Презентация пупочная грыжа у детей
1.
Западно-Казахстанский Государственный медицинский
университет имени М. Оспанова
Самостоятельная работа интерна
На тему: Пупочная грыжа
Выполнил: Ескараев Д 760гр
2.
Пупочная грыжа –
состояние, при
котором
внутренние
органы
(кишечник,
большой сальник)
выходят за
пределы передней
брюшной стенки
через отверстие,
локализующееся в
области пупка
(пупочное
кольцо).
Пупочная грыжа проявляется
выпячиванием в области
пупка, которое исчезает или
уменьшается в размерах в
горизонтальном положении.
3. Симптомы пупочной грыжи:
*
Симптомы
пупочной
грыжи:
-выпячивание в
области пупка,
которое уменьшается
в размерах или
исчезает в лежачем
положении;
-боль в животе,
возникающая при
физической нагрузке
и кашле;
-расширение
пупочного кольца;
-тошнота
4. Причины пупочной грыжи:
* Причины пупочной грыжи:
У новорожденных причиной появления грыжи является
замедленное срастание пупочного кольца. Со временем
под пупочной пуговкой у малыша образуется полое
пространство. При плаче ребенка происходит давление
мышц живота на брюшную полость, вследствие чего
петля кишечника выходит в полое пространство и пупок
выпячивается. Также пупочные грыжи у детей могут
возникать при частых и сильных запорах.
У взрослых пупочная грыжа чаще развивается у женщин
старше 40 лет, что связано с растяжением пупочного
кольца во время беременности. При неблагоприятных
условиях пупочное кольцо расширяется; ткани,
окружающие его, атрофируются; устойчивость кольца к
внутрибрюшному давлению снижается.
5.
К предрасполагающим факторам,
ослабляющим пупочное кольцо,
относят:
-наследственную слабость
соединительной ткани пупочного кольца;
-замедленное срастание пупочного кольца
у детей до 5 лет;
-ожирение;
-послеоперационные рубцы.
Факторы риска, связанные с
повышением внутрибрюшного
давления:
-частый плач и крик в младенческом
возрасте;
-физическое перенапряжение;
-запоры;
-беременность;
-асцит;
-длительный кашель.
6.
Методы диагностики
пупочной грыжи:
-обследование у хирурга;
-рентгенография желудка и
двенадцатиперстной кишки;
-гастроскопия (ЭГДС,
эзофагогастродуоденоскопи
я);
-герниография —
рентенологический метод,
заключающийся в введении
в брюшную полость
специального контрастного
вещества с целью
исследования грыжи
-УЗИ грыжевого
выпячивания.
7.
Лечение пупочной грыжи:
До 5 лет пупочную грыжу не оперируют, так как существует
возможность самостоятельного закрытия дефекта. С целью излечения
пупочной грыжи у детей рекомендуется общеукрепляющая терапия,
массаж грыжевого кольца, лечебная физкультура.
У взрослых лечение пупочной грыжи проводится только
хирургическим путем в условиях стационара. Хирургическая операция
при пупочной грыже может откладываться при неосложненных
формах заболевания у беременных или при отягощающих общее
состояние больного сопутствующих заболеваниях (острые или
обострившиеся хронические заболевания, легочная или сердечная
недостаточность и пр.). В остальных случаях больному могут
рекомендовать несколько способов хирургического удаления грыжи.
8.
В зависимости от характеристик пупочной грыжи
проводят:
Натяжную герниопластику – пластика выполняется местными
тканями по методу Мейо и Сапежко. Хирург ушивает края
пупочного кольца краями апоневроза в два слоя в поперечном или
вертикальном направлении. У пациентов с ожирением может
выполняться удаление избыточного количества жировой ткани.
Недостатки такой методики заключаются в длительной
реабилитации больного и возможном развитии рецидивов пупочной
грыжи.
Пластика сетчатыми имплантатами – пластика выполняется
специальными инертными к внутренним тканям материалами
(«заплатками»). Хирург может помещать такую сетку над (сразу под
кожей) или под пупочным кольцом. Эта методика не имеет
недостатков и может применяться даже при больших грыжах. Риск
повторных рецидивов минимален – 1 %.
Хирургические операции могут выполняться традиционным
доступом или при помощи лапароскопии. Для обезболивания
вмешательства применяется местная или общая анестезия.
9.
10.
Лечение пупочной грыжи у беременных
Эта патология часто наблюдается именно у беременных женщин,
но в подавляющем большинстве случаев она не требует
немедленного хирургического лечения, т. к. стресс и
применяемые в процессе вмешательства препараты могут
негативно сказаться на здоровье будущего малыша. Женщинам
рекомендуется носить специальный бандаж, который
подбирается индивидуально и способствует устранению
чрезмерного напряжения брюшной стенки. Также врач может
посоветовать пациентке пользоваться компрессионным или
поддерживающим бельем.
Беременная с пупочной грыжей постоянно наблюдается у
хирурга, который поможет подобрать оптимальное время для
проведения операции после родов. В процессе такого
вмешательства могут устраняться и другие дефекты брюшной
стенки, вызываемые беременностью (растяжение и обвисание
кожи, удаление лишней жировой ткани). Оптимально проводить
такие операции через 6–8 месяцев после родоразрешения, т. к.
именно за это время происходит восстановление растянувшихся
мышц брюшной стенки и организма матери.
11.
Осложнения
Пупочная грыжа у взрослых может приводить к таким
осложнениям:
-ущемление грыжевого мешка;
-воспаление грыжи;
-копростаз (застой кала в толстом кишечнике).
Они могут появляться при любом сроке давности
заболевания.
Наиболее часто грыжа осложняется ущемлением грыжевого
мешка, при котором происходит внезапное сдавливание
содержимого грыжи в пупочном кольце. Такое состояние
приводит к нарушению и даже прекращению
кровообращения в ущемленных тканях и может приводить к
их омертвению. Осложнение сопровождается признаками
воспаления пораженных органов. При пупочной грыже оно
развивается в сальнике, кишечнике или брюшине. При
ущемлении тканей брюшины быстро развивается перитонит.
12.
Симптомы такого осложнения появляются
внезапно:
-больной ощущает резкую боль в области пупка;
-грыжевой мешок невозможно вправить (он становится
напряженным и горячим);
-нарастают симптомы общей интоксикации (головная
боль, тошнота, рвота, боли в суставах и мышцах,
повышение температуры тела).
Такие состояния требуют немедленной хирургической
операции (в первые же часы после ущемления грыжи),
объем которой определяется индивидуально для
каждого пациента.
13.
Профилактика
Для профилактики развития пупочной
грыжи следует соблюдать ряд правил:
тренировать мышцы живота;
избегать чрезмерных физических нагрузок
и поднятия тяжестей;
следить за собственным весом;
правильно питаться;
во время беременности носить бандаж.
Источник
1. Грыжи у детей
2. Грыжа белой линии живота —
Грыжа белой линии живота Возникает вследствие дефектов
апоневроза, образующихся при недоразвитии
белой линии живота.
3. Особенности белой линии живота у детей:
• Относительная ширина
• Малая толщина
• Наличие щелевидных дефектов между
пучками апоневротических волокон
4. Через дефекты в апоневрозе проникают:
• Небольшие участки предбрюшинной
клетчатки
• Прилежащая париетальная брюшина
• Сальник
• Петля или стенка тонкой кишки
5.
Располагается по средней линии
живота между мечевидным отростком
и пупком.
Различают:
• Параумбиликальные
• Эпигастральные
6. Клиника:
По средней линии живота определяется
выбухание:
• Округлое
• Гладкое
• Эластическое
• Слегка болезненное
• При надавливании уменьшается, но
полностью не вправляется
7. Дифференциальный диагноз:
С пупочной грыжей;
Диастазом мышц живота;
Гастродуоденит;
Холецистопатия;
Мезаденит.
8. Лечение
Оперативное, по установлению диагноза.
Кожный разрез над выпячиванием
Освобождают апоневроз
Грыжевой мешок выделяют, вскрывают,
осматривают.
• Прошивают у шейки, отсекают
• Рану послойно ушивают
9. Ущемление крайне редко
• Ведущий — болевой синдром
• Дисфагия
10. Пупочная грыжа
характеризуется незаращением апоневроза
пупочного кольца, через которое
выпячивается брюшина, образуя грыжевой
мешок, содержимым которого является, как
правило, сальник, петли тонкой кишки.
11. Клиника
• Округлое выпячивание в области пупочного
кольца
• Может отсутствовать в спокойном
состоянии или положении лежа
• Иногда отмечается истончение кожи над
выпячиванием
• Дефект апоневроза в области пупка
различного диаметра
• Беспокойство в редких случаях
12.
13. Лечение
Оперативное в плановом порядке
• Доступ овальный под пупком
• Выделяют апоневроз и грыжевой мешок
• Грыжевой мешок вскрывают, осматривают, содержимое
погружают в брюшную полость
• Мешок у шейки прошивают, перевязывают и удаляют
• Апоневроз ушивают. Можно наложить второй ряд швов
• Иссекают избыток кожи в области пупка, моделируют
пупок, подшивают к апоневрозу
• Рану послойно зашивают
• На кожу можно наложить косметические швы
14. Оперативное лечение пупочной грыжи
15. Ущемление редко
Показания к более ранней операции:
• Приступы беспокойства за счет выхождения
большой грыжи
• Грыжа самостоятельно не вправляется
16. Паховые грыжи
Различают:
• Паховая грыжа
• Пахово-мошоночная (яичковая)
• Пахово-мошоночная (канатиковая)
17. Условия для возникновения
Повышение внутрибрюшного давления
Сужение живота к низу у детей
Большой угол наклона пупартовой связки
Относительно широкое паховое кольцо
18. Содержимое грыжевого мешка:
У мальчиков:
• Чаще петля кишки или сальник
У девочек:
• Яичник, иногда вместе с трубой
19. Клиника
• Выпячивание в паховой области
• Опускается по ходу семенного канатика в
мошонку у мальчиков
• У девочек чаще расположено у
наружного пахового кольца
20.
Мягкой эластической консистенции
Легко вправимо в брюшную полость
Может исчезать самостоятельно
После вправления хорошо определяется
расширенное паховое кольцо
• Положительный симптом «толчка» при
натуживании
21. Дифференциальная диагностика
С сообщающейся водянкой семенного
канатика и яичка:
• Увеличение размеров и напряжение к
вечеру
• Тугоэластическая консистенция
• Положительная диафаноскопия
22. Оперативное лечение с пластикой передней стенки пахового канала по Мартынову
23. Грыжесечение по Ру-Краснобаеву
24. Ущемленная паховая грыжа
• При ущемлении содержимое грыжевого
мешка сдавливается в апоневротическом
кольце (грыжевых воротах) и не
вправляется в брюшную полость
25. Причины ущемления:
• Повышение внутрибрюшного давления
• Нарушение функции кишечника
• Метеоризм и др.
Основная угроза – нарушение
кровообращения в ущемленных органах и
их некроз.
26. Клиника
Беспокойство, плач
Жалобы на резкие боли в паховой области
Грыжевое выпячивание резко болезненно
Не вправляется в брюшную полость
В более поздние сроки присоединяются
симптомы непроходимости
• Перитонеальные симптомы
27. Дифференциальная диагностика
• Остро возникшая киста элементов
семенного канатика: боль не выражена,
пальпация менее болезненна, хорошо
смещается, паховое кольцо свободно.
• Паховый лимфаденит: неострая боль,
признаки воспаления
28. Особенности ущемления паховых грыж у детей
• Относительно меньшее давление
ущемляющего кольца
• Лучшее кровообращение кишечных петель
• Большая эластичность кровеносных сосудов
• В сроки до 12 часов не возникает резких
циркуляторных нарушений в стенке
ущемленной кишки
29. Консервативные мероприятия
Атропин, промедол
Теплая ванна
Приподнимание таза
Легкий массаж паховой области
30. Диафрагмальная грыжа
Под этим состоянием понимают
перемещение органов брюшной полости в
грудную через естественное или
патологическое отверстие в диафрагме
31. Делятся на:
• Ложные – когда имеется сквозное
отверстие в диафрагме
• Истинные – имеется грыжевой мешок –
истонченный участок диафрагмы:
частичное выпячивание
полное выпячивание (релаксация)
32.
33. Клиника зависит от:
• Размеров грыжи
• Степени коллабирования легкого
• Смещения средостения
34. Основные симптомы:
• Приступы цианоза и одышки («асфиксическое»
ущемление)
• «Ладьевидный» живот
• Ассиметрия грудной клетки
• Перкуторно-тимпанит
• Смещение границ сердца
• Ослабление дыхания при аускультации
• Выслушивание перистальтики
• Изменчивость физикальных данных
35. При выпячивании ограниченного участка диафрагмы:
• Жалобы на приходящие боли
• Слабость
• Утомляемость при нагрузке
36. Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы характерно:
• Жалобы на боли в животе, рвоту
• Геморрагический синдром:
– Анемия
– Рвота с примесью крови
– Мелена или скрытая кровь в стуле
37. Диагностика грыж собственно диафрагмы
• На стороне поражения кольцевидные
просветления овальной или шаровидной
формы
• Для уточнения диагноза применяют
контрастное исследование
38.
39. Диагностика при ограниченных выпячиваниях и релаксации
• Нарушение правильности контура
диафрагмы
• Более высокое стояние купола диафрагмы
• Отсутствие ее движений при дыхании
40. Диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы
• Газовый пузырь желудка в брюшной
полости уменьшен или отсутствует
• Контрастирование
• Фиброэзофагогастроскопия
41.
42.
43. Дифференциальная диагностика
• Пневмоторакс
• Кисты легкого, средостения, опухоли
• Воспалительные заболевания легких и
плевры
• Пилоростеноз
44. Лечение оперативное
• Низведение органов брюшной полости
• Иссечение грыжевого мешка
• Ушивание и пластика грыжевых ворот
45.
46.
47. Черепно-мозговая грыжа
• Порок развития, при котором через
дефекты в костях черепа пролабируют
оболочки мозга и его вещество
48. По локализации разделяют:
Передние
Сагиттальные
Задние
Основания черепа (базилярные)
49. Анатомические формы
• Менингоцеле
• Энцефалоцеле
• Энцефалоцистоцеле
50. Клиника
Опухолевидное образование
Кожа над ним не изменена
Безболезненное
Мягкоэластическое
Может определятся флюктуация
Напряжение при беспокойстве
Редко определяются края костного дефекта
51.
52. Дифференциальная диагностика
Дермоидные кисты
Липома
Лимфангиома
Гемангиома
Полип носа
53. Способы лечения
• Экстракраниальный (без вскрытия черепа)
Для закрытия дефекта:
– Аутотрансплантат
– Хрящевые пластинки черепа плода
— Консервированная костная ткань
– У новорожденных — мягкие ткани
• Интракраниальный
54.
55. Спинномозговая грыжа
Врожденное незаращение позвоночника с
пороком развития спинного мозга и его
оболочек
56. Анатомические формы
• Менингоцеле
• Миеломенингоцеле
57.
• Рахишизис
• Миелоцистоцеле
• Spina bifida occulta
58. Клиника
Расположена по средней линии позвоночника
Опухолевидное образование
Покрыто кожей, истонченной или рубцово измененной
Может просвечивать
Широкое основание
У основания сосудистое пятно или оволосение
Можно пропальпировать несросшиеся дужки позвонков
Нарушение функции тазовых органов и нижних
конечностей
• Развитие гидроцефалии (у большинства детей)
Источник
Вы можете изучить и скачать доклад-презентацию на
тему Пупочные грыжи. Герниопластика без натяжения.
Презентация на заданную тему содержит 19 слайдов. Для просмотра воспользуйтесь
проигрывателем,
если материал оказался полезным для Вас — поделитесь им с друзьями с
помощью социальных кнопок и добавьте наш сайт презентаций в закладки!
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1
Описание слайда:
Пупочные грыжи. Герниопластика без натяжения
Слайд 2
Описание слайда:
Пупочная грыжа
– разновидность абдоминальной грыжи, характеризующаяся выпячиванием внутренних органов через пупочной кольцо. Проявлениями пупочной грыжи служат шаровидная выпуклость в околопупочной области, возникающая при кашле или плаче, боль в животе, тошнота.
Пупочная грыжа – наиболее частая хирургическая патология в педиатрии, которая диагностируется у 20% доношенных и 30% недоношенных детей. Среди взрослых пупочная грыжа чаще встречается у женщин старше 40 лет, составляя в структуре грыж передней брюшной стенки 5-12%.
Слайд 3
Описание слайда:
Симптомы пупочной грыжи
Появление в области пупочного кольца небольшого шаровидного выпячивания, имееющего размеры от 1 до 5 см в диаметре, наиболее заметное при плаче, кашле, натуживании ребенка.
Абдоминальными болями,
Тошнотой,
Хроническими запорами,
Появлением крови в кале,
Задержкой отхождения газов и
дефекации.
Слайд 4
Описание слайда:
❶Беременность,
❷ Повышенное внутрибрюшное давление (хронические запоры, подъем тяжестей),
❸Ослабление мышц брюшной стенки после родов (последствия тяжелых родов),
❹Ожирение
❺Наследственная предрасположенность (дети с болезнью Дауна, болезнью Харлера, лактазной недостаточностью
❻Послеоперационные рубцы.
Причины возникновения пупочных грыж
Слайд 5
Описание слайда:
В большинстве случаев пупочная грыжа появляется еще в раннем детском возрасте. После отпадения пуповины у новорожденных пупочное кольцо в норме смыкается, отверстие облитерируется рубцово-соединительной тканью. В укреплении области пупочного отверстия важная роль принадлежит брюшным мышцам, которые дополнительно стягивают кольцо. Пока процессы облитерации пупочного кольца еще не завершены, любое увеличение внутрибрюшного давления может способствовать выходу петель кишечника, большого сальника и брюшины в околопупочное пространство. Таким образом происходит формирование пупочной грыжи.
Слайд 6
Описание слайда:
Классификация пупочных грыж
Врожденные (эмбриональные пупочные грыжи, зародышевые пуповинные грыжи (грыжи пупочного канатика))
Приобретенные (пупочные грыжи детского возраста и пупочные грыжи взрослых)
Прямые (связаны с истончением поперечной фасции, прилегающей к пупочному кольцу. В этом случае грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку непосредственно через пупочное кольцо)
Косые (грыжевое выпячивание образуется над или под пупочным кольцом, проходит через щель между белой линией живота и поперечной фасцией (пупочный канал), затем выходит в подкожную клетчатку через пупочное кольцо.
Вправимые
Невправимые (ущемленная пупочная грыжа)
Слайд 7
Описание слайда:
Почему надо лечить пупочную грыжу?
Почему надо лечить пупочную грыжу?
Пупочную грыжу обязательно надо лечить. Она не может самостоятельно «затянуться», и со временем будет только прогрессировать. Без эффективного лечения даже небольшая грыжа значительно затрудняет нормальную жизнедеятельность органов. Отсутствие лечения в конечном итоге приведет к серьезным осложнениям:
копростазу – застою каловых масс в толстом кишечнике,
воспалению грыжи – воспалению органов, находящихся в грыжевом мешке,
ущемлению пупочной грыжи — внезапному сдавлению грыжевого содержимого в грыжевых воротах, приводящему к нарушению кровоснабжения органов в грыжевом мешке, и в результате –
некрозу (омертвению) тканей.
Слайд 8
Описание слайда:
У детей пупочная грыжа может спонтанно регрессировать, что связано с физиологическим укреплением мышц живота. Поэтому до 5-летнего возраста показано наблюдение за пупочной грыжей. В этот период рекомендуется выкладывание детей на животик, назначается тонизирующий массаж передней брюшной стенки, общий массаж, ЛФК и др.
Взрослым и детям старше 5 лет с нерегрессировавшей пупочной грыжей показано хирургическое лечение (герниопластика).
При пупочной грыже применяются два типа операций :
– герниопластика местными тканями ;
– герниопластика с использованием сетчатых имплантов.
Недостатками герниопластики местными тканями является необходимость длительного (до 1 года) ограничения физических нагрузок и большая вероятность рецидива пупочной грыжи.
Лечение пупочной грыжи
Слайд 9
Описание слайда:
❶Нарушение свертываемости крови;
❷Перитонит;
❸Воспалительные и инфекционные заболевания брюшной области;
❹Онкологические заболевания малого таза;
❺Почечная недостаточность;
❻Беременность
Противопоказания:
Слайд 10
Описание слайда:
Виды герниопластики
1. Герниопластика с натяжением (хирург вправляет грыжевое впячивание в брюшную полость, ушивает дефект брюшной ткани. Послеоперационный период занимает 1-2 месяцев, не исключено появление рецидива, в этом случае пластику придется сделать повторно;
2. Герниопластика без натяжения выполняется с использованием специальной сетки из синтетического материала. Технология заключается в том, что сетка закрывает дефект брюшной области, тем самым предотвращая повторное развитие грыжи;
Слайд 11
Описание слайда:
Этапы герниопластики без натяжения
Оперативный доступ
Выделение и вскрытие мешка с содержимым грыжи
Устранение сращений органов в грыжевом мешке, их вправление в брюшную полость
Удаление грыжевого мешка
Закрытие грыжевых ворот
Наложение и закрепление сетчатого имплантата индивидуальной формы
Формирование косметического внутрикожного шва
Слайд 12
Описание слайда:
Герниопластика с установкой сетчатого протеза
Результаты во многом зависят от физических свойств материала (или комбинаций различных полимеров) из которого изготовлена сетка, особенностей архитектоники и качества эндопротеза, а также опыта оперирующего хирурга.
Современный сетчатый эндопротез, имеющий вид полупрозрачной, тонкой пластинки, крепится к окружающим тканям в виде заплаты с помощью ручного непрерывного шва нерассасывающейся нитью, либо танталовыми скрепками, которые накладываются специальным степлером.
Надежность и прочность зависят от шовного материала. Сейчас используют прочную монофиламентную, нерассасывающуюся проленовую нить.
Слайд 13
Описание слайда:
Сейчас выпускаются сетки со специальными липучками для крепления, (т.е. не нужно пришивать, а нужно лишь прижать к окружающим тканям);
Сейчас выпускаются сетки со специальными липучками для крепления, (т.е. не нужно пришивать, а нужно лишь прижать к окружающим тканям);
Слайд 14
Описание слайда:
Правильное и надежное подшивание протеза к окружающим мышцам, связкам сухожилиям, которые обычно бывают истончены, разволокнены, атрофированы или разрушены ранее выполненной операцией (это позволяет равномерно распределить нагрузку, избежать чрезмерного натяжения шва и сшиваемых тканей, выдерживать большую нагрузку на разрыв);
Слайд 15
Описание слайда:
Разновидности сеток
1. В зависимости от веса:
Сверхтяжелые (100 г/м и более).
Тяжелые (70 — 100 г/м).
Средние (50-70 г/м)
Легкие (25 — 50 г/м):
— простые;
— композитные;
Сверхлегкие (> 10 г/м).
2. В зависимости от материала (марлексовые, проленовые, полипропиленовые)
3. В зависимости от формы (круглые, прямоугольные и др.)
Слайд 16
Описание слайда:
Надапоневротическая фиксация протеза («Onlay»). Производится сшивание дефекта апоневроза край в край, а затем поверх шва укладывается протез и подшивается к апоневрозу;
Подапоневротическая фиксация протеза («Sublay»). Края апонев-роза после фиксации протеза к брюшине или задней стенке влага-лищ прямых мышц живота сшиваются между собой край в край;
Под методикой «Inlay» понимается пластика дефекта брюшной стенки протезом без его закрытия тканью апоневроза. Способ Rives-Stopp является вариантом методики и заключается в распо-ложении краев протеза ретромускулярно или преперитонеально. Эта методика применяется в основном в тех ситуациях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за воз-можности развития сердечно-легочных осложнений, связанных с уменьшением объема брюшной полости;
Внутрибрюшная фиксация протеза. В этом случае протез фикси-руется без отграничения от внутренних органов. Основным усло-вием данного вида пластики является использование неадгезив-ных многослойных сетчатых протезов (покрытых слоем противо-спаечного компонента – окисленной регенерированной целлю-лозы).
В зависимости от расположения сетки относительно слоев передней брюшной стенки выделяют четыре группы:
Слайд 17
Описание слайда:
Особенности современных сеток
Современные сетки обладают ограниченной растяжимостью во всех направлениях и не вызывают нарушения кровообращения в окружающих тканях.
Обладают определенной мягкостью, прозрачностью и поэтому хорошо моделируются, устойчивы к осыпанию и распусканию краев.
Биосовместимость и биорезистентность (их устойчивость к инфекции позволяет применять эндопротез у больных с ущемленными грыжами в условиях инфицированной раны);
Полипропиленовый сетчатый эндопротез состоит из монофиламентных н?