции не совсем лёгкое, как и идентификация во время операции скользящего органа, поскольку он часто покрыт жиром, и чёткий переход между стенкой органа и «чистым» грыжевым мешком всегда не выражен. Риска вскрытия органа или прошивания его стенки (в случае кишки это ведёт к инфицированию) можно избежать, если относиться с особой осторожностью к выделению слишком толстого или жирного грыжевого мешка. Наибольшую опасность представляет риск нераспознанного повреждения. Помните: лучше не выделять часть грыжевого мешка и заправить его в брюшную полость, если есть подозрение на существование скользящей грыжи. Этот совет является возможностью напомнить вам, что иссечение грыжевого мешка и/или его «высокая перевязка» не являются обязательной частью всякой герниорафии: закрытие грыжи столь же прочно, если мешок (уже пустой) просто заправляется туда, где ему место, с последующим ушиванием/пластикой грыжевого дефекта.

Повреждение крупных сосудов: бедренная вена и нижние эпигастральные сосуды

Хотя мы рассматриваем герниорафию как «малую операцию», сосудистые повреждения – которые к счастью встречаются очень редко – могут сделать её большой катастрофой. Близкое расположение к зоне операции больших сосудов требует знания топографической анатомии, осторожного обращения с тканями и внимания к области наложения швов и, если возникает кровотечение, хирургической зрелости сделать то, что нужно: прекратить операцию, прижать рану для остановки кровотечения и – если вы не знаете, как справиться с ситуацией – позвать на помощь. Вот некоторые советы:

ï Нижние эпигастральные сосуды составляют медиальную границу внутреннего пахового кольца, и поэтому постоянно попадают в операционное поле при паховой герниорафии. Если повреждение и кровотечение из этих сосудов не так трудно исправить (прошивание или перевязка их безопасны), то

сокращение разорванной артерии при временном спазме её может привести к отсроченному кровотечению, приводящему обычно к формированию большой гематомы. Ключ к предупреждению этого лежит в аккуратном тупом выделении шейки мешка косой паховой грыжи до того момента, когда сосуды будут видны.

• Бедренная вена ограничивает бедренный канал, и потому риск её повреждения чаще имеет место при ушивании бедренной грыжи. Повреждение вены при выделении может привести к существенной потере крови, а ушить его не так легко. Иногда разрыв маленький и только увеличивается при попытке его ушивания — в то время как всё, что нужно сделать, это прижать место разрыва и выждать, пока естественный коагуляционный процесс выполнит свою магическую работу. Повреждение бедренной вены прошиванием во время герниорафии может привести к сужению или даже тромбозу. Если последний диагностирован после хирургии, должны быть назначены антикоагулянты и рассмотрен вопрос об установке фильтра в нижнюю полую вену, особенно при планировании хирургического восстановления. Пренебрежение этим может привести к потоку мелких эмболов и даже к смертельной эмболии легочной артерии. Поздним осложнением может быть пост-флебитический синдром нижней конечности на стороне операции. Учтите, что также и во время операции по поводу паховой грыжи – особенно у худощавых пациентов – бедренные сосуды, лежащие тотчас под паховой связкой, могут быть повреждены при излишне «глубоком шве», накладываемом при подшивании сетки (или апоневроза) к нижнему краю паховой связки. Профилактическим «трюком» является нанесение на кожу стерильным маркером контура пальпируемой бедренной артерии и медиально расположенной от неё бедренной вены. Это послужит напоминанием быть осторожным при наложении швов тотчас над сосудами. Наконец, все, кто ставил затычку из сетки во внутреннее кольцо, знают, как близко может быть бедренная артерия – она так легко пальпируется указательным пальцем, введённым в кольцо. Думайте об этом, когда вы вставляете затычку: используйте мягкую или не пользуйтесь ею совсем у очень худощавых больных!

• Особое внимание должно быть уделено подвздошно-бедренным сосудам во время лапароскопической коррекции паховых грыж. Близость этих сосудов к элементам семенного канатика даже больше «изнутри», и попытка «вправить» бедренную вену вместо грыжевого мешка может случиться при недостатке знания анатомии. Результат возможной катастрофы очевиден.
Повреждение тестикулярных сосудов
Парадокс паховой герниорафии у мужчин заключается в попытке закрыть грыжевой дефект, оставив при этом отверстие (для элементов семенного канатика). Эта скрытая борьба может иногда привести к повреждению тестикулярных сосудов по двум типам: слишком тугое закрытие внутреннего пахового кольца (редко) и сверхусердное очищение семенного канатика – с непреднамеренным повреждением артерии или вен (основная причина ишемии яичка). Сосудистое повреждение также более вероятно при операциях по поводу больших и рецидивных грыж – особенно после предшествующей герниорафии с сеткой — когда приходиться выделять семенной канатик, замурованный в рубцовых сращениях.
Нарушение венозного оттока обычно ведёт к сильным болям и очень болезненному отёку яичка и к венозной ишемии, которая часто обратима и улучшается через несколько недель. Однако, это может

привести к повышению давления, нарушающему артериальный кровоток, что ведёт к необратимой ишемии яичка и его некрозу. Кровоток в яичке может быть виден при УЗИ с Доплером, и консервативных мер (аналгетики, суспензорий на мошонку) должно быть достаточно при существующем кровотоке. Если текстикулярной перфузии нет, развивается атрофия яичка. Прибегать ли к ранней орхиэктомии (которая может облегчить страдания пациента) или ждать, когда болезненные симптомы пройдут сами – решение не из лёгких.

Помните всегда о важности предупредить пациента об опасности ишемии яичка с подчёркиванием повышенного риска при операции по поводу рецидивной грыжи. Кроме того, не лишена смысла рекомендация профилактической орхиэктомии у небольшой отобранной группы больных; например, у девяностолетних стариков с большой ущемленной грыжей, которая уже была трижды оперирована с применением сетки… Орхидэктомия очень сильно упростит операцию и пластику, и позволит избежать длительной морбидности от тестикулярной ишемии. В конце концов, в определённой стадии нашей жизни мы можем функционировать относительно хорошо с одним единственным яичком.

«Поверхностное» кровотечение

Объем разделения тканей при герниорафии варьирует в широких пределах, зависящих в основном от размера грыжи, необходимости выделения грыжевого мешка из окружающих тканей, и диссекции, требуемой для выделения тканей с целью завершения пластического этапа операции. При открытой пластике инцизионной грыжи типично выделение широких лоскутов и мобилизация мускулатуры брюшной стенки, что приводит к образованию широкой раневой поверхности с высоким риском развития гематом и сером. Дренажи обычно используются в этой ситуации, но и они не всегда предотвращают формирование подкожных скоплений жидкости.

После операций по поводу паховых грыж риск развития гематом невысок и дренажи очень редко показаны (помните: дренажи повышают риск инфекции!). Отёк семенного канатика и мошонки, напряженный, болезненный и синюшный (синдром баклажана), является основной причиной стресса (и боли) пациента, но к счастью ничего, кроме слов успокоения и небольших локальных мер, не требуется (да и сделать-то ничего нельзя). Организованная гематома может потребовать недели или месяцы для рассасывания, а аспирация разжиженной гематомы сможет ускорить заживление (но при этом несколько повышается риск инфицирования – поэтому проводите процедуру в строго стерильных условиях). Предупреждение: будьте настойчивы в обеспечении тщательного гемостаза во время операции при грыже, особенно у пациентов с высоким риском, получающих дезагреганты и антикоагулянты. Даже небольшое капиллярное выделение крови на поверхности семенного канатика может осложнить вашу прекрасно сделанную герниорафию!

Пересечение семявыносящего протока

Уффф! Только одна мысль о пересечении семявыносящего протока во время паховой герниорафии бросает меня в пот. К счастью или нет, репродуктивная способность мужчин никогда не заканчивается, и последнее дело, которое мы как хирурги хотели бы сделать, это преждевременно её прервать, даже у 70- летнего пациента… сексуальная активность которого, возможно, выше нашей! Разумеется, особенно важно

избежать повреждения семявыносящего протока у пациента в расцвете своей репродуктивной активности – не смотря на то, что даже одной стороны достаточно для адекватной функции.

Риск повреждения семявыносящего протока выше при операции по поводу большой паховомошоночной грыжи, когда требуется большое рассечение тканей для отделения семенного канатика от грыжевого мешка. Ещё более трудно избежать повреждения при операции по поводу рецидивирующей грыжи, когда семявыводящий проток впаян в рубцовые ткани или интимно спаян с сеткой (жуть!). Важно знать тип предыдущей грыжевой пластики, и как расположен семенной канатик — помещён ли он был обратно в паховый канал или оставлен под кожей. Это поможет обнаружить канатик в соответствующем месте и аккуратно выделить его. Всегда читайте протокол предыдущей операции! Очевидна необходимость во время каждой герниорафии прощупать семявыносящий проток, увидеть и сберечь его.

Протокол операции может лгать! Недавно мне пришлось оперировать рецидивную грыжу: в протоколе было записано «операция Лихтенштейна», а во время операции я нашёл огромный кусок сетки Marlex, покрывающей семенной канатик! Будьте настороже: операционные протоколы не всегда «документальны»! Моше

Повреждение кишки

Повреждение кишки при хирургии грыж может быть результатом первичной патологии (ущемление- странгуляция) или манипуляции по время операции.

Некротизированное содержимое

При ущемлённой грыже во время операции может быть выявлен явный некроз кишки с перфорацией или без (что более часто). Даже если судьба странгулированной кишки очевидна, должны быть предприняты усилия снизить вероятность вытекающих осложнений. Бережное манипулирование для предотвращения разрыва стенки кишки и загрязнения раны её содержимым уменьшит уже высокий шанс инфекции раны (или сетки). Когда жизнеспособность кишки сомнительна, рассечение сдавливающего грыжевого кольца и согревание кишки являются обычными мерами в попытке оживить её, но это требует большого терпения. Следует дать кишке 10-15 минут покоя для восстановления кровотока (без ежеминутного её осмотра), это может в конечном итоге предотвратить резекцию кишки. Однако, в сомнительных случаях – резецируйте! – во избежание риска перфорации кишки и развития перитонита через несколько дней. Помните: рискуете не вы, рискует ваш пациент.

Паховая грыжа чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, что обусловлено физиологической слабостью пахового канала и особенностями развития мужской половой системы. При раннем выявлении и правильно подобранной терапии осложнения паховой грыжи у мужчин развиваются крайне редко. Чтобы избежать тяжелых последствий, пациентам с подобным диагнозом рекомендуется незамедлительно обращаться за врачебной помощью при развитии симптомов, указывающих на прогрессирование патологии.

Осложнения

На ранних стадиях болезни в полость пахового канала выпячивается часть большого сальника или брюшины. Основной причиной возникновения осложнений при грыжеобразовании в паховой области является вхождение в грыжевую полость других органов малого таза (кишечных петель, мочевого пузыря, яичников).

Осложнения при небольших грыжевых дефектах случаются, когда внезапно повышается внутрибрюшное давление (на фоне длительного кашля или вследствие поднятия тяжестей). Клиническими признаками перехода заболевания в осложненную стадию являются:

• приступы тошноты;
• многократная рвота (в рвотных массах наблюдаются примеси крови);
• острый болевой синдром, возникающий в нижней части живота (иррадиирует в нижние конечности и поясничную зону);
• вздутие живота и запор;
• образование болезненного опухолевидного выпячивания в паховой зоне.

Несмотря на специфичность клинической картины, при развитии подобных симптомов требуется консультация с профильным специалистом, который проведет дифференциальную диагностику, определит вид осложнения и выберет оптимальную тактику ведения больного.

Воспаление

Толчком к развитию воспалительных процессов в органах, содержащихся в грыжевом мешке, становится проникновение инфекции – извне или в результате внутреннего заражения.

Инфицирование происходит при нарушении целостности кожных покровов в месте грыжевого выпячивания (например, при ссадинах и царапинах, возникающих при длительном ношении бандажа). Также причиной воспаления содержимого грыжевого мешка нередко становятся инфекционные заболевания органов брюшной полости.

Характерным признаком воспаления является гиперемия кожи и повышение температуры в месте грыжевого выпячивания.

Ущемление

При ущемлении (наиболее опасном осложнении грыжи) симптомы развиваются стремительно и носят выраженный характер. Длительное сдавливание органов, находящихся в грыжевом мешке, чревато развитием тяжелых последствий:

• омертвения (некроза) тканей в результате частичного или полного прекращения их кровоснабжения;
• перитонита – обширного воспаления слизистых оболочек, выстилающих брюшную полость.

Ущемление грыжи может спровоцировать приступ острого аппендицита, стать причиной дисфункции кишечника или органов мочевыделительной системы. Ввиду высоких рисков развития состояний, представляющих угрозу для жизни больного, при подтверждении диагноза ущемленной грыжи назначается экстренная операция, в ходе которой омертвевшие части органов иссекаются, а здоровые – возвращаются в первоначальное положение.

Повреждение

При попытках резко вправить выпячивание есть вероятность нарушить целостность органов, находящихся в грыжевой полости. Разрыв грыжевого выпячивания, возможный при закрытой травме живота (например, в результате падения или сильного удара), сопровождается острой болью в паховой зоне и появлением гематомы в месте образования.

Невправимость

Невправимость грыжи развивается в результате часто возникающих травм и ущемлений грыжи. При невправимости отсутствуют признаки воспаления и боли, характерные для тяжелых осложнений, однако при этом содержимое грыжи невозможно вернуть в первоначально положение из-за того, что органы сращиваются со стенками мешка.

Выраженность признаков невправимости варьируется в зависимости от того, какие органы находятся в грыжевом мешке.

Так, при длительном нахождении в полости грыжи части мочевого пузыря пациента беспокоят постоянные позывы к мочеиспусканию, кишечных петель – задержка стула и повышенное газообразование.

Непроходимость кишечника

К первичным симптомам кишечной непроходимости, прогрессирующей на фоне грыжи, относят постоянные боли внизу живота и вздутие, возникающее в результате выпадения части кишечника за пределы брюшной стенки. При отсутствии адекватных терапевтических мероприятий на фоне непроходимости кишечника начинается общая интоксикация организма, сопровождающаяся рвотой, повышением температуры и приступами слабости.

Копростаз

При невправимых паховых грыжах, в которых содержится часть толстого кишечника, отмечается задержка дефекации, вплоть до невозможности опорожнить кишечник. Застой каловых масс (копростаз) чаще возникает у пожилых пациентов с избыточной массой тела, ведущих малоподвижный образ жизни и склонных к перееданию.

Для копростаза характерна умеренная симптоматика.

Острых болей при этом осложнении не наблюдается, выпячивание не напряжено, при пальпации определяется, как мягкое уплотнение. Длительный застой каловых масс опасен присоединением более тяжелых осложнений – каловой формы ущемления и кишечной непроходимости.

Гипогонадизм

По мере прогресса патологии и увеличения образования в размерах происходит его опущение в мошонку. Яички, подвергающиеся длительной компрессии, со временем утрачивают секреторную функцию.

Недостаток мужских половых гормонов приводит к эректильной дисфункции, снижению полового влечения, вялости и депрессии.

Запущенные формы паховой грыжи становятся причиной нарушений репродуктивной функции, вызывают ожирение по женскому типу и способствуют развитию вегетативно-сосудистых расстройств.

Послеоперационные осложнения

Основными причинами осложнений после герниопластики (хирургической операции, подразумевающей вправление содержимого грыжевого мешка и укрепление брюшной стенки) является недостаточная компетентность хирурга и несоблюдение прооперированным больным режима, рекомендованного в период реабилитации.

Повреждение семенного канатика

Для того чтобы получить доступ к грыжевому выпячиванию и устранить его, хирург в процессе герниопластики должен выделить семенной канатик и отвести орган в сторону, предварительно освободив от патологически измененных тканей.

Повреждение канатика возможно при нарушении техники выполнения хирургической операции. Риск перерезания или пережимания парного органа повышается при повторном грыжесечении.

Повреждение семенного нерва и канатика, являющегося важной частью мужской репродуктивной системы, опасно сбоями в гормональном фоне, нарушениями в сперматогенезе и омертвением тканей яичек, что, в свою очередь, приводит к мужскому бесплодию.

Повреждение участка кишечника

Открытые операции по устранению грыжи проводятся с рассечением передней брюшной стенки, поэтому в зону операционного поля попадает нижний отдел кишечника.

Риски повреждения кишечных стенок повышаются при невправимых грыжах, сросшихся с грыжевым мешком.

Чтобы предупредить данное послеоперационное осложнение, перед отделением кишечной петли от грыжевого мешка проводится пальпация стенок выпячивания.

Формирование тромбов

Тромбообразованию после операции подвержены люди пожилого возраста с нарушениями функции кроветворения в анамнезе. Для того чтобы снизить вероятность тромбоза вен нижних конечностей, до герниопластики пациентам из группы риска рекомендуется принимать антикоагулянты (дезагреганты, тромболитики), способствующие разжижению крови и блокирующие процесс образования тромбов.

Кровотечение

Манипуляции при герниопластике паховой грыжи проводятся вблизи крупных сосудов. При недостаточной точности врачебных действий на заключительном этапе операции (при наложении шва) может возникнуть масштабное кровотечение, которое устраняется пережатием поврежденного сосуда и наложением на него дополнительного шва.

Повреждение бедра в суставе

В момент накладывания грубых швов на паховую связку или подвздошно-лобковый тяж высоки риски травмирования находящегося рядом тазобедренного сустава.

Ошибка хирурга может стать причиной разрушения хрящевых и костных тканей травмированного сочленения.

Чтобы избежать отложенных негативных последствий, до наложения швов врач пальпирует участки, находящиеся в зоне риска.

Гидроцеле

Одно- или двухсторонняя водянка яичка является самым распространенным осложнением герниопластики (возникает в 1% случаев). Гидроцеле представляет собой скопление жидкости в мошонке, возникающее в раннем реабилитационном периоде или спустя несколько месяцев после оперативного вмешательства из-за нарушения целостности лимфатических капилляров.

Водянка яичек определяется по характерному увеличению мошонки с той стороны, где образовалось дополнительная внутренняя оболочка, наполненная жидкостью.

При подтверждении диагноза назначается повторная операция (по устранению варикоцеле).

Рецидив грыжи

Повторное развитие паховой грыжи чаще всего случается при игнорировании пациентом рекомендаций лечащего врача, касающихся ограничений физической нагрузки и режима питания. Риск рецидива увеличивается при гигантских грыжах сложной формы, прооперированных открытым способом в том случае, если укрепление стенок проводилось собственными тканями пациента. К факторам риска также относят слабость стенок пахового канала (врожденную или обусловленную преклонным возрастом больного).

Инфекционное осложнение

Инфицирование при герниопластике возможно при непрофессиональной работе хирурга: ошибочном иссечении неповрежденных участков тканей или нарушении правил обработки послеоперационной раневой поверхности. В рамках устранения и профилактики послеоперационных инфекционных осложнений пациенту назначается курс антибиотикотерапии.

Диагностика

Предположительный диагноз паховой грыжи ставится после пальпации зоны выпячивания и оценки симптома кашлевого толчка. Чтобы уточнить характер осложнений и определить содержимое грыжи, дополнительно назначаются:

• УЗИ органов брюшной полости;
• просвечивание тканей мошонки (диафаноскопия);
• герниография (рентгенологическое исследование грыжи).

При подозрении на вовлечение в патологический процесс органов мочевыделительной системы или кишечника проводится рентгенография с предварительным введением контрастных веществ (цистография, ирригоскопия).

Лечение

Осложненные паховые грыжи лечатся хирургическими методами. Консервативная тактика избирается только в том случае, когда существуют временные противопоказания к герниопластике.

Необоснованное откладывание операции приводит к тому, что условия для устранения грыжи ухудшаются: в брюшной полости формируются спайки, а содержимое грыжи прирастает к ее внутренним стенкам.

Бандаж

В период подготовки к герниопластике рекомендуется беспрерывное ношение поддерживающего жесткого бандажа, при помощи которого органы, находящиеся в грыжевом мешке, удерживаются в максимально безопасном для пациента положении. Бандаж надевает лечащий врач, предварительно вернув содержимое грыжи в физиологическое положение.

Операция

В зависимости от того, с каким видом доступа проводится грыжесечение, выделяют два формата оперативного вмешательства:

1. Лапароскопия – метод эндохирургии, отличающийся кратким восстановительным периодом и высокой точностью, достигаемой благодаря эндоскопическим инструментам и видеонаблюдению за ходом операции.
2. Открытая герниопластика – рекомендуется пациентам при запущенных стадиях заболевания, когда удалить некротизированные участки тканей через небольшие разрезы уже не представляется возможным.

На первом этапе операции хирург устраняет грыжевое выпячивание, после чего проводится закрытие грыжевых ворот, осуществляемое двумя способами:

• собственными тканями пациента (натяжная герниопластика);
• вживлением сетчатых имплантов (ненатяжная герниопластика).

После укрепления пахового канала специальной сеткой редко случаются рецидивы. К дополнительным преимуществам ненатяжной герниопластики относится быстрый период восстановления (пациент может вернуться к работе уже через две недели после операции).

Как избежать осложнений

В раннем восстановительном периоде (в течение 2-4 недель с момента операции) прооперированным рекомендуется воздержаться от физических нагрузок. Для предотвращения рецидива патологии и профилактики неправильного сращения внутренних тканей в первые 7 дней нужно носить бандаж, не снимая его даже на время ночного сна.

Диета

Во время восстановления важно снизить до минимума нагрузку на кишечник.

Чтобы обеспечить оптимальные условия для заживления тканей и ускорить реабилитацию, из рациона выводятся продукты, вызывающие повышенное газообразование и запоры:

• бобовые, капуста, свежие фрукты;
• маринады и копчености;
• газированные напитки, крепкий чай, кофе.

На первых порах предпочтение отдается жидкой пище. После снятия швов рацион постепенно расширяется за счет полужидких блюд, приготовленных из продуктов с высоким содержанием белка.

Профилактика

В рамках профилактики первичных грыж с данной локализацией мужчинам рекомендуется отказаться от занятий силовыми видами спорта (тяжелой атлетики, бодибилдинга, пауэрлифтинга). Для укрепления мышц брюшного пресса необходимо регулярно заниматься специальной гимнастикой, избегая резких движений и равномерно распределяя нагрузки.

Минимизировать вероятность развития послеоперационных осложнений поможет выполнение комплекса лечебной гимнастики, разработанного реабилитологом.