Предоперационная подготовка вентральной грыжи

УДК 616-089.163

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОБШИРНЫМИ И ГИГАНТСКИМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

К.В. Павелец, О.Г. Вавилова, М.Ю. Лобанов, А.М. Хаиров Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Россия СПбГУЗ «Мариинская больница», Санкт-Петербург, Россия

FEATURES OF PREPARATION FOR SURGERY IN CASES OF LARGE AND GIANT INCISIONAL HERNIAS

K.V. Pavelets, O.G. Vavilova, M.Yu. Lobanov, A.M. Hairov St. Petersburg the state pediatric academy, Russia Maryynskaya hospital, St. Petersburg, Russia

Авторы проанализировали результаты хирургического лечения 106 больных с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, которым была выполнена натяжная протезирующая пластика брюшной стенки методом «onlay». Для определения функционального состояния дыхательной системы и риска дыхательных нарушений у 84 (79%) пациентов до операции исследовалась функция внешнего дыхания и определялось среднее расчетное давление в легочной артерии методом допплерэхокардиографии. Произведено сравнение этих методик. Предпочтение следует отдавать допплерэхокардиографии, поскольку ее применение позволяет расширить показания к протезирующей герниопластике и обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения обширных и гигантских вентральных грыж.

Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, функция внешнего дыхания, допплерэхокардиография.

Authors have analyzed the results of surgical treatment of 106 patients with large and giant incisional hernias. All patients were operated by onlay technique of synthetic mesh repair with full approximation of the aponeurotic borders. Before operation 84 (79%) patients were investigated by spirography, moreover pulmonary pressure was measured by dopplercardiometry. Methods were applied to determinate functional condition of breath and risk of pulmonary disorders. These procedures were compared. Preference should be given to dopplercardiometry, because this method helps to expand indications for mesh hernioplasty and leads good short-term and long-term results of surgical treatment in cases of massive incisional hernias.

Key words: incisional hernia, spirography, dopplercardiometry.

Введение. Ведение предоперационного периода влияет на течение послеоперационного [1]. Известно, что одномоментное вправление содержимого грыжи в брюшную полость без предварительной подготовки может вызвать резкий подъем внутрибрюшного давления, приводящий к нарушению моторики кишечника и смещению органов грудной полости [2]. При этом возникают тяжелые гемодинамические нарушения, связанные с перераспределением объема циркулирующей крови, возникает острая сердечно-легочная недостаточность, а в дальнейшем и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) [3]. Развивается так называемый компартмент-синдром, способный привести больного к гибели в первые дни после операции. Считается, что особенно опасны подобные последствия для больных пожилого и старческо-

го возраста, а также пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем [3; 4]. Поэтому крайне важно не просто определить для пациента показания к операции, но и разработать комплекс мероприятий, направленных на подготовку всех систем органов к предстоящей перестройке в работе организма после операции.

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) путем усовершенствования принципов предоперационной подготовки, а также расширить рамки операбельности данной категории больных.

Материал и методы. С 2001 по 2009 гг. в 6-м хирургическом отделении Мариинской больницы оперированы 106 больных, страдающих о

бширными и гигантскими ПВГ. Согласно классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1990 г.), обширные грыжи наблюдались у 91 (85,8%), а гигантские — у 15 (14,2%) пациентов. У всех больных грыжи имели срединную локализацию с преимущественным расположением в эпимезогастральной области. Рецидивные грыжи зарегистрированы в 41 (38,7%) случае, невправимые грыжи выявлены у 17 (16%) больных. Соотношение женщин и мужчин составило составило 4:1. Средний возраст пациентов 59,6±8 лет, а почти 50% пациентов были старше 60 лет. Минимальный период грыженоситель-ства достигал 6 месяцев, максимальный — 43 года, средний составил 4 года. В исследуемой группе больных ПВГ возникали после различных операций, среди которых преобладали устранение грыжи, холецистэктомия, а также оперативные вмешательства, выполненные по поводу панкреонекроза и перитонита. Следует отметить, что в исследуемой группе 8 (7,5%) человек являлись онкологическими пациентами.

Подавляющее число оперированных было представлено тучными больными. У 102 (96%) человек индекс массы тела превышал нормальные показатели. Избыточная масса тела выявлена у 49 (46%), ожирение I ст. — у 34 (32%), ожирение II ст. — у 16 (15%) и ожирение III ст. -у 3 (3%) больных.

У 99 (93%) больных имели место значимые сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем (табл. 1).

На амбулаторном этапе в течение 2-3 недель проводился начальный этап предоперационной подготовки, направленный на снижение массы тела у больных с ожирением, коррекцию функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, компенсацию сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний. Всем больным с впра-вимыми грыжами рекомендовалось ежедневное ношение бандажа. Определялась степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, согласно классификации С. Батата; М. Батата (1999). Таким образом, 85 (80,2%) пациентов соответствовали высокой степени риска и лишь 21 (19,8%) — умеренной. Больным с высоким риском тромбоэмболических осложнений обязательно проводился курс антиагрегантной терапии, которая отменялась за 3 суток до операции.

Большое значение мы придавали очистке кишечника перед операцией в качестве одной из мер профилактики его пареза и развития компартмент-синдрома в послеоперационном периоде. Соблюдение этого правила представляло особую важность в случаях симультанных операций, сопровождающихся вмешательствами на толстой кишке. Подготовка кишечника у молодых больных без тяжелой сопутствующей патологии осуществлялась путем приема 4 л раствора препарата «Фортранс» в течение 4 часов за день до операции. Пациенты старшей возрастной группы, страдающие несколькими сопутствующими заболеваниями, готовились раствором «Флит». Последняя схема является

Таблица 1

Характеристика больных по сопутствующим заболеваниям

Сопутствующие заболевания Количество больных

ИБС, стенокардия напряжения II ф.кл.: — ОИМ в анамнезе 47 (44%) 6 5 13

— ОНМК в анамнезе

— сердечная недостаточность II ф.кл. (МУНА)

— крайне высокий риск сердечно-сосудистых осложнений 24 (23%)

Фибрилляция предсердий (постоянная форма) 8

Гипертоническая болезнь П-Ш ст. 86 (81%)

Сахарный диабет II типа 37 (35%)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 5 (4,7%)

Бронхиальная астма (гормонзависимая) 15 (14%)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ХВН II ст.) 15 (14%)

Ревматическая болезнь сердца с митральным пороком (МН> МС) 1

Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний 72 (68%)

более щадящей в плане переносимости больными, так как не сопровождается приемом большого объема жидкости за короткий промежуток времени, что может привести к нежелательному ухудшению общего состояния пациента перед операцией.

Пациенты проходили тщательное обследование с целью выявления заболеваний, требующих медикаментозной, а иногда и хирургической коррекции. Применялись известные диагностические процедуры, включающие в себя рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоде-носкопию. По показаниям ряду больных производилась фиброколоноскопия, ирригоско-пия, спиральная компьютерная томография и допплерография сосудов нижних конечностей. У подавляющего числа пациентов (79%) помимо традиционных инструментальных исследований выполнялась допплерэхокардиография (ДЭХО-КГ) и определялась функция внешнего дыхания (ФВД).

Метод ДЭХО-КГ был использован нами для оценки давления в малом круге кровообращения с целью выявления лёгочной гипертензии. В исследовании применялся ультразвуковой сканер У01изоп-730 с секторным датчиком с частотой 2.5 МГц. В импульсном допплеровском режиме производилось измерение времени ускорения потока (АТ). Исходя из полученной величины определялось среднее расчётное давление в легочной артерии (Рсред.ЛА). Расчет производился по формуле Kitabatake (1983 г.): Рсред.ЛА= (0,0068 х АТ) + 2,1 мм рт. ст. Оценка степени легочной гипертензии определялась относительно величины Рсред.ЛА (табл. 2).

У всех 84 (79%) пациентов, которым измерялось Рсред.ЛА, также была исследована ФВД. В исследовании применялся компьютерный спироанализатор «Бркоу^ БР-1». Однако спи-рографические показатели удалось определить только у 80 пациентов, поскольку у 4 больных исследование было прекращено ввиду резкого ухудшения самочувствия, возникшей одышки и тахикардии. Для определения выраженности дыхательных нарушений были использованы границы нормальных значений основных спи-рографических показателей по Л.Л. Шику и

Н.Н. Канаеву (1980 г.).

Результаты и обсуждение. Благодаря традиционным методам обследования, у 11 (10%) больных были определены показания к симультанным операциям, в 31 (29%) случае впервые выявлены заболевания, требующие медикаментозной коррекции, а у 14 (13,2%) произведены малоинвазивные лечебные манипуляции, такие как эндоскопическая полипэктомия полипов ободочной кишки. Кроме того, вышеупомянутые исследования подтвердили факт отсутствия прогрессирования основного заболевания у 8 (7,5%) онкологических пациентов, что позволило не только произвести протезирующую герниопластику, но и у 3 из них выполнить симультанные операции, которые заключались в восстановлении непрерывности ободочной кишки.

По результатам ФВД нарушения функционального состояния внешнего дыхания выявлены у 75 (93,75%) больных (табл. 3). Снижение жизненной емкости легких у этих пациентов было связано с обструкцией бронхов среднего и мелкого калибра.

Таблица 2

Оценка степени легочной гипертензии

Степень легочной гипертензии

пограничная умеренная значительная высокая

Рсред.ЛА: Рсред.ЛА: Рсред.ЛА: Рсред.ЛА:

12-19,99 мм рт. ст. 20-39,99 мм рт. ст. 40-59,99 мм рт. ст. Более 60 мм рт.ст.

Таблица 3

Характеристика больных по степени отклонения основных спирографических показателей от нормы

Сроки Норма Условная норма Отклонения

исследования умеренные значительные резкие

До операции 0 5 (6,25%) 5 (6,25%) 41 (51,25%) 29(36,25%)

Ориентируясь на общепринятый алгоритм определения противопоказаний к плановой герниопластике, мы должны были бы отказать в операции трети больным (36,25%), у которых зарегистрированы резкие отклонения спирогра-фических показателей от нормы [1; 4]. Однако все эти пациенты успешно перенесли натяжную протезирующую пластику. По нашему мнению, большое число неудовлетворительных показа-тел ей ФВД говорит не столько о наличии об-структивных или рестриктивных заболеваний легких, сколько о значительном размере грыжевого выпячивания, которое дискоординирует дыхательную функцию мышц брюшной стенки. В этой связи отклонение спирографических показателей от нормы является скорее не противопоказанием, а показанием к реконструкции передней брюшной стенки, призванной восстановить работу брюшно-кавальной помпы, а значит и улучшить дыхательную функцию.

В решении вопроса о возможности операции и риске дыхательных осложнений мы ориентировались на показатели ДЭХО-КГ. Таким образом, до операции Рсред.ЛА находилось в пределах нормы у 24 человек (28,6%), пограничная легочная гипертензия имела место у 54 пациентов (64,3%), умеренная — у 6 больных (7,1%). Последней группе пациентов проводилась дополнительная медикаментозная коррекция под контролем терапевта, поскольку к операции допускались только те больные, у которых Рсред. ЛА не превышало 20 мм рт. ст. Этим пациентам дополнительно назначались средства из группы блокаторов «медленных» кальциевых каналов, а именно «Амлодипин», в дозировке 2,57,5 мг/сут. с учетом массы тела и возрастных особенностей. Благодаря своему плеотропному действию, данный препарат достоверно снижает легочную гипертензию, улучшает показатели левого желудочка, а также обладает антианги-нальным и гипотензивным действием. Амло-дипин оказывает антиатеросклеротическое и кардиопротекторное действие при ИБС, не влияет на сократимость и проводимость миокарда, не вызывает рефлекторной тахикардии и тормозит агрегацию тромбоцитов. После недели приема препарата Рсред.ЛА у больных стало меньше 20 мм рт. ст., и все они были допущены к хирургическому лечению.

Все больные успешно перенесли натяжную протезирующую пластику передней брюшной стенки методом «onlay» в плановом порядке с применением эндотрахеального наркоза. Всем пациентам в послеоперационном периоде поми-

мо антибактериальной терапии производились мероприятия, направленные на профилактику тромбоэмболических осложнений: использовался компрессионный трикотаж, прямые антикоагулянты, а также ранняя активизация.

У 17 (16%) пациентов были произведены симультанные оперативные вмешательства. Случаев компартмент-синдрома и летальных исходов не было. Системные осложнения зарегистрированы у 2 (1,9%) больных: 1 — ОНМК, 1 — ТЭЛА мелких ветвей. Местные осложнения выявлены в 13 (12,3%) случаях, из них серомы были у 6 (5,7%), а длительная лимфоррея -у 7 (6,6%) больных. Случаев инфицирования и нагноения протеза не было. Больные обследованы в сроки от 1 до 9 лет — рецидив зарегистрирован в 2 случаях (1,98%).

Выводы:

1. Для определения противопоказаний к герниопластике у больных с обширными и гигантскими ПВГ, а также для оценки возможных дыхательных осложнений у этих пациентов не следует всецело ориентироваться на данные ФВД.

2. На современном этапе в решении подобных вопросов стоит отдавать предпочтение ДЭХО-КГ, поскольку эта методика обладает рядом преимуществ. Допплерэхокардиографическое исследование является объективной, неинвазивной, безопасной и информативной процедурой, которая воспроизводима в 100% случаев, занимает мало времени и может применяться в послеоперационном периоде, в том числе «у постели больного». Методика ДЭХО-КГ позволяет еще до операции выявить скрытую легочную гипертензию и провести контроль ее лечения, что снижает риск системных осложнений после хирургического вмешательства.

3. Соблюдение вышеописанных принципов предоперационной подготовки в плановом порядке позволяет у большинства больных с обширными и гигантскими ПВГ выполнить натяжную протезирующую герниопластику, то есть произвести радикальную реконструкцию передней брюшной стенки, с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Литература

1. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота. / В.В. Жебровский. — М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. — 384 с.

2. Егиев, В.Н. Проблемы и противоречия «ненатяжной» герниопластики / В.Н. Егиев, Д.В. Чи-жов // Герниология. — 2004. — № 4 — С. 3-7.

3. Nieuwenhuizen, J. Indications for incisional hernia repair: an international questionnaire among hernia surgeons / J. Nieuwenhuizen, G.J. Kleinrensink, W.C.J. Hop [et al.] // Hernia. -2008. — Vol. 12, № 3. — P. 223-225.

4. Фелештинский, Я.П. Выбор способа аллопластики при гигантских послеоперационных вентральных грыжах с учетом мониторинга внутрибрюшного давления / Я.П. Фелештинский, В.И. Мамчич, В.А. Дубенец// Герниоло-гия. — 2007. — № 4 — С. 12-14.

Паваелец Константин Вадимович Тел.: 997-24-97

Источник

КОМПЛЕКСНОЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Печеров А.А., Кучин Ю.В., Матвеев Д.В., Шапошников Ю.Ю. УДК: 616-089.163:617.55-007.43-0539

Астраханская государственная медицинская академия

Резюме

Проведено комплексное обследование и предоперационная подготовка 112 больных пожилого и старческого возраста с вентральными грыжами передней брюшной стенки. Обследование включало в себя КТ и МРТ исследования, спирометрию. Подготовка заключалась в адаптации дыхательной системы, коррекции сердечно-сосудистых нарушений, подготовке желудочно-кишечного тракта. Проведен анализ отдаленных результатов лечения после различных видов вентропластики.

Ключевые слова: геронтологические больные, вентральные грыжи.

COMPREHENSIVE PRE-SURGICAL ASSESSMENT AND PREPARING OF THE GERONTOLOGICAL PATIENTS WITH FRONTAL ABDOMINAL VENTRAL HERNIA

Pecherov A.A., Kuchin Yu.V., Matveev D.V., Shaposhnikov Yu.Yu.

The comprehensive assessment and pre-surgical preparing of 112 patients of elderly and senile age with frontal abdominal ventral hernia were carried out. Assessment included CT and MRT investigations, spirometry. The preparing consisted of adaptation of breathing system, correction of the cardiovascular abnormalities, preparing of the gastrointestinal tract. Analysis of the follow-up results of treatment after various kinds of VENTRAL plastic surgery was carried out.

Keywords: gerontological patients, ventral hernias

Проблема хирургического лечения грыж у геронтологических больных является актуальной в связи с тенденцией к возрастанию количества таких больных. Увеличение продолжительности жизни в экономически развитых странах привело к росту среди пациентов лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией в виде гипертонической болезни, хронических заболеваний легких, сахарного диабета, ожирения III—IV степени. Частота грыж у данной категории больных превышает средние показатели и составляет 6-8%, наиболее часто улиц пожилого и старческого возраста встречаются послеоперационные грыжи [2,3,4].

Особенностями лечения таких пациентов является наличие множественных сопутствующих заболеваний различных систем и органов, и более частое их рецидивирование. При проведении оперативного вмешательства следует учитывать и степень дистрофических и атрофических изменении тканей в зоне операции. Кроме того, у данной категории больных наиболее часто встречаются большие и гигантские грыжи. По данным Галимова О.В. [1] частота рецидивов у данных больных в 4-5 раз выше, чем в других возрастных группах.

За период с 1997 по 2007 гг. оперированы в плановом порядке 482 больных с грыжами передней брюшной стенки. В возрасте 60 лет и более оперированы 112 пациентов, из них 80 женщин и 32 мужчин.

Всем больным проведены компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости. Сканирование проводили на аппарате МРТ-50А Super фирмы «TOSHIBA» с напряженностью магнитного поля 0,5 Т. Исследования проводили в по-

перечной и фронтальной проекциях с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводили на аппарате 5Р1ШУ1Т БР-Ю Швейцарской фирмы БШЬЬЕК. и аппарате БРИЮБЕТ 3000 Германской фирмы НОРМАМ МесНгтекк^гошк. Оценку проводили по показателям: ЧД (частота дыхательных движений), МОД (минутный объем дыхания), ЖЕЛ (жизненная емкость легких), ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), МВЛ (максимальная вентиляция легких), ДО (дыхательный объем), РО (резервный объем вдоха и выдоха), МОС 25, МОС 50, МОС 75 (потоковые показатели). Оценку показателей ФВД у больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки проводили после предварительного стягивания живота бандажом. Для проведения исследования больного укладывали в горизонтальное положение и вправляли содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, после чего накладывали бандаж или проводили тугое бинтование. У больных с невправимыми или частично вправимыми грыжами исследование проводили без предварительного утягивания.

Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (т), степени свободы и вероятности (Р). Сравнение средних значений двух выборок производили с помощью ^критерия Стьюдента. Достоверным считалось различие более 95% (Р<0.05). Статистическую обработку проводили с использованием программы Ехе1 для ¥тс1оУ5 ХР.

Проведенные КТ и МРТ позволили не только получить представление о размерах и форме грыжевых

ворот, но и определить наличие и степень выраженности атрофии мышечно-апоневротического слоя в области ворот. МРТ на этапе предоперационной подготовки позволяет определить наличие и выраженность спаечного процесса, наличие и степень воспалительных изменений в окружающих тканях, а также наличие дополнительных щелевидных дефектов, которые невозможно определить клинически. Так, у 7 больных наличие признаков не стихшего воспаления заставило нас перенести операцию на более поздний срок и с превентивной целью провести курс антибиотикотерапии.

Считаем, что проведение МРТ и КТ на этапе предоперационной подготовки позволит хирургу объективно оценить состояние тканей брюшной стенки, определить истинные размеры и форму грыжевых ворот, для решения вопроса о выборе способа пластики.

При выявлении патологии сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, патологии со стороны системы дыхания, со стороны желудочно-кишечного тракта оперативное лечение выполняли после полной коррекции обнаруженных нарушений или до стойкой стабилизации состояния. При необходимости больных госпитализировали в специализированные стационары (кардиологический, терапевтический, гастроэнтерологический и др.).

Особое внимание уделяли подготовке системы дыхания. Нарушению жизненно важных функций организма после хирургической операции способствуют вынужденный постельный режим, адинамия, болевое ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки и диафрагмы, усугубляющееся повышением внутрибрюшинного давления вследствие пареза кишечника. Порочный круг патологических состояний приводит к осложнениям, существенно отягощающим течение послеоперационного периода. Наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде являются назокомиальная пневмония (НП) и обострение хронического бронхита. Одномоментное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, а также сама пластика передней брюшной стенки, неизбежно приводят к повышению внутрибрюшного давления за счет уменьшения объема брюшной полости. Результатом повышения внутрибрюшного давления является развитие нарушений со стороны системы дыхания и сердечно-сосудистой системы (развивается синдром высокого внутрибрюшного давления (СВВД),т.н.компартмент-синдром). Одной из возможностей предупреждения легочных осложнений в послеоперационном периоде может являться оптимизация комплексной функциональной подготовки с использованием средств физической реабилитации: дыхательная кинезиотерапия, тренировка скелетной мускулатуры с помощью ЛФК, комплексные методики лечебного массажа и другие. Кроме того, для уменьшения риска развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности на этапе предоперационной подготовки необходимо адаптировать организм к работе в условиях повышенного внутрибрюшного давления. Оценку степени

дыхательных нарушений проводили по таким показателям как ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МВЛ. Дальнейшая подготовка определялась выявленными нарушениями ФВД.

Спирометрия проведена 112 больным с вентральными грыжами. У 71 пациента при отсутствии нарушений и расстройств ФВД, а также при незначительных нарушениях никакой дополнительной подготовки не проводили. В случае выявления нарушений ФВД (41 больных) проводили подготовку. Суть ее заключалась в 14-дневном ношении бандажа, а также в комплексе ЛФК, направленном на обучение пациентов грудному дыханию и удлиненному выдоху, после чего больным вновь проводили спирометрию. ЛФК широко применяется в этапном восстановительном лечении больных, для коррекции биомеханики дыхания, улучшения бронхиальной проходимости, ускорения обратного развития воспалительного процесса, а также регуляции ФВД и увеличения его резервов.

Статические дыхательные упражнения не сопровождаются дополнительными движениями конечностей. Их цель заключается в обеспечении ровного ритмического дыхания, урежении и изменении типа дыхания, перестройке структуры дыхательного цикла. Урежение дыхательных движений у геронтологических больных с послеоперационными вентральными грыжами можно считать ранней профилактикой развития хронической усталости дыхательной мускулатуры. При частоте дыхательных движений более 18-20 в мин.,в конце каждого занятия частота дыхания у пациентов должна уменьшаться на 1-3 дыхательных движения.

Немаловажное значение в системе обучающих и корригирующих технологий имеют занятия, направленные на выработку определённого типа дыхания. При наличии хронических легочных заболеваний, необходимости сохранить подвижность в грудном отделе позвоночника, выраженном болевом синдроме после оперативного вмешательства следует вырабатывать грудной тип дыхания. В обязательном порядке должны присутствовать дыхательные упражнения, способствующие удлинению и тренировке выдоха. Кратковременная задержка дыхания на 1-2 с. без натуживания крайне полезна для больных ХОБЛ с сопутствующей патологией сердца, так как способствует увеличению коронарного кровообращения. Вероятно, что такой приём будет целесообразен и у больных пожилого возраста с риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Дыхательные упражнения с кратковременной задержкой дыхания на выдохе показаны пациентам с клиническими проявлениями лёгочно-сердечной недостаточности, способствуя разгрузке малого круга кровообращения, адаптации к гипоксии и гиперкапнии.

Как правило, двухнедельного курса подготовки было вполне достаточно, у 39 больных после повторного обследования нарушения ФВД либо отсутствовали, либо были незначительными. Данные показатели позволяли говорить о хорошей адаптации пожилых больных к

повышенному внутрибрюшному давлению. Из-за сохраняющихся нарушений у 2 больных курс подготовки продлевали еще на 14 дней.

Подготовка кишечника является одним из важных моментов предоперационной подготовки геронтологических больных с послеоперационными грыжами. Очищение кишечника позволяет увеличить объем брюшной полости, что снижает степень натяжения тканей при вентропластике. Кроме того, подготовка кишечника является одной из основных мер по профилактике послеоперационного пареза. С целью подготовки всех больных за 5-7 дней до операции переводили на бесшлаковую диету, за два дня до операции больным назначали очистительные клизмы два раза в день утром и вечером. Дополнительно за день до операции назначали фортране.

Современные методики общей анестезии, базирующиеся на применении управляемых внутривенных и ингаляционных анестетиков, анальгетиков, обеспечивают быстрое пробуждение пациентов, однако нередко сопровождаются выраженным болевым синдромом. Увеличение доз опиоидов, способных эффективно уменьшить послеоперационную боль, приводит к развитию побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, пролонгированная седация и иммобилизация,что ведет к увеличению сроков госпитализации.

Комбинированный метод общей анестезии: сочетание эндотрахеального наркоза и эпидуральной анальгезии является методом выбора анестезии у лиц пожилого и старческого возраста при операциях по поводу вентральных грыж. Эндотрахеальный компонент анестезии позволяет обеспечить адекватную защиту во время операции, вентиляционную поддержку и Хорошую релаксацию мышц. Эпидуральный вид анальгезии позволяет расширить (при необходимости) границы сенсорного блока во время операции, а также обеспечить адекватное послеоперационное обезболивание, что немаловажно у данной категории больных. Как доказывает наш практический опыт, эпидуральная анальгезия может уменьшить эти явления, улучшить качество обезболивания в послеоперационном периоде, ускорить восстановление функции миокарда, внешнего дыхания, желудочно-кишечного тракта. Применение общей анестезии на основе комбинации эндотрахеального варианта наркоза и эпидуральной анальгезии представляет собой наиболее адекватный, эффективный метод антистрессовой защиты пожилых пациентов при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки и, следовательно, этот метод предпочтительнее традиционного эндотрахеального вида общей анестезии у данной категории лиц.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

50 больным произведена пластика передней брюшной стенки местными тканями (I группа) и 62 больным: — комбинированная пластика с применением полипропиленового трансплантата по типу «onlay» (II группа). Анализ отдаленных результатов лечения 112 пациентов в сроки от 1 года до 10 лет выявил рецидив у 13 больных, что составило 11,6%. При сравнительной оценке получен-

Табл. 1. Распределение больных по полу, возрасту и виду выполненной пластики

Вид пластики Пол Возраст Волго

м ж БО-бЗлет 70-7Элет 80лет и >

Шампионьеру 3 13 13 2 1 16

Мейо — 5 5 — — 5

Сапежко 1 9 6 3 1 10

Бородину 1 2 3 — — 3

Дубликатура апоневроза П-образными швами 12 4 14 1 1 16

Комбинированная пластика 15 47 44 13 5 62

Итого 32 80 85 19 8 112

ных результатов у двух групп больных выявлено, что во II группе рецидив наблюдался всего у 2 больных. Летальных исходов после операции не было.

В послеоперационном периоде с целью профилактики возможного развития острой дыхательной недостаточности на фоне угрозы развития СВВД продолжали ИВЛ. Через сутки при восстановлении сознания, мышечного тонуса, а также отсутствии элементов дыхательной недостаточности больных экстубировали.Хирургическая ликвидация вентральных грыж — травматичная процедура, способная вызвать серьезные физиологические изменения как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Эти изменения характеризуются возрастанием симпатоадреналовой активности, нейроэндокринной деятельности, а также увеличением синтеза цитокинов.

В последнее время существенно вырос интерес к проблеме послеоперационной боли и методам борьбы с ней, что обусловлено появлением современных эффективных методов анальгезии и осознанием роли адекватного обезболивания в послеоперационной реабилитации пациентов особенно высокого оперативно-анестезиологического риска. Адекватная послеоперационная анальгезия является основным условием реализации программы активной послеоперационной реабилитации.

Литература

1. Галимов О.В., Ханов В.О.. Шорнина Н.Ю., Титов А.Р. Хирургическое лечение паховых грыж в гериатрической практике // Материалы третьего международного хирургического конгресса/. — Москва. — 2008. — С. 46.

2. Даурова Т.Т., Жигалкина И.Я., Адамян А.А., Чернышева Л.М. Особенности лечения грыж передней брюшной стенки у больных пожилого и Старческого возраста // Советская медицина. —1985. —N»2. — С. 71—71.

3. Фелештинский Я.П. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи живота у пациентов пожилого и старческого возраста // Клиническая хирургия, Украина. — 1997. — №11-12. — С. 17-20.

4. Mueller X.М., Tevaearai Н.Т., Stumpe Г., etal. Gastrointestinal disease following heart transplantation// World. J. Surg. — 1999. — Vol. 23. ^№7. — P. 650-655.

Контактная информация

Печеров A.A.

Астраханская государственная медицинская академия 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

agmapost@gmail.com

Источник