Принципы предоперационной подготовки на грыж
Главная
Случайная страница
Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать неотразимый комплимент
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Большое внимание уделяется проведению предоперационной подготовки, которая включает в себя местную, в виде подготовки операционного поля, так и общую, связанную с соматическим состоянием пациента, возможностей адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Она проводится с учетом, размера грыжи, возраста больного, сопутствующих заболеваний и может длиться от 6 до 14 дней /7,27,82,169,198/. Применение синтетических материалов для пластики вентральных грыж позволяет снизить сроки предоперационной подготовки до минимума. Предоперационная подготовка больных ВГ малых и средних размеров не вызывает особых затруднений. Есть мнение не проводить предоперационную подготовку у больных молодого и среднего возраста при отсутствии функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Другие также не используют предоперационную подготовку при малых ВГ /31,133,165,178/. Данный вопрос актуален у больных с большими и гигантскими ВГ, что объясняется одномоментным вправлением в брюшную полость вышедших в грыжевой мешок органов ведущей к резкому повышению внутрибрюшного давления, что в свою очередь отрицательно сказывается на функциональном состоянии жизненно важных систем организма. Поэтому до операции необходимо реально оценить резервные возможности той или иной системы. В первую очередь это касается органов дыхания, так как недооценка их функциональных возможностей может привести в послеоперационном периоде к тяжелым осложнениям и летальному исходу /34,119,160,193/. Дыхательная недостаточность в свою очередь усугубляется наличием хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ожирением и развитием в послеоперационном периоде пареза кишечника, часто осложняющим грыжесечение. В связи с этим вполне оправданы стремление хирургов провести адекватную предоперационную подготовку чтобы в послеоперационном периоде избежать подобных осложнений /71,108,115,148,213/.
Одни авторы рекомендуют вправление содержимого грыжи в брюшную полость с последующим бандажированием живота в сочетании с разгрузочной диетой. Бандажирование живота считают приемлемым методом многие авторы. Одни предлагают проводить его при помощи тугого бинтования живота с матерчатым валик-пелотом на область грыжевых ворот, другие различного рода лентами и специально изготовленными протезами /79,84,191,175/. С.Д.Поповым и Г.И.Турдашвили (1982) /82/ предложена динамическая пневмокомпрессия при помощи резиновой камеры и ручного насоса. Другие с этой же целью помещают на переднюю брюшную стенку грузы и обтураторы /92,212/.
Moreno (1947) производил введение кислорода в брюшную полость в объеме от 500 до 1000 мл курсами. Эта методика получила достаточное распространение среди отечественных и зарубежных хирургов /47,108,146,200/. В настоящее время считается безопасным инсуфляция в брюшную полость от 800 мл до 3000 мл кислорода в сочетании с бандажированием живота. Всего рекомендуется 5-6 процедур в течение 15 — 20 дней. Однако, по мнению И.Ф.Бородина с соавт. /13/ многократная пункция с целью пневмоперитонеума у больных пожилого возраста, нередко страдающих ожирением, в условиях спаечного процесса в брюшной полости — процедура небезопасная.
К методам которые получили малое распространение в хирургической практике можно отнести способ в виде постоянного вытяжения мышц правой и левой половины брюшной стенки до соприкосновения краев грыжевого дефекта, проводимой в течение нескольких дней до операции; оперативное уменьшение объема желудочно-кишечного тракта /108, 179, 196/.
К наиболее простым и широко применимым в клинике методам относят назначение бесшлаковых диет с ограниченным количеством клетчатки, назначение очистительных клизм и лечебного голодания, проведение лечебной физкультуры и различных комплексов дыхательной гимнастики, назначение слабительных средств /32,63,105,187/.
Для оценки состояния и контроля проведения предоперационной подготовки ориентируются на самочувствие больных, показатели ЭКГ и спирографии в динамике, а также многочисленные функциональные пробы (определение ЖЕЛ, МОД, пробы Штанге и Саабразе, динамометрия и др.). Предложены и более сложные способы с применением математических формул и моделирования послеоперационного состояния органов брюшной полости /45,117,170/.
Большое значение играет и подготовка кожных покровов в области операции, особенно при проведении аутодермальной пластики ВГ. А.М.Сазонов с соавт. /90/ за 10-12 суток до операции применяли ультрафиолетовое облучение (субэритемные дозы), что по их данным в 4 раза снизило количество раневых нагноений. Другие исследователи при подготовке к аутодермопластике предлагают ежедневно в течении 8-10 дней обрабатывать донорский участок 96% раствором спирта, накладывая в конце процедуры асептическую повязку или мыть операционное поле с мылом, и обрабатывать спиртом /36,118/.
Date: 2015-11-14; view: 991; Нарушение авторских прав
Источник
Основные вопросы темы.
1. Особенности клинических проявлений при послеоперационных и рецидивных грыжах.
2. Особенности функционирования внутренних органов брюшной и грудной полстей при п/о грыжах.
3. Способы диагностики и дифференциальной диагностики п/о и рецидивных грыж.
4. Принципы предоперационной подготовки больных с п/о грыжами.
5. Принципы хирургического лечения п/о и рецидивных грыж
Вопросы контроля исходного уровня.
1. Анатомия и функция брюшной стенки, ее «слабые» места.
2. Локализация грыж брюшной стенки.
3. Причины развития грыж брюшной стенки.
4. Принципы лечения грыж брюшной стенки.
Актуальность проблемы.
Свыше 3% лапаротомий осложняется образованием послеоперационных грыж, а через 3 года их частота возрастает до 5%. Нередко п/о грыжи приносят больному гораздо больше страданий, чем то заболевание, по поводу которого он был прооперирован. Основным условием развития послеоперационной грыжи любой локализации являются наличие дефекта в тканях брюшной стекни.Анатомо-топографические особенности передней брюшной стенки и ее вункция.
Передняя брюшная стенка расположена ниже грудной клетки и начинается от краев реберных дуг. Справа и слева она граничит с передними подмышечными линиями. Снизу ограничена подвздошными и лонными костями.
Словно брюшную стенку делят на этажи двумя горизонтальными линиями.
1 линия – проходит по нижним краям реберных дуг, выше нее находится надчревная область, ниже чревная;
2 линия – соединяет верхние наружные ости подвздошных костей, ниже нее располагается подчревная область.
Брюшная стенка участвует в акте дыхания, обеспечивает регуляцию внутрибрюшного давления, защищает органы брюшной полости от механических повреждений, играет опорную роль.
Причины развития и возникновения п/о и рецидивных грыж.
Чаще всего п/о грыжи развиваются после нижнесрединной лапаротомии (18,8%), транс- и параректальных доступов к желчному пузырю (17,8%), после операций на матке и придатках (разрезы по Пфаненштилю, Черни – 18,7%), доступ к желчному пузырю по Кохеру – 12,4%, доступов с расширением оперативной раны в виде якоря и по Рио-Бранко – 16,8%.
В их развитиии играют роль: повышение внутрибрюшного давления, дефекты тканей брюшной стенки, нарушение репаративных способностей макроорганизма, нагноение раны после предыдущей операции, лигатурные свищи, эвентрации.
Классификация.
1. По локализации:
а) срединные;
б) боковые.
2. По величине: малые до 10 см, средние 11-20 см, большие 21-25 см, гигантские >25см.
3. По форме: полушаровидные, сплющенные, типичные;
4. По клинике: свободные, невправимые, ущемленные.
5. По числу грыжевых ворот: 1, 2 и многовороные.
6. По числу камер в грыжевом мешке: 1, 2 и многокамерные.
7. Рецидивные и рецидивирующие.
Клиника, диагностика п/о и рецидивных грыж.
1. Клиника зависит от степени нарушения функции внутренних органов, особенно входящих в состав грыжевого содержимого, от наличия спаек между передней брюшной стенкой и внутренними органами.
2. При п/о грыжах больших размеров нарушаются функции брюшной стенки. Что сопровождается диспептическими и дизурическими нарушениями, скоплением химуса в просвете кишечника, эндогенной интоксикации.
3. При арушении функции брюшной стенки опосредованно нарушается функция экстраабдоминальных органов.
Диагностика основана на:
1. Анамнезе заболевания 9позволяет выявить причинно-следственную связь с предыдущей операцией).
2. Осмотре (выявить локализацию).
3. Пальпации (уточнение локализации, вправимость грыжи. Количество и размеры грыжевых ворот, диф. диагностика с липомами подкожно-жировой клетчатки). При выраженной подкожно-жировой клетчатке информативность пальпации снижается.
Дополнительное обследование.
Все больные с п/о вентральными грыжами должны быть осмотрены терапевтом. С обследованием гемодинамики и функциональных способностей органов дыхания.
Выявление экстраабдоминальной патологии диктует необходимость ее коррекции перед операцией.
Предоперационная подготовка.
Во время операции по поводу вентральных грыж больших размеров, уменьшается объем брюшной полости, соответственно повышается внутрибрюшное давление. Повышение внутрибрюшного давления, за счет давления на диафрагму приводит к увеличению внутригрудного давления и снижению экскурсии легких, изменению электролитической оси сердца.
На фоне увеличения внутрибрюшного давления и операционной травмы развивается парез кишечника. При парезе увеличивается внутрипросветное давление в ЖКТ, увеличивается образование и всасывание эндотоксинов. Увеличение внутрипросветного давления в ЖКТ приводит к увеличению объема кишечника, а соответственно усугубляет внутрибрюшную гипетензию. Увеличивается и давление в зону швов передней брюшной стенкп, что может привести к рецидиву грыжи.
Предоперационая подготовка должна предусматривать:
1. Адаптацию органов дыхания и кровобращения к повышению внутрибрюшного давления;
2. Адаптацию органов брюшной полости и тканей передней брюшной стенки к повышению внутрибрюшного давления;
3. Полноценное опорожнение ЖКТ от содержимого;
4. Стимуляцию репаративных способностей макроорганизма.
Способы предоперационной подготовки.
1. Направленные на адаптацию к повышению внутрибрюшного давления:
а) бинтование брюшной стенки;
б) пелоты с грузом на область грыжевых ворот;
в) управляемая пневмокомпрессия;
г) возрастающий пневмоперитонеум (Марено, 1953).
2. Предоперационная подготовка кишечника:
а) очистительные клизмы;
б) антеградный и ретроградный лаваж;
в) диета.
Обеспечение условий операции.
1. Общее обезболивание (с миорелаксантами, эпидуральная анестезия).
2. Состав операционной бригады.
3. после операции пребывание в реанимационном отделении или БИТ.
4. Ранняя активизация больного и стимуляция моторно-эвакуаторной функции кишечника.
5. Бинтование брюшной стенки при ранней активизации
Способы пластики.
1. Местными тканями.
2. Аутодермопластика.
3. Аллопластика: брюшина, фасция, апоневроз, ТМО
4. Гетеропластика (сетки из металла, полимеров).
5. Ксенопластика (кань животных – брюшина, ТМО).
Особенности операции без вскрытия грыжевого мешка по Банна.
Показания к дренированию п/о раны.
Профилактика осложнений со стороны раны, органов брюшной и грудной полости.
Источник
Предоперационная подготовка имеет большое значение для успешного проведения операции и послеоперационного периода. В порядке обследования рекомендуются общий анализ крови и мочи, определение кровяного давления, рентгеноскопия органов грудной клетки и электрокардиограмма по показаниям. Часть этих исследований может быть проведена в поликлинике, что сократит время пребывания больного в стационаре.
Кроме общих противопоказаний к операции неосложненных брюшных грыж, которые должны быть выяснены при поликлиническом осмотре больного, имеется ряд заболеваний, заставляющих отложить плановую операцию. К ним относятся различные воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, фурункулы, опрелости в паховых областях, в кожных складках при отвисшем животе, межпальцевые опрелости, раздражение кожи (дерматиты) при ношении бандажей. Большое значение для предупреждения осложнений со стороны легких имеет дыхательная гимнастика, которая приучает больного ритмично и глубоко дышать и после операции. Полезно перед операцией показать больному положение, в котором он будет находиться во время нее. Наш опыт подтверждает, что после проведенной «репетиции» больные гораздо спокойнее чувствуют себя на операционном столе.
При подготовке к операции больных с объемистыми грыжами, чаще паховыми, пупочными и послеоперационными, необходимо учитывать, что во время операции обратное введение в брюшную полость содержимого грыжевого мешка может изменить внутрибрюшное давление с последующим нарушением сердечной деятельности и дыхания. Для профилактики этих осложнений при подготовке больных с большими паховыми, пупочными, послеоперационными грыжами необходимо выдерживать в постели со слегка при поднятым ножным концом кровати и после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевого выпячивания накладывать пилот или мешочек с песком (рис. 12). Такое положение (в течение нескольких часов ежедневно) позволяет больному привыкнуть и лучше переносить операцию и послеоперационный период.
Рис. 12. Положение больного в кровати с пелотом, наложенным на большую послеоперационную грыжу
При подготовке необходимо учитывать возможность затрудненного мочеиспускания, что наблюдается в первые дни после операций по поводу паховых и бедренных грыж. Эту рефлекторную задержку мочи сами больные объясняют тем, что они не умеют мочиться лежа. Учитывая, что в течение 1—3-го дня после операции больному не всегда может быть разрешено встать с постели, можно предложить ему за несколько дней до операции воспользоваться мочеприемником и тем самым приучить себя мочиться в лежачем положении.
При подготовке больных, страдающих запорами, что особенно часто наблюдается при трудно вправимых и невправимых грыжах (чаще пупочных и у женщин), необходимо назначение слабительных и клизм.
В последнее время уделяется все больше внимания операциям грыж брюшной стенки у пожилых. Следует подчеркнуть, что запущенные грыжи часто сопровождаются невправимостью, прогрессирующим увеличением их и ущемлениями. Консервативное отношение к самостоятельно вправившимся грыжам у пожилых недопустимо. Принцип хирургической тактики заключается в проведении своевременной операции, за исключением случаев с явными противопоказаниями. Ю. В. Астрожников (1962) наблюдал 184 больных пожилого и преклонного возраста, у которых было по 2,lt;—3 ущемления, что свидетельствует о все еще имеющемся консервативном отношении к самостоятельно вправившимся ущемленным грыжам у пожилых. В этом повинны как сами больные, чрезмерно боящиеся операции и преувеличивающие ее опасность, так и врачи. Результаты операции у пожилых доказывают безопасность вмешательства при условии надлежащего обследования, тщательной предоперационной подготовки и рационального ведения послеоперационного периода.
При подготовке в течение 10—12 дней в условиях стационара пожилые больные становятся более резистентными и, как правило, хорошо переносят операцию под местным обезболиванием. При ограниченной возможности проводить общую подготовку в стационаре можно в условиях поликлинического наблюдения провести все необходимые мероприятия с последующим направлением больных в хирургическое отделение.
При операции по поводу паховой грыжи целесообразно заранее подготовить стерильный суспензорий (особенно при большой отвисшей мошонке).
Накануне операции больные соблюдают обычный режим и диету, назначается клизма, вечером — ванна и бритье операционного поля. Перед сном больным пожилого возраста полезно поставить банки для профилактики возможных легочных осложнений. На ночь дается легкое снотворное (мединал, бромурал). Утром перед операцией можно выпить стакан чая. Перед операцией больной должен помочиться. За 30 минут до операции вводится подкожно 1 мл 1 % раствора наркотика (морфина, омнопона, промедола). В операционную больного доставляют на каталке.
При подготовке к операции необходимо учитывать возможность применения эфирно-кислородного наркоза, особенно при обширных и невправимых грыжах.
При двусторонних грыжах (паховых и бедренных) операция проводится двухмоментно с промежутком в 2—3 месяца.
Источник
Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки больного с грыжей зависит от ряда факторов: формы, величины и размера грыжи, наличия или отсутствия ее осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого обезболивания. Эти же факторы обусловливают необходимый объем клинического обследования больного перед операцией.
Больные молодого и среднего возраста с неосложненными формами паховых, бедренных и пупочных грыж при отсутствии сопутствующей патологии в какой-либо специальной подготовке не нуждаются. Такие больные, поступая в стационар, как правило, уже имеют на руках результаты обязательных исследований (общий анализ крови и мочи, определение уровня сахара крови, рентгеноскопия грудной клетки или флюорография, установление времени свертывания крови и группы крови). Вечером накануне операции производят очистительную клизму, а утром сбривают волосы на поверхности живота и лона. Во время утреннего обхода хирург еще раз осматривает больного, обращая внимание на состояние кожных покровов, температуру тела, пульс и артериальное давление. Будет ошибкой оперировать больного, если у него имеются воспалительные процессы любой этиологии как в зоне операции (мацерации, мелкие гнойнички, опрелости), так и на других частях тела (фурункулы, карбункулы, инфицированные раны). Опасность нагноения послеоперационной раны в этом случае чрезвычайно велика, а возникновение такого осложнения сводит на нет результаты самой совершенной в техническом отношении операции. Источником инфекции могут быть такие инфекционные заболевания, как грипп, ангина, катар верхних дыхательных путей и т. д.
В тех случаях, когда плановую операцию необходимо проводить под общим обезболиванием, необходимо оценить функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем и некоторые показатели обменных процессов. Для этого производят ЭКГ, спирографию, биохимическое исследование крови, определяют показатели коагу-лограммы. В обследовании больного принимают участие терапевт и анестезиолог, а при необходимости и другие специалисты.
При ущемлении грыж экстренная операция является основным лечебным мероприятием. Лишь в тех случаях, когда с момента ущемления прошло более 30—12 ч и налицо выраженные явления кишечной непроходимости и интоксикации (тахикардия, сухой язык, многократная рвота, лейкоцитоз, заостренные черты лица и т. д.), допустимо провести 1—2-часовую (не более!) предоперационную подготовку. Она заключается в парентеральном введении солевых растворов и 40% раствора глюкозы, белковых кровезаменителей, витаминов и сердечных средств [Савельев В. С, 1976]. Однако и в этих случаях все же предпочтительнее более активная хирургическая тактика — операция и одновременная интенсивная терапия.
Следует иметь в виду, что применение перед операцией обезболивающих и спазмолитических средств (промедол, пантопон, атропин) иногда способствует самопроизвольному вправлению грыжи. Н. С. Утешев с соавт. (1972) наблюдали его у 10,7% больных. Самопроизвольное вправление грыжи ставит хирурга в довольно затруднительное положение, так как он обязан судить о жизнеспособности освободившихся от ущемления органов на основании косвенных признаков, или, оперируя больного, через небольшой герниолапаротомный разрез найти их и осмотреть. В связи с этим более целесообразно введение обезболивающих и спазмолитических средств после вскрытия грыжевого мешка и фиксации ущемленного органа.
Особую важность приобретает предоперационная подготовка у больных с обширными и гигантскими послеоперационными и пупочными грыжами. В этих случаях при плановых операциях следует проводить длительную, в течение 2—3 нед, а иногда и в течение 1—2 мес адаптацию больного к перемещению значительного объема кишечника из полости грыжевого мешка в брюшную полость. Это достигается различными способами. Н. 3. Монаков (1959) рекомендует вправление грыжи с последующим применением плотного бандажа в сочетании с разгрузочной диетой. Бандажирование живота производят в горизонтальном положении больного после полного вправления грыжевого содержимого, удерживаемого в брюшной полости с помощью специально изготовленного матерчатого валика — пелота, соответствующего по размерам грыжевым воротам. Для того чтобы добиться постепенного привыкания больного к увеличению внутрибрюшного давления, удобнее пользоваться не стандартными бандажами, а лентой из трикотажного материала длиной 3,5—4,5 м, шириной 35—40 см. Бинтование живота с помощью матерчатой ленты производят дозированно, ориентируясь на самочувствие больного, состояние его дыхания. Описанные мероприятия в сочетании с лечебной физкультурой больной начинает осуществлять задолго до операции в домашних условиях. Важным этапом предоперационной подготовки больных с обширными и гигантскими грыжами живота являются соблюдение бесшлаковой диеты и подготовка кишечника. Больной за 15—20 сут до поступления в клинику исключает из пищевого рациона хлеб, мясо, картофель, жиры и высококалорийные каши. Разрешаются нежирные мясные бульоны, простокваша, кефир, кисели, протертые супы, растительную пищу, чай. За 5—7 дней до операции уже в условиях стационара ежедневно утром и вечером больному производят очистительные клизмы, которые иногда можно заменить тщательно подобранной дозой слабительных средств. Максимально полное очищение кишечника играет важную роль. При обширных и гигантских пупочных и послеоперационных грыжах спаечные процессы способствуют частичной хронической кишечной непроходимости, что сопровождается переполнением и застоем содержимого кишечника, запорами и каловыми завалами [Яцентюк М. Н., 1978]. Опыт показывает, что в подобных случаях предоперационное очищение кишечника может быть достигнуто только путем многодневного применения очистительных клизм или слабительных и строгого соблюдения бесшлаковой диеты. В течение 2 сут до операции больной пьет только воду.
Дефицит солей, углеводов и белков при необходимости восполняют парентеральным введением солевых препаратов, концентрированных растворов глюкозы и белковых кровезаменителей. По показаниям проводят курс лечения сердечными гликозидами и витаминами. Одновременно с проведением описанных мероприятий больному в течение 6—7 сут до операции назначают мономицин по 1 г и энтеросептол по 1 г 3—4 раза в сутки. Такая подготовка кишечника в значительной степени уменьшает объем грыжи и опасность вскрытия просвета кишки при разделении сращений со стенками грыжевого мешка. Менее вероятно развитие послеоперационного пареза кишечника. Пользуясь подобной комплексной предоперационной подготовкой у больных с обширными и гигантскими пупочными и послеоперационными грыжами на протяжении ряда лет, мы убедились в том, что больные легко переносят ее. Такая подготовка позволяет добиться стабилизации показателей гемодинамики и дыхания при полном вправлении грыжи, что является критерием эффективности проводимых мероприятий и в значительной степени снижает риск последующей операции. Масса тела больного за период подготовки уменьшается на 10—12 кг, что особенно важно у лиц, страдающих ожирением.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
Источник