Прямая паховая грыжа по бассини

Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини

а) Показания для пластики паховой грыжи по Бассини:

— Абсолютные: при диагностированной паховой грыже. Время операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.

— Противопоказания: нет, кроме абсолютного общего неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента.

— Альтернативные процедуры: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Атрофия яичка (1-2% случаев)

— Раневая инфекция (2% случаев)

— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)

— Рецидив (5-15% случаев)

— Летальность (менее 0,1% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине

е) Оперативный доступ при герниопластике паховой грыжи по Бассини. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.

ж) Этапы герниопластики по Бассини:

— Принцип пластики

— Разрез поперечной фасции

— Шов Бассини I

— Шов Бассини II

— Завязывание швов

— Закрытие апоневроза наружной косой мышцы

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Успех операции определяется правильностью обработки поперечной фасции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.

— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях. Ишемический орхит: ультразвуковое исследование, допплерография яичек; местное охлаждение, приподнятое положение тела на стороне операции, противовоспалительные средства. Ревизия показана только в первые 4 часа и по поводу гематомы.

к) Послеоперационный уход после паховой герниопластики по Бассини:

— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.

В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.

— Возобновление питания: немедленно.

— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: нет необходимости.

— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника герниопластики по Бассини:

1. Принцип пластики

2. Разрез поперечной фасции

3. Шов Бассини I

4. Шов Бассини II

5. Завязывание швов

6. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы

1. Принцип пластики. Пластика паховой грыжи по Бассини включает фиксацию «тройного слоя» брюшной стенки к паховой связке одиночными трехслойными швами. Семенной канатик помещается над мышечным слоем, под апоневроз наружной косой мышцы.

2. Разрез поперечной фасции. Рассечение поперечной фасции обнажает трехслойную брюшную стенку. Поперечная фасция, поперечная мышца живота и внутренняя косая мышца фиксируются к паховой связке однорядным трехслойным швом. Правильная идентификация и полное пересечение поперечной фасции является необходимым условием надежной послойной пластики. Отказ от рассечения поперечной фасции приведет к поверхностному и, таким образом, ненадежному наложению швов.

3. Шов Бассини I. Первый стежок включает оба мышечных слоя, поперечную фасцию, надкостницу лонного бугорка и паховую связку. Этот стежок фиксируется к паховому серпу. Шовный материал — 0 шелк или полипропилен.

4. Шов Бассини II. Стежок берется на зажим и не завязывается. Дальнейшие четыре-пять стежков захватывают два мышечных слоя, поперечную фасцию краниально и каудально и паховую связку тангенциально. Чтобы надежно фиксировать мышцы брюшной стенки к паховой связке достаточно пяти или шести стежков.

5. Завязывание швов. Стежки завязываются от медиального края раны к латеральному. Внутреннее паховое кольцо должно быть сужено настолько, чтобы оно пропускало кончик мизинца или расширитель Гегара 11,5.

6. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы. Пластика заканчивается швом апоневроза наружной косой мышцы с помощью техники непрерывного или одиночного шва. Пликация не требуется; перемещение семенного канатика под кожу повышает риск рецидива. Операцию завершает послойное закрытие и дренирование по выбору.

— Также рекомендуем «Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну»

Оглавление темы «Операция при грыже»:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 1). На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик.

Рис. 1. Этап пластики пахового канала по Бассини при паховой грыже: свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке.

Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральнее семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, реконструируя переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.

Существуют различные модификации классической операции Бассини. Недостатком этой операции считают необходимость сопоставления швами разнородных тканей. При высоком (более 4 см) паховом промежутке сшивание мышц с паховой связкой происходит с большим натяжением, поэтому надёжного срастания не происходит.

Пластика по Постемпскому. После выделения семенного канатика и грыжесечения рассекают место прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. После этого под семенным канатиком накладывают узловые швы между верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связкой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и укладывают семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается в подкожной клетчатке.

Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки. Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верхнюю ветвь лобковой кости). После рассечения грыжевого мешка его высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволокнённую часть поперечной фасции, после чего её ушивают. В медиальном отделе пахового промежутка подшивают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и соединённое сухожилие мышц к куперовой связке от лонного бугорка до фасциального футляра, содержащего подвздошные сосуды. В латеральном отделе пахового промежутка подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции к подвздошно-лобковому тяжу.

Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укреплённые отделы поперечной фасции, снаружи — оболочки семенного канатика. Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Для снятия натяжения проводят послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Поверх семенного канатика сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

Пластика по Шолдайсу позволяет оптимально сформировать глубокое отверстие и укрепить заднюю стенку пахового канала, поэтому она наиболее обоснована с анатомической точки зрения. Доступ в паховый канал и обработку грыжевого мешка проводят стандартно. Обязательный элемент операции — циркулярное иссечение гипертрофированного кремастера от глубокого кольца до корня мошонки, что позволяет точно определить диаметр глубокого кольца и значительно уменьшить объём пахового канала. Поперечную фасцию рассекают от глубокого до наружного отверстия с последующим двойным непрерывным швом, позволяющим сформировать глубокое кольцо нужных размеров.

Дополнительного укрепления задней стенки достигают наложением двойного непрерывного шва, захватывающего с одной стороны соединённое сухожилие, а с другой — подвздошно-лонный тяж и глубокий отдел паховой связки. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную стенку, листки рассечённого апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край, формируют наружное отверстие.

Ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Этот вид пластики предполагает использование синтетического сетчатого протеза или пластины из пористого политетрафторэтилена. После выделения и обработки грыжевого мешка синтетический протез моделируют по форме задней стенки пахового канала. В области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала для семенного канатика. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке и поперечной мышце (рис. 2). Разрез в латеральном участке сетки ушивают П-образным швом позади семенного канатика так, чтобы он пропускал только канатик и не мог в последующем расшириться. В части случаев используют двухслойные трансплантаты из нетканых материалов. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край.

Рис. 2. Этап ненатяжной пластики по Лихтенштейну при паховой грыже: 

1 — листки рассеченного апоневроза наружной косой мышцы; 

2 — семенной канатик (взят на держалку); 

3 — полипропиленовая сетка, укрепляющая заднюю стенку пахового канала.

Опубликовал Константин Моканов

Главной задачей таких операций является укрепление задней стенки пахового канала. При высоком паховом про­межутке и сильно растянутой поперечной фасции укрепле­ние только передней стенки пахового канала не является надежным способом восстановления его и закрытия грыже­вых ворот.

Наиболее известной операцией при прямых паховых гры­жах является способ Бассини (1890), который оказался наи более распространенным как в России, так и в других стра­нах .

Э. Бассини (1844-1919)

Профессор Падуанского уни­верситета (Италия).

Способ Бассини. Разрез кожи проводят парал­лельно паховой связке; апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают так, чтобы паховая связка была видна на всем протяжении разреза. Края рассеченного апоневроза отводят в стороны. Внутренний листок апоневроза должен быть хорошо отделен от внутренней косой и поперечной мышц. Семенной канатик выделяют и под него подводят

Рис. 68. Операция по Бассини.

а — мышцы подшиваются к паховой связке; б — мышцы подшиты к паховой связке под семенным канатиком, в — над семенным канатиком наложены швы на апоневроз наружной косой мышцы.

марлевую полоску, с помощью которой канатик отводится в сторону (рис. 68. а). После выделения грыжевого мешка, прошивания шейки и отсечения мешка внутреннюю и по­перечную мышцы, а также поперечную фасцию подшивают к паховой связке под семенным канатиком (рис. 68, б). Послед­ним швом в медиальном углу раны подшивают край апо­невроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке. Семенной канатик укладывают на вновь образованную мы­шечную стенку, а рассеченный апоневроз сшивают, оставляя отверстие для прохождения семенного канатика (рис. 68, е). Накладывают швы на кожу. При способе Бассини укре­пляют заднюю стенку пахового канала и медиальную часть пахового промежутка, прилегающую к апоневрозу прямой мышцы живота, поэтому принцип операции Бассини вполне применим при прямых паховых грыжах. Однако сшивание неоднородных тканей (мышц и паховой связки) нередко вело к отхождению пришитых мышц, особенно при высоком па­ховом промежутке, в связи с чем многие хирурги отрицатель­но отнеслись к этому способу пластики. Для более надежного укрепления задней стенки пахового канала в медиальном его отделе можно вместе с мышцей подшивать к паховой связке и верхний листок апоневроза, что устраняет упомяну­тые выше недостатки способа. Шов через все слои брюшной стенки к паховой связке с перемещением семенного канатика был впервые предложен Постемпским (Postempski, 1887). Вариант пластики по методу Бассини следует называть способом Бассини—Постемпского.

Операция прямой паховой грыжи по Постемпскому. При опе­рации прямой паховой грыжи хирург встречает следующие анатомические слои: кожа с подкожножировой клетчаткой, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы и fascia cremasterica, поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка, брюшина (собственно грыжевой мешок). Первый этап операции — послойное рассечение тканей со вскрытием пахового канала— проводится так же, как и при косой паховой грыже.

Для анатомического и нетравматичного выделения грыже­вого мешка необходимо прежде всего рассечь покрывающую грыжевой мешок поперечную фасцию (заднюю стенку пахо­вого канала).

Рис. 71. Операция при прямой паховой грыже. Выделение грыжевого мешка.

а — поперечная фасция рассечена. Выделен грыжевой мешок с окру­жающей его жировой пластинкой; б— рассечение жировой пластинки; в разрезе видна стенка грыжевого мешка.

Края поперечной фасции целесообразно взять на зажимы, после чего перейти к выделению грыжевого мешка. Семенной канатик, лежащий кнаружи от грыжевого мешка, лучше взять на марлевую или резиновую полоску и отвести кнаружи (рис.71).

При выделении грыжевого мешка полезно ввести раствор новокаина (0,25%) у основания его гидравлической препаровки. Такая препаровка в значительной степени гарантирует от случайного повреждения мочевого пузыря, довольно близко прилегающего к медиальной стенке грыжевого мешка. В случае повреждения стенки мочевого пузыря надо тщательно изолировать рану марлевыми салфетками и аккуратно зашить стенку пузыря двухэтажным, лучше длительно рассасывающимся шовным материалом на захватывая в шов слизистую оболочку (профилактика образования мочевых камней). На несколько дней ставится катетер в мочевой пузырь.

Выделенный грыжевой мешок прошивают у основания и завязывают в обе стороны.

Рис. 74. Операция при прямой паховой грыже. Швы на поперечную фасцию.

При наличии плоскостных сращений вблизи от околопузырной клетчатки (ношение бандажа, ущемления, воспали­тельные процессы) лучше прошивать грыжевой мешок ки­сетным швом изнутри.

При укреплении задней стенки необходимо обратить особое внимание на медиальный отдел пахового промежутка, укрепление которого особенно важно, поскольку в патогенезе прямой грыжи имеется ослабление задней стенки пахового канала.

Рис. 75. Операция при прямой паховой грыже. Укрепление задней стенки пахового канала по Постемпскому.

а — медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота под­шит к паховой связке иод семенным канатиком; 6 — швы накладываются латерально от семенного канатика; в — дубликатура апоневроза наруж­ной косой мышцы под семенным канатиком.

В первую очередь необходимо сшить рассеченную ра­нее при выделении грыжевого мешка поперечную фасцию (рис. 74). При сильно растянутой поперечной фасции ее можно укрепить либо удвоением, либо наложением кисетного шва с погружением в этот кисет избытка растянутой фасции.

Апоневроз наружной косой мышцы и края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке под семенным канатиком.

При дряблых тканях можно укрепить заднюю стенку пахового канала дубликатурой апоневроза (рис. 75).

Рис. 76. Операция при прямой паховой грыже. Наложе­ние швов на поверхностную фасцию.

Семенной канатик укладывают на вновь созданную прочную заднюю стенку пахового канала , а кнаружи от нового места его выхода накладывают 2-3 шелковых шва на внутренний листок апоневроза наружной косой мышцы и паховую связку (рис.75,в). Для профилактики сдавления семенного канатика можно слегка надсечь в поперечном направлении внутренний листок апоневроза у места выхода семенного канатика. Швами на клетчатку и поверхностную фасцию надежно прикрывают семенной канатик ( при прямых паховых грыжах поверхностная фасция обычно хорошо выражена) (рис.76).

Таким образом, вновь созданное наружное кольцо пахового канала смещается в сторону от внутреннего кольца, что уменьшает верояность рецидива грыжи.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ЖЕНЩИН

Паховые грыжи у женщин встречаются значительно реже, чем у мужчин. У женщин преимущественно наблю­даются косые паховые грыжи.

У женщин апоневроз наружной косой мышцы живота гораздо крепче, межножковые волокна плотнее сконцентри­рованы над поверхностным отверстием пахового канала, а само кольцо в среднем наполовину меньше пахового кольца у мужчин. Поверхностное паховое кольцо у женщин узко, в связи с чем обследование пальцем крайне затруднено.

Внутренняя косая и поперечная мышцы более тесно при­легают к паховой связке, исключая тем самым образование значительного пахового промежутка.

У женщин, так же как и у мужчин, наблюдаются различ­ные этапы развития косой паховой грыжи. В начальной стадии при осмотре выпячивание незаметно и только при сильном натуживании можно прощупать овоидной формы образование, исчезающее при расслаблении брюшного пресса. При этой форме грыжевой мешок мал, узок и не всегда выполнен. Периодические боли в паховой области могут зависеть от ущемления быстро вправляющегося сальника. В некоторых случаях наблюдается приращение сальника к грыжевому мешку, что также

Рис. 77. Косая паховая грыжа, спускающаяся в большую губу.

сопровождается болевыми ощущениями. Требуется наблюдение, чтобы установить наличие грыжевого мешка, а при резко возникших болях, сосредо­точивающихся в области глубокого пахового кольца, нельзя исключить ущемление сальника или пристеночное ущемле­ние кишки.

При так называемой канальной форме косой паховой грыжи грыжевой мешок располагается в пределах пахового канала. Дно мешка не всегда удается определить путем про­щупывания через поверхностное паховое кольцо, особенно при его узости и хорошо развитом подкожном жировом слое. При осмотре наблюдается некоторая асимметрия паховой области.

Грыжевое выпячивание косой паховой грыжи может выйти за пределы поверхностного пахового кольца, проникая далее в большую половую губу (рис. 77). При значительном увеличении грыжевого выпячивания, особенно при широком паховом кольце, выпячивание может опускаться на бедро в область скарповского треугольника и симулировать типичную бедренную грыжу.

Дата добавления: 2015-11-23; просмотров: 961 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление