Признаки грыжи малый таз

Промежностная грыжа

Возникновение перинеальных грыжевых выпячиваний вызвано несостоятельностью тазовой мускулатуры, неспособной противостоять нормальному или повышенному давлению в брюшной полости. Вероятность образования грыжевого дефекта в области промежности повышается при наличии у пациента родственников с различными грыжами, ожирения или истощения, астенического телосложения. В группу риска входят больные со стигмами врожденной дисплазии соединительной ткани (миопией, подвывихом и вывихом хрусталика, сколиозом, плоскостопием, косолапостью, варикозной болезнью, геморроем и т. п.). Анатомической предпосылкой промежностного грыжеобразования является наличие пузырно-маточной, маточно-прямокишечной ямок у женщин, пузырно-ректальной ямки у мужчин. Непосредственными причинами формирования перинеальной грыжи становятся:

• Ослабление мышц дна таза. Вероятность расхождения пучков мышечных волокон, образования дефектов в связочно-фасциальных образованиях, формирующих мочеполовую и тазовую диафрагму, увеличивается при частых родах, вынашивании многоплодной беременности или крупного плода. Это связано с повышенной механической нагрузкой на тазовое дно, возникающей во время гестации и родов.
• Повреждение промежностной мускулатуры. Целостность тазовых мышц нарушается при перинеотомии, эпизиотомии, разрывах промежности в родах. Грыжи тазового дна наблюдаются у больных, перенесших операции с абдоминально-перинеальным и перинеальным доступом — брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, иссечение дермоидных кист, радикальную простатэктомию и др.

Выходу содержимого брюшной полости через ослабленные участки промежности способствует значительное разовое, периодическое или постоянное повышение внутриабдоминального давления. Грыжевое выпячивание может формироваться при потугах во время родов, натуживании при запорах, затрудненном мочеиспускании у пациентов с аденомой предстательной железы, надсадном кашле, поднятии тяжестей. Возможно образование грыжи при наличии больших и гигантских объемных образований в полости живота (забрюшинных шванном, нефробластом, гемангиоэпителиом печени и пр.).

Систематизация промежностных грыж проводится с учетом их расположения. Анатомический подход максимально учитывает особенности формирования грыжевого выпячивания и его содержимого. Как и другие грыжи, перинеальные образования могут быть неполными и полными, вправимыми и невправимыми. Ориентиром для отнесения выпячивания к определенному анатомическому типу является межседалищная линия, разделяющая область промежности на передний и задний отделы. Соответственно различают:

• Передние промежностные грыжи. Начинаются в мочепузырно-маточной тазовой ямке, проходят между седалищно-пещеристой, передней промежностной, луковично-пещеристой мышцами, выпячиваясь в большую половую губу. В грыжевом мешке чаще всего содержатся мочевой пузырь и женские половые органы.
• Задние промежностные грыжи. Происходят из маточно-ректального или мочепузырно-ректального углубления тазовой брюшины. Проходят через мышцу, поднимающую задний проход, в седалищно-прямокишечную ямку. Обычно содержат кишечник, сальник, могут сочетаться с выпадением прямой кишки.

Постановка диагноза может быть затруднена на начальных этапах заболевания, когда грыжевой мешок имеет маленькие размеры и визуально не определяется. Подозревать наличие грыжи промежности следует у представителей группы риска при наличии характерной клинической картины. Диагностический поиск направлен на тщательное обследование больных для исключения другой патологии. Для диагностики грыжи наиболее информативны:

• Физикальный осмотр. Пальпация и перкуссия являются основными способами, с помощью которых определяются локализация и размеры образования. У мужчин дополнительно осуществляют пальцевое исследование прямой кишки для выявления задней грыжи промежности, а также сопутствующей патологии (простатита, аденомы простаты).
• Влагалищное исследование. Осмотр половых органов женщины на гинекологическом кресле необходим для обнаружения передней промежностной грыжи, которая пальпируется в виде небольшого выпячивания на передней стенке влагалища. Во время осмотра берут мазок для бактериологического анализа микрофлоры с целью исключения инфекционного процесса.
• УЗИ промежностного выпячивания. Ультразвуковое исследование выполняется для подтверждения диагноза, позволяет врачу оценить размеры и содержимое грыжевого мешка, состояние органов, входящих в его состав. Сонография имеет высокую диагностическую ценность при проведении дифференциального диагноза с другими объемными образованиями.

Изменения в лабораторных анализах крови (повышения уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ) наблюдаются только в случае развития осложнений. При попадании мочевого пузыря в грыжевой мешок в клиническом анализе мочи может обнаруживаться белок, слизь, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов в поле зрения. Для исключения патологии со стороны абдоминальных, тазовых органов производится обзорная рентгенография, УЗИ брюшной полости, цистоскопия, ректороманоскопия.

Дифференциальная диагностика осуществляется с паховой, седалищной, бедренной грыжами, паховой лимфаденопатией, доброкачественными и злокачественными образованиями промежностной области, кишечной непроходимостью, у женщин — с бартолинитом, скинеитом, у мужчин — с варикоцеле, гидроцеле, опухолью или эктопией яичка. Кроме осмотра хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, проктолога, гинеколога, уролога, андролога, онколога.

Паховая грыжа у женщин – опущение внутренних органов и выпячивание их через паховый канал. Опущение происходит по естественным анатомическим ходам, формируя грыжевое выпячивание. В грыжевой мешок может попасть абсолютно любой орган, находящийся в брюшной полости и малом тазу.

Как выглядит грыжа у женщин? Внешне грыжа представлена образованием опухоли в паховой области с утолщением половой губы. Патология у женщин редко бывает двусторонней. В 80% случаев в грыжевой мешок попадает часть сальника и тонкой кишки, однако по мере развития патологии в полость выпячивания попадает матка с придатками, яичниками, толстая кишка и даже селезенка. В тяжелых случаях грыжу составляют органы ЖКТ и эпигастрия. Из-за особенностей анатомии у женщин чаще встречается бедренная грыжа, когда содержимое грыжевого мешка проходит через расширенный канал.

Выпячивание с локализацией в паху считается исключением, возникает только у 2,5–3% от общего числа пациентов. До 96% всех случаев заболевания приходится на мальчиков и мужчин любого возраста. Это объясняется отсутствием у женщин семенных канатиков, что полностью исключает возникновение грыж косого типа, а также узостью пахового канала.

Причины возникновения различаются в зависимости от возраста пациента. Иногда врожденная грыжа незаметна и проявляется только после полового созревания, первой беременности. У девочек грыжевое выпячивание в паху обусловлено аномалиями развития внутренних органов брюшной полости, половой системы, неадекватным выбором смеси, запорами, частым плачем, повышением внутрибрюшного давления. В группе риска малыши с пупочной грыжей.

У женщин фактором возникновения патологии является слабость, атрофия или повреждение мышечных структур пахового канала. Способствующими факторами выступают:

• беременности (осложненные однократные или многократные беременности);
• воспаление лимфоузлов в паху;
• малоподвижный образ жизни;
• избыточная масса тела;
• неадекватные физические нагрузки на мышцы живота, связанные с поднятием тяжестей;
• хронический кашель, прогрессирующий туберкулез легких;
• запоры различной природы.

Среди косвенных факторов выделяют наследственную предрасположенность, висцеральное ожирение и птоз органов брюшины из-за снижения эластичности мышечных структур. У женщин в пожилом возрасте грыжа обусловлена мышечной атрофией, снижением эластичности волокон в результате старения организма, отягощенного клинического анамнеза. У пожилой женщины вероятно формирование сразу нескольких грыжевых мешочков.

Учитывая анатомию внутренних органов у женщин, паховые грыжи бывают следующих типов:

• прямые. Самый частый вид, при котором грыжевой мешок выпадает через срединную паховую ямку;
• наружные поверхностные. Грыжа выходит через надпузырное углубление, как раз между срединной пупочной складкой. Обычно возникает у пожилых женщин.

При ущемлении грыжевого мешка грыжи бывают:

• эластическими, когда грыжевой мешок проходит по узкому паховому каналу с несоразмерно большим содержимым;
• каловыми, когда отмечается переполнение приводящей петли в грыжевом мешке кишечным содержимым.

Существует классификация по степени вправляемости. Одни грыжи способны к возвращению в нормальное анатомическое положение, а другие вовсе не способны к самовправлению даже при надавливании или принятии горизонтального положения.

В клинической практике возникают комбинированные и рецидивирующие грыжи. В первом случае отмечаются образования нескольких мешочков, не сообщающихся друг с другом (встречается у пожилых женщин). Во втором появление обусловлено вторичным возникновением грыжи после хирургического иссечения без устранения провоцирующих факторов.

Как определить грыжу на стадии формирования или при ущемлении, на что обратить внимание? Характерным признаком является образование опухолевидного выпячивания в паховом пространстве. Размеры грыжевого мешочка могут быть различными, что не является определяющим критерием при ущемлении. Небольшие грыжи редко доставляют дискомфорт, быстро вправляются самостоятельно. Осложненное течение сопровождается такими симптомами:

• дискомфорт внизу живота;
• тянущие ощущения;
• затруднение обычных движений.

В остальном симптомы зависят от содержимого грыжевого мешка. При опущении внутренних половых органов женщины предъявляют жалобы по поводу болезненного полового контакта, нарушения менструального цикла, бесплодия. Боли могут иррадиировать в нижние конечности, позвоночник.

При выходе петель толстого кишечника клинические проявления выражаются в метеоризме, запорах. Если в полость попадают мочеточники, то больные жалуются на различные дизурические расстройства.

Опасным осложнением является ущемление паховой грыжи с симптомами «острого» живота:

• накопление газов, выраженный метеоризм;
• отвердение брюшины при пальпации;
• сильные боли;
• положительный симптом Щеткина–Блюмберга (усиление боли после резкого отстранения ладони от живота во время пальпации);
• тошнота, рвота;
• угнетение сознания, обморок.

Кожные покровы в области выпячивания краснеют, отекают, вправление невозможно, доставляет сильную боль. При появлении беспокоящих симптомов важно срочно вызывать скорую помощь.

Диагноз обычно не вызывает затруднений, ставится на основании физикального осмотра больной. При осмотре наблюдается выраженное опухолевидное новообразование с сильным болевым синдромом при надавливании. Дополнительно назначают:

• ультразвуковое исследование всех располагающихся в брюшном и забрюшинном пространстве органов;
• герниографию – рентгеноконтрастный метод для выявления структуры и особенностей содержимого грыжевого мешка;
• ирригоскопию – рентген толстой кишки с контрастом;
• цистоскопию для осмотра мочевого пузыря.

Грыжу дифференцируют от онкологических опухолей, перитонита, осложненного аппендицита. При осложненном нефроурологическом анамнезе требуются консультации нефролога, уролога, хирурга, если показано удаление.

Перспективным направлением в лечении паховых грыжевых выпячиваний у женщин является хирургическое удаление. Сегодня существует ряд оперативных тактик по устранению текущей патологии:

• традиционная герниопластика. Операция применяется практически во всех стационарах, используется при незначительных объемах грыжи. Риск рецидива высок, однако при устранении основной причины вероятность новой грыжи снижается;
• лапароскопическая герниопластика. Операция считается малотравматичной. Оперативный доступ осуществляется посредством небольших разрезов в брюшине с применением эндоскопического оборудования. Восстановительный период не превышает 7–10 суток;
• операция методом ненатяжной герниопластики. Закрытие грыжевого пути осуществляют посредством сетчатого протеза. В дальнейшем подразумевается прорастание через ячейки мышечных волокон и соединительной ткани. Основное преимущество заключается в низких рисках рецидива. Сетчатый протез может отторгаться.

Нередко наряду с паховой грыжей у пациенток диагностируется пупочная с характерным выпячиванием пупка. По ходу манипуляции может быть проведено вправление пупка кнутри с последующей фиксацией и стяжением части выпадающего кишечника.

При присоединении инфекционного процесса назначают курс антибиотиков. После хирургического вмешательства рекомендуется ношение бандажа, компрессионного трикотажа. Общая продолжительность реабилитации зависит от объема выполненных манипуляций. Среди клинических рекомендаций выделяют охранительный режим, профилактику рецидива, устранение основного провоцирующего фактора.

Попадание внутренних органов в грыжевой мешок не относится к норме, провоцирует органную недостаточность и характерные симптомы. При опущении в грыжевой мешок органов репродуктивной системы возникают бесплодие, нарушение сексуальной функции.

Попадание в паховый отдел органов кишечного тракта грозит запорами, перитонитом. Некротические изменения в связи со сдавливанием внутренних органов и нарушением кровообращения приводят к необходимости экстренного хирургического вмешательства.

Профилактические мероприятия связаны с поддержанием адекватной возрасту массы тела, заменой интенсивных физических нагрузок легкими прогулками, ходьбой, исключением травм. В период беременности и после хирургического вмешательства показано ношение специального утягивающего белья, которое снижает нагрузку на органы брюшной полости. Обязательно требуется лечение запоров, различных заболеваний респираторного тракта.

Прогноз при паховой грыже благоприятный, если проведено своевременное удаление. Реабилитационный период варьирует от 10 до 30 суток. Обычно за это время женщина возвращается к привычной жизни. Игнорирование болезни приводит к угрожающим жизни осложнениям: разлитому перитониту, генерализованному некрозу. Порог летальности – 5–25% при отсутствии своевременного лечения при осложненном течении паховой грыжи.

Читайте еще: причины развития паховой грыжи у детей