Презентации послеоперационные вентральные грыжи

1. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

2. Определение

Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа,
рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной
полости выходят за пределы брюшной стенки в области
рубца, образовавшегося после хирургической операции.
После всех лапаротомий грыжи образуются в 3-5%.

3. Причины появления послеоперационной грыжи

Послеоперационная грыжа является следствием ранее
выполненного оперативного вмешательства.
Основная причина- это расхождения мышечноапоневратических слоев передней брюшной стенки в области
послеоперационного рубца
Определяющими причинами для ее развития служат:
–
–
–
–
–
–
–
–
нагноение и расхождение послеоперационных ран
неоднократные релапаротомии
лапаростомия
тампонада брюшной полости
перитонит
неправильный оперативный доступ
погрешности хирургической техники
ранняя физическая нагрузка

4. Предрасполагающие факторы развития вентральных грыж

Избыточная масса тела
Пожилой и старческий возраст
Бронхит, пневмония после операции
Рвота
Запор
Метеоризм (вздутие живота)
Угнетение защитных и регенераторных
возможностей организма

5.

Наиболее часто послеоперационными
грыжами осложняются операции,
проведенные в экстренном или
срочном порядке.
В этом случае у хирургов, как правило, отсутствует время на
проведение соответствующей предоперационной
подготовки.
Это приводит в ближайшем послеоперационном периоде к
нарушению функции кишечника (вздутие или пассажа
кишечного содержимого), а значит к повышению
внутрибрюшного давления, нарушению дыхательных
функций, кашлю, что негативно сказывается на процессе
формирования послеоперационного рубца.

6. Классификация послеоперационных грыж

• Егиев В. Н., 2002 г.:
– Малые (занимают 1 область передней брюшной
стенки)
– Средние (занимают 2 области)
– Большие (занимают 3 области)
– Гигантские (занимают более 3 областей)
• Яцентюк М. Н., 1978 г.:
–
–
–
–
–
Малые – до 5 см.
Средние – от 6 до 15 см.
Большие – от 16 до 25 см.
Огромные – от 26 до 40 см.
Гигантские – свыше 40см.

7.

Классификация
вентральных
грыж

8. Классификация МКБ-10

K43.0
Грыжa передней брюшной стенки
без гaнгрены: вызывaющaя
непроходимость, ущемленнaя,
невпрaвимaя, стрaнгуляционнaя
K43.1
Грыжа передней брюшной стенки с
гангреной, гaнгренознaя грыжa
передней брюшной стенки
K43.9
Грыжа передней брюшной стенки
без непроходимости или гангрены

9. Пример грыжи с трофическими изменениями

Трофические изменения тканей в области
гигантских размеров послеоперационной грыжи
передней брюшной стенки.

10. SWR-классификация

S (size)-локализация грыжи
M
Медиальное расположение
L
Латеральное расположение
ML
Сочетанное расположение
W (windlas)- размер грыжевых ворот
W1
До 5 см.
W2
От 5 до 10 см.
W3
От 10 до 15 см.
W4
Более 15 см.
R (relapse)- рецидив
R1
Первый рецидив
R2
Второй рецидив и т.д.
Пример формирования диагноза: Гангренозная грыжа передней
брюшной стенки с острой кишечной непроходимостью (2 рецидив),
расположенная медиально- К43.1 MW4R2

11. А – Больной П. Обширная срединная послеоперационная грыжа. В – Больная М. Обширная послеоперационная грыжа в правой подвздошной

области.

12. А – Больная С. Гигантская послеоперационная грыжа в правом подреберье. Б – больной К. Гигантская срединная послеоперационная

грыжа.

13. А — Больная И. Обширная правосторонняя поясничная послеоперационная грыжа. Б – Больная У. Обширная левосторонняя поясничная

грыжа.

14. А – Больная Д. Средние множественные послеоперационные грыжи правого подреберья и эпигастрия. Б – Больная Я. Обширные

множественные послеоперационные
грыжи правой подвздошной, околопупочной и левой
подвздошной областей.
А
Б

15. А – Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа. Б – Больная Ч. Гигантская послеоперационная грыжа.

16. А — Больной М. Обширная верхне-срединная послеоперационная грыжа. Б — Больной О. Обширная срединная послеоперационная грыжа.

17. Симптомы вентральных грыж

Определяется выпячивание в области
послеоперационного рубца, увеличивающееся при
натуживании и в положении стоя, уменьшающееся
в положении лежа.
Иногда при наличии большого подкожного
кармана, выпячивание может находиться
несколько в стороне от кожного рубца.

18. Осложнения послеоперационных грыж

Основными осложнениями послеоперационной
грыжи являются:
–
–
–
–
–
Нарушение стула
Кишечная непроходимость
Ущемление грыжи
Новообразования грыжи
Метеоризм и т.д.
Но даже при отсутствии выше перечисленных
опасных для жизни осложнений,
послеоперационные грыжи приводят к снижению
трудовой и физической активности, нарушению
качества жизни!!!

19. Осложнения грыж

• Ущемление
–
–
–
–
Паховые – 57,3%
Бедренные – 31%
Пупочные – 6%
Грыжи белой линии – 3%
– Послеоперационные – 2,2%
– Другие локализации – 0,5%
• Воспаление
• Повреждение
• Новообразования

20. Клиника ущемления грыжи

Резкая боль.
Невправимость.
Напряжение и увеличение размеров.
Отрицательный симптом «кашлевого толчка».
Симптомы ОКН.
Лейкоцитоз, высокая СОЭ.
В моче – белок, выщелоченные эритроциты,
цилиндры (токсический нефрит).
8. данные УЗИ и рентгеноскопии брюшной.
полости
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

21. Методы лечения

Только хирургически!!! (герниопластика)
1.Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот
собственными тканями — натяжная пластика. (практически не
применяется)
2.Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот сетчатыми
трансплантатами — ненатяжная пластика (пластика по
Лихтенштейну).
Применяется у пациентов зрелого, пожилого и старческого
возраста. Самый надёжный метод, так как рецидив по
данным литературы составляет 0,1-1%.

22. Оперативное лечение

1 этап Оперативный доступ:
Широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением
послеоперационных рубцов, излишков кожи и ПЖК.
Выбор доступа:
– Эпигастральная область- продольные доступы
– Мезогастрий — поперечные разрезы
– Гипогастральная область — поперечные или Тобразные (при ожирении удаляется подкожный
жировой фартук).
Заканчивают полным выделением грыжевого мешка и
краёв грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом
слое.

23. Оперативные доступы

Форма и
направление
кожных разрезов
при
послеоперационных
грыжах различной
локализации.

24. Оперативное лечение

2 этап- Вскрытие грыжевого мешка и отделение
органов брюшной полости от его стенок.
Операции при послеоперационных грыжах следует
производить только внутрибрюшинным способом, что
позволяет осмотреть припаявшиеся к грыжевому мешку и
краям грыжевого дефекта брюшной стенки петли кишечника
и сальник, отделить их или частично резецировать,
уменьшая тем самым опасность возникновения ранней
послеоперационной спаечной непроходимости.

25. Иссечение грыжевого мешка

При обширных и гигантских послеоперационных
грыжах грыжевой мешок нецелесообразно
иссекать полностью, так как его части, в
комбинации с дополнительными пластическими
материалами, можно использовать для пластики
грыжевого дефекта.
При малых и средних грыжах, когда грыжевые
ворота невелики и их края могут быть сведены в
дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой
мешок иссекают полностью по всей окружности.

26. Мобилизация и иссечение краёв грыжевых ворот

Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах обычно
имеют неправильную форму, могут быть разделены
плотными рубцовыми тканями на отдельные ячейки.
Во время операции следует рассечь все перегородки и
придать грыжевым воротам вид овала.
Известно, что рубцовая ткань срастается очень плохо или
совсем не срастается, так как она бедна кровеносными
сосудами.
Использование рубцовых тканей для пластики почти
неизбежно приводит к рецидиву грыжи, поэтому
рубцовые ткани в зоне пластики следует по
возможности иссекать!!!

27. Ушивание послеоперационной раны

Производят после тщательного промывания
антисептическим раствором.
Это позволяет удалить свободно лежащие кусочки
жировой клетчатки и сгустки крови. Узловыми
швами сопоставляют клетчатку и кожу.
Обязательным является дренирование раны
резиновыми полосками на одни сутки или вакуумдренаж.

28. Пластика брюшной стенки

Аутопластика
Аллопластика
Среди аутопластических методов оперативного
лечения послеоперационных грыж наибольшее
распространение получили фасциальноапоневротическая и мышечно-апоневротическая
пластики, в основном, способы:
1.
2.
3.
4.
5.
Мартынова
Напалкова
Сапежко
Мейо
Сабанеева–Монакова.

29. Аутопластика по Мартынову

30. Операция по Н. И. Напалкову при расхождении прямых мышц живота.

31. Ущемленная вентральная грыжа. Пластика по Сапежко.

А — накладываются П-образные швы, при этом
правый листок апоневроза подводится под левый.
Б — накладывается второй ряд узловых швов с
образованием дупликатуры.

32. Пластика грыжевых ворот по способу Сапежко-Дьяконова. Наложение П-образных швов

Пластика грыжевых ворот по способу
Сапежко-Дьяконова. Наложение Побразных швов
Создают дубликатуру из
лоскутов апоневроза белой
линии живота в вертикальном
направлении путем
накладывания вначале 2—4
П-образных швов, подобно
тому как это производится при
способе Мейо, с
последующим подшиванием
узловыми швами края
свободного лоскута
апоневроза к передней стенке
влагалища прямой мышцы
живота.

33. Способ пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки по методике Воронина-Смирнова

34. Аллопластические способы операций

С использованием трансплантатов
При послеоперационных вентральных грыжах в
каждом конкретном случае предусматривают
максимально возможное использование
собственных тканей больного (мышцы,
апоневрозы, фасции, рубцовые ткани, части
грыжевого мешка).
Существуют несколько
способов применения
трансплантатов.

35. Способ 1 («Onlay-техника»)

Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием
трансплантата поверх аутопластики. Края грыжевого
дефекта сшивают узловыми швами до плотного
соприкосновения или в дубликатуру.
Затем переднюю поверхность мышечно-апоневротического
слоя отделяют от подкожной клетчатки на протяжении 8–10
см от линии швов в обе стороны и подшивают трансплантат,
укрепляя эту линию швов и слабые места брюшной стенки

36. Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. («Onlay-техника»).

Трансплантат
расположен
спереди мышечноапоневротического
слоя
1 — кожа и
подкожная
клетчатка
2 — мышечноапоневротический
слой
3 — брюшина
4 – трансплантат.

37. Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. («Onlay-техника»).

38. Способ 2 («Inlay-техника»)

С помощью трансплантата укрепляют широкую
площадь брюшной стенки изнутри, между
брюшиной и мышечным слоем.
После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов
брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя
на протяжении 6–8 см. Края её сшивают. Затем над
брюшиной располагают трансплантат, один край которого
фиксируется П-образными швами к мышечноапоневротическому слою изнутри.
Затем подшивают второй край с таким расчётом, чтобы
после сведения краёв грыжевого дефекта над
трансплантатом пластическая ткань оставалась натянутой,
«не парусила».

39. Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. «Inlay-техника»

Трансплантат расположен позади
мышечно-апоневротического слоя
1 – кожа и подкожная
клетчатка
2 – мышечноапоневротический слой
3 – брюшина
4 – трансплантат

40. Способ 3 («Sublay- техника»)

Этот способ применяют в тех случаях, когда свести швами
края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок
грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута
шириной 6–8 см и длиной, равной длиннику или диаметру
грыжевых ворот.
С помощью одного из лоскутов, плотным подшиванием его
края к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают
брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей
его окружности в виде заплаты пришивают трансплантат,
поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого
мешка.

41. Аллопластика передней брюшной стенки «Sublay- техника»

Трансплантат расположен между листками
грыжевого мешка:
1 — кожа и ПЖК
2 — мышечноапоневротический
слой
3 — брюшина
4 — трансплантат

42. Осложнения послеоперационного периода

Ранний послеоперационный период:
• Нагноение раны
• Пневмония
• Скопление серозной жидкости
• Тромбофлебит нижних конечностей
Поздний послеоперационный период:
• Рецидив заболевания
• Грыжи другой локализации

43. Клинические примеры герниопластики

Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа
живота. А – до операции; Б – через 3 года после
операции.

44. Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 6 лет после операции.

45. Больная Р. Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 2 года после операции.

46. Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 1,5 года после операции.

47. Обширная послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 3 года после операции.

48. Способы пластики при гигантских грыжах с дефектом брюшной стенки свыше 300–400 см2

Способ В.Н. Янова:
а – пунктиром показан первый
вариант срединного и
параректального разрезов;
б – пунктиром показан второй
вариант срединного и
параректального разрезов;
в – непрерывное шнурование
аутодермальной полоской краёв
апоневроза белой линии живота;
г – срединная лапаротомная
рана ушита, параректальные
лапаротомные раны закрыты
удвоенными аутодермальными
трансплантатами.

49.

Способ В.Н. Янова
Аутодермальную полоску
проводят через мышечноапоневротические края
грыжевого дефекта на
расстоянии 3-5 см от края
грыжевых ворот путем ее
вплетения в грыжевые
ворота в виде шва с
последующим
расправлением и
сшиванием отдельных
стежков полоски
адаптирующими швами с
формированием каркаса
из аутодермальной
полоски в виде решетки.

50.

Способ В.Н. Янова
Отличающийся тем,
что аутодермальную
полоску вплетают в
края грыжевых ворот
по типу шнурования,
с проведением
полоски изнутри
кнаружи.

51. Лапароскопическая герниопластика

Метод лапароскопичского лечения грыж заключается в
проведении операции с использованием небольшого доступа
(в виде прокола диаметром около 2 см).
Операция выполняется с помощью лапароскопической
техники.
Этот метод имеет преимущество не только в использовании
более малого разреза, но и в меньшей степени
травматизации тканей пациента и меньшей частоте
осложнений во время и после операций. Недостатком
метода является выполнение лапароскопической операции
под общим наркозом.

52. Профилактика

• Ношение бандажа после операции на брюшной
полости
• Правильное питание
• Нормализация веса
• Ограничение физических
нагрузок после операции

Источник

ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Грыжа – выхождение органов из полости или её отдела, в норме ими занимаемой, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие, с сохранением целости стенок этой полости либо наличие анатомических условий для этого Существуют спинномозговые, черепно-мозговые, мышечные, легочные, суставные грыжи. 1.1 Причины развития вентральных грыж: предрасполагающие причины (резкое похудение, наследственность и др.); производящие факторы (внутрибрюшная гипертензия у пожилых мужчин NB аденома простаты !!!) локализующие факторы (слабые места брюшной полости)

1.2 Классификация грыж. По происхождению Приобретенные Врожденные. Следует помнить, что врожденные грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо- анатомические и клинические особенности. По наличию осложнений Неосложненные Осложненные (невправимостью, воспалением, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, ущемлением – эластическим, каловым, ретроградным или пристеночным sec. Richter seu Littree).

По течению Рецидивные Рецидивирующие Анатомическая классификация грыж [A] Внутренние (25%) 1. Внутрибрюшные Грыжи сальниковой сумки (ворота – foramen Vinsloe) Грыжи около сигмовидной кишки Грыжи около слепой кишки Грыжи около связки Трейтца (lig. duodenojejunalis)

2. Диафрагмальные ретрокостостернальные (справа – Морганьи, слева Ларрея) пояснично-рёберные (Бохдалека) сухожильного центра диафрагмы парааортальные портокавальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) I типа или скользящие (аксиальные) и II типа или параэзофагеальные [Б] Наружные (75%)

1. Паховые косая Стадии развития: начальная канальная собственно паховая пахово-мошоночная спрямлённая В качестве особых форм следует рассматривать врожденную и скользящие грыжи. прямая 2. Бедренные Варианты развития: типичная лакунарная (Жимбернатова) пре- и ретро васкулярная латеральная (грыжа бедренной лакуны)

3. Белой линии живота 4. Эпигастральная 5. Мечевидного отростка 6. Пупочная 7. Полулунной линии (Спигелиева) 8. Дугообразной линии (Дугласова) 9. Треугольника Пти 10. Ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта 11. Седалищные над грушевидная под грушевидная малого седалищного отверстия 12. Надпузырная 13. Промежностная 14. Запирательная 15. Боковая (за влагалище прямой мышцы живота)

Грыжа уже сама по себе является показанием к оперативному лечению в плановом порядке. Оперативное лечение не выполняется при наличии общих противопоказаний (глубокий старческий возраст, декомпенсация функций важных органов и систем), при гигантских грыжах и отсутствии пластических возможностей, при пупочной грыже у новорожденного. В этих случаях больной подлежит консервативному лечению – ношению пелотов. Во всех прочих случаях грыжа подлежит обязательному оперативному лечению. Операцию при грыже традиционно называют грыжесечением, хотя основной момент вмешательства – не рассечение грыжевых ворот, а их пластика.

Характеристика операции грыжесечения при неущемлённой грыже. Показания В плановом порядке – наличие грыжи, в срочном – осложнения (ущемление, воспаление и т.п.) Противопоказания Общие Обезболивание Наркоз (общая анестезия), допускается местная анестезия Инструментарий Общехирургический Оперативный доступ Зависит от локализации грыжи Этапы оперативного приема Выделение грыжевого мешка Рассечение грыжевых ворот Вскрытие грыжевого мешка Ревизия и вправление грыжевого содержимого Ушивание грыжевого мешка Пластика грыжевых ворот Выход из операции Асептическая повязка. Суспензорий для мошонки при паховых грыжах. Дренирование по показаниям.

Опасности и осложнения Общехирургические. Атрофия семенного канатика при паховых грыжах. NB! При ущемленной грыже этапы 2 и 3 меняются местами – грыжевой мешок вскрывают раньше грыжевых ворот (т.е. ущемляющего кольца) во избежание ускальзывания грыжевого содержимого в брюшную полость. От указанной последовательности отступают при выполнении грыжесечения ущемленных пупочных грыж или грыж белой линии. Допускается в этих случаях иссекать всю грыжу вместе с грыжевыми воротами per laparotomiam. Способы пластики при грыжах различной локализации.

Паховые грыжи [А] Безнатяжные способы Способ Лихтенштейна. Пластика пахового канала полипропиленовой сеткой Способ Трабукко. Лапароскопическая пластика задней стенки пахового канала сеткой. Канатик пропускается через отверстие в сетке. [Б] Натяжные способы (Б1) Способы пластики передней стенки пахового канала. Чаще выполняются при косых паховых грыжах. Общим недостатком всех операций данной группы является сдавление семенного канатика и риск атрофии яичка.

Способ Жирара. Первым рядом швов подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке впереди семенного канатика. Вторым рядом швов натягивают верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке. Третьим рядом швов подшивают нижний край апоневроза наружной косой мышцы внахлест предыдущего. Способ Жирара-Спасокукоцкого. Модификация С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая мышца и поперечная подтягиваются к паховой связке вместе, одним рядом швов.

Способ Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского. Суть швов Кимбаровского в том, что после прошивания верхнего края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, внутренней косой и поперечной мышц в шов подхватывают еще раз апоневроз наружной косой мышцы, после чего прошивают паховую связку. Способ позволяет укрепить переднюю стенку пахового промежутка в большей степени, чем при предыдущем способе. Способ Мартынова. Двумя рядами швов внахлест ушиваются верхний и нижний рассеченные края апоневроза наружной косой мышцы. Применяется у детей. Способ Ру. Сшиваются ножки апоневроза наружной косой мышцы над местом выхода семенного канатика из пахового промежутка. Применяется у детей.

Способ Дюамеля. Пластика не выполняется. После операции апоневроз наружной косой мышцы ушивают край в край. (Б2) Способы пластики задней стенки пахового канала. Выполняются при прямых паховых грыжах или при косых у молодых больных. Способ Бассини. Первым рядом швов внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают позади семенного канатика, а апоневроз наружной косой мышцы сшивают вторым внахлест впереди него. Способ Andrews – I. Первым рядом швов верхний край наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают позади семенного канатика, а нижний край апоневроза впереди внахлест. Способ Andrews – II. В первый ряд швов помимо верхнего края наружной косой мышцы, внутренней косой и поперечной мышц захватывают и f. transversaria.

Способ Кукуджанова. К паховой связке подшивают и поперечную фасцию и волокна прямой мышцы живота. (Б3) Способы пластики с ликвидацией пахового промежутка Способ Постемпского-Крымова. Вскрывают паховый промежуток. В области внутреннего отверстия пахового канала надсекают его заднюю стенку вверх и вбок. В полученный разрез в мышцах перемещают семенной канатик, а исходное отверстие ушивают. Далее семенной канатик помещают под кожей впереди апоневроза наружной косой мышцы. Паховый канал ушивают. Способ Шолдиса. Семенной канатик помещают в предбрюшинную клетчатку позади поперечной фасции. Паховый канал ушивают. Бедренные грыжи

[А] Паховые способы Способ Руджи-Парлавеччио. После рассечения передней стенки пахового промежутка рассекают и заднюю (f. transversaria), в предбрюшинном жире находят грыжевой мешок и выводят его в рану. При этом «бедренная грыжа превращается в паховую». После обработки и иссечения грыжевого мешка подшивают паховую связку к лакунарной связке. После этого выполняют пластику пахового промежутка. Способ Райха-Лоттейсена. В пластике используют еще и мышцы. Способ Зацепина. Паховую связку подшивают к верхней ветви паховой кости. [Б] Бедренные способы Способ Бассини. Разрез на бедре. Выделяют грыжевой мешок. Пластика «снизу» выполняется так же, как и при помощи способа Руджи. Способ Локвуда. Снизу, бедренным доступом подшивают паховую связку к надкостнице лонной кости. Пупочные грыжи

Способ Лексера. Кисетный шов на пупочное кольцо. Применяется у детей. Способ Мейо (Вредена- Дьяконова). Сшивание горизонтально рассеченного апоневроза нахлест Способ Сапежко. Сшивание внахлест апоневроза после продольного рассечения Способ Б.Д. Грачева. Двойной 8-образный шов («снаружи внутрь, снаружи внутрь, изнутри наружу в тот же край, изнутри наружу в противоположный край, шажок в сторону и то же самое, после чего узел на одной стороне»)

Послеоперационные вентральные грыжи Способ Янова. Вшивание между прямых мышц живота кожного лоскута после удаления эпидермиса Способ Напалкова. Пластика дефекта белой линии за счет задних листков влагалищ прямых мышц живота Пластика сеткой. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Терескардиопексия. Подшивание круглой связки печени к кардиальному отделу желудка. Задняя крурораффия. Шов на ножки диафрагмы. Операция Ниссена. Создание манжетки на пищеводе за счет кардиального отдела, моделирование угла Гиса.

Источник