Проблемы пациента при ущемленной грыже

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

«НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ БАЗОВЫЙ КОЛЛЕДЖ»

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Преддипломная практика

МДК 02.02 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях пациентов хирургического профиля.

Выполнил студент(ка) В31-4СД группы

ФИО Капленко Мария Сергеевна

База практики ГБУЗ НO Шахунская ЦРБ

с «17» 04 2015 г. по «14» 05 2015 г.

Методический руководитель ПП Рябкова Наталия Юрьевна.

Оценка за ведение учебной истории болезни…………….

Ветлуга 2015 г.

Ф.И.О. Николай Павлович

Дата рождения 28.06.1989

Пол Мужской

Домашний адрес г. Шахунья

Семейное положение не женат

Имена и адреса родственников Павел Алексеевич, Анастасия Сергеевна.

Род занятий Торговый представитель ООО «Компания Поставка»

Дата поступления 18. 04.15

Кем направлен Голубев С.Н

Диагноз направившего учреждения Ущемлённая левосторонняя косая паховая грыжа

Проведённая операция (название, дата) Грыжесечение, протезирующая герниопластика полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну.

Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть ):

-речь (сохранена, нарушена, отсутствует)

-слух (сохранен, нарушен, отсутствует)

-зрение (сохранено, нарушено, отсутствует)

Источник информации ( подчеркнуть )

-сам пациент

-родственники

-соседи

-сослуживцы

-мед.персонал

-мед.документы

1. Субъективное обследование.

Жалобы пациента:

На начало курации

На конец курации

Число 18.04.15

Основные: ,Боли в области грыжи, увеличение, её невправимость, резкое напряжение, и болезненность грыжевого выпячивания.

Дополнительные общая слабость, тошнота.

Число 2.05.15

Основные жалоб нет.

Дополнительные нет

Анамнез заболевания:

Когда заболел 2 месяца назад

Как развивалось заболевание Появилось опухолевидное выпячивание, боли в левой паховой области после физической нагрузки

Куда обращался за помощью К врачам не обращался.

Какая была оказана помощь скорая помощь, которая доставила больного в стационар_____

Результат проводимого лечения: улучшение общего состояния пациента

С чем связывает ухудшение самочувствия в настоящее время.

Анамнез жизни:

Профессиональный анамнез отрицает

Условия, в которых вырос и развивался Благоприятные .

Условия жизни родился в благополучной семье, вторым ребенком по счету. Рост и развитие соответственно возрасту. В детстве перенес простудные заболевания.

Перенесенные заболевания Частые простудные заболевания.

Наследственность Не отягощён.

Образ жизни (физические упражнения, питание, привычки в плане отдыха )_

Курит по 1 пачке в день. Сахарный диабет, гепатит, СПИД отрицает, травм не было.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции отрицает.

Лекарственные в-ва	Продукты питания	Бытовые, хим. в-ва
_____________________	_____________________	_____________________

Эпидемиологический анамнез________________________________________

Гемотрансфузионный анамнез не было.

Вредные привычки Курит.

2. Объективное обследование.

Осмотр:

На начало курации	На конец курации
Общая слабость	Общее состояние	удовлетворительное
Ясное	Сознание	Ясное
Нормальное	Настроение	Нормальное
Активное	Положение	Активное
Гиперстенический	Тип конституции	Гипертенический
Состояние кожи и слизистых
Сохранен, эластичный	Тургор	Сохранён, эластичный
Сухая	Влажность	Сухая
Бледно-розовый	Цвет	Здоровый
Не обнаружены	Дефекты кожи	Нет
Состояние питания ( подчеркнуть )
Нормальное Повышенное Пониженное Истощение	Нормальное Повышенное Пониженное Истощение
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Отсутствует	Наличие кашля	Нет
Характер кашля	Нет
18 за 1 минуту, средней глубины, ритмичное.	ЧДД (ритм, глубина)	19 за мин, средней глубины, ритмичное.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Частота 70 в 1 мин, ритмичный, умеренного напряжения, полный.	Пульс (ритм, напряжение, наполнение, частота)	80, ритмичный, умеренного напряжения, полный.
Отсутствуют	Наличие отеков, Локализация	Нет
120/70 мм. рт. ст.	АД	130/85
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Язык влажный, обложен белым налетом	Состояние языка и ротовой полости	В норме
Задержка	Стул	оформленый
Живот нормальной формы, симметричный	Живот ( норма, наличие асцита, метеоризм )	Живот нормальной формы, симметричный
Напряжённое болезненное выпячивание в левой паховой области	Пальпация живота (поверхностная)	В норме
Рвоты отсутствует	Характер рвотных масс (при наличии рвоты)

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Норма

Затруднено

Отсутствует

Мочеиспускание

(подчеркнуть)

Норма

Затруднено

Отсутствует

Жёлтый, умеренной прозрачности .

Цвет мочи,

прозрачность

Жёлтый, умеренной прозрачности

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Мужской

Женский

Характер оволосения

(подчеркнуть)

Мужской

Женский

ДА НЕТ

Глазные симптомы

(экзофтальм)

ДА НЕТ

Норма

Зоб

Конфигурация шеи

(подчеркнуть)

Норма

Зоб

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Норма

Изменена ( как )

Походка

(подчеркнуть)

Норма

Изменена ( как )

ДА НЕТ

Тремор

(подчеркнуть)

ДА НЕТ

Лицо симметричное

Симметричность лица

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

ДА НЕТ

Дефекты костей,

суставов

(подчеркнуть, указать)

ДА НЕТ

Норма

Гипотрофия

Гипертрофия

Степень развития мышц

(подчеркнуть)

Норма

Гипотрофия

Гипертрофия

2. Дополнительные методы обследования.

Исследования	На начало курации	На конецкурации	Вывод
ОАК	Гемоглобин 135 г/л 123 г/л Лейкоциты 9,0·109/л Эритроциты 4,2·1012/л Палочкоядерные нейтрофилы 3% Сегментоядерные нейтрофилы 72% Эозинофилы 5% Лимфоциты19% Моноциты 5% СОЭ 19 мм/ч	Гемоглобин 130-150 г/л Лейкоциты 8,0×109 Эритроциты 4,5×1012 Палочкоядерные нейтрофилы 6% Сегментоядерные нейтрофилы 72% Эозинофилы 1% Лимфоциты 1% Моноциты 2% СОЭ 10 мм/ч	Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.
ОАМ	Относительная плотность 1008 Реакция нейтральная Белок Отрицательный Эпителий: — Плоский 3-3-2 в поле зрения Лейкоциты 1 в поле зрения Соли 2-1 в поле зрения Ураты 11	Относительная плотность 1008 Реакция нейтральная Белок Отрицательный Эпителий: — Плоский 3-3-2 в поле зрения Лейкоциты 1 в поле зрения Соли 2-1 в поле зрения Ураты 11
Общий белок 70 г/л Креатинин 61 мкмоль/л Общий билирубин 10,8 мкмоль/л	Общий белок 65 г/л Креатинин 53 мкмоль/л Общий билирубин 10,8 мкмоль/л
ЭКГ (заключение)	ритм синусовый с ЧСС 70 уд. в мин., ЭОС в нормальном положении, патологических изменений не выявлено.
ФГДС (заключение)
R- исследование
Др.исследования	Реакция Вассермана (RW), или ЭДС (экспресс-диагностика сифилиса) отрицательная Определение группы крови А(II) Rh+

Лист динамического наблюдения.

Дни наблюдения/дата	18	19	20	21	22	23	24
Диета (стол №)	1А	1	15	15	15
Кормление: Самостоятельное Требует помощи Искусственное	сам	Сам	сам	сам	сам	Сам	С
Режим: Строгий пост. Постельный П/пост. Палатный Свободный	Ст	Пост	П/пос	Па лат	Па лат.	Па лат.	Па лат.
Сознание: Ясное (Я ) Спутанное (С) Отсутствует (О)	С	Я	Я	Я	Я	Я	Я
Положение: Активное Пассивное Вынужденное	В	В	А	А	А	А	А
Двигательная активность: Самост. Требует помощи	Т.П	С	С	С	С	С	С
Настроение N	Удов	У	У	У	у	Норм	Норм
Сон: Нормальный Нарушенный	нар	Норм	норм	норм	норм	Норм	норм
Аппетит: Нормальный Нарушенный	Норм	норм	норм	норм	Норм	норм
Т тела єС	37,6	37,3	37	36,8	36,6	36,4	36,6
Дыхание: ЧДД Одышка Удушье	17мин	19мин	19мин	20мин	19мин	20мин	19мин

А/Д мм.рт.ст.	15090	14585	13080	13590	13080	13080	13080
Пульс уд.в 1 мин	Пулс 76	Пулс 76	Пулс 76	Пулс 76	Пулс 76	Пулс 76	Пульс 76
Отеки (локализация)	нет	Нет	Нет	Нет	нет	нет	нет
Кожа: Сухая Влажная Цвет Сыпь	сухая	сухая	Влаж	влаж	влаж	влаж	влаж
Кашель: Сухой С мокротой	нет	Нет	Нет	Нет	нет	Нет	нет
Стул: Жидкий Оформленный Запор	Офор	Оф	оф	Оф	оф
Диурез, мл	0.5	0.5	1.0	1.0	1.0	1.5	2.0
Количество выпитой жидкости, мл	0.5	1.0	1.5	1.0	2.0	1.5
Масса тела, кг	90	89	89	88	89	89	88
Купание: Душ Ванна Частичное	Ч	Ч	Ч	Ч	Ч	Ч	Ч
Смена белья: Нательное Постельное	Раз	В	Неделю	или	по	мере	необхо димости

Температурный лист № карты…5825……… № палаты…8…

ФИО пациента Акимов Николай Павлович

Проблемы пациента при ущемленной грыже

Сестринский процесс.

Дата	Сестринский диагноз (по классификации)	Цели	Планирование и сестринские вмешательства	Полученный результат и его оценка
краткосрочные	долгосрочные	независимые	зависимые
18 04 15	Страх перед операцией. Боль в области грыжи, невправимость грыжи, резкое напряжение и болезненность грыжевого выпячивания.	Подготовить пациента к срочной операции.	Обеспечить психологической поддержкой, успокоить пациента.	Подготовить желудочно-кишечный тракт к операции.	Пациент готов к проведению операции.
18 04 15	Общая слабость, задержка стула и газов, тошнота, нарушение двигательной активность.	Пациент будет осуществлять физиологические потребности самостоятельно на 2 день после операции.	У больного не будет ограничений в двигательной активности	Наблюдение за больным после наркоза Использование приспособления, уменьшающие давление тела(подушки и круги из поролона). Соблюдение режима двигательной активност	Соблюдение режима двигательной активности в послеоперационном периоде.	Пациент умеет самостоятельно садиться в постели и вставать с постели не испытывая значительных болевых ощущений.
18 04 15	Невозможность осуществлять самоуход из за нарушения активности, ограничения потребления жидкости и еды в после операционном периоде.	Пациент не будет принимать еду и питьё в день когда была проведена операция	Болевые ощущения исчезнут к моменту выпи	Объяснить пациенту причину воздержания от еды и питья, можно смочить губы смоченной в воде ваткой	По назначению врача обеспечить питьём, мелкими глотками	Пациент не испытывает жажду и голод.
18 04 15	Боли в области в послеоперационной ране, связаной с послеоперационным периодом, острая задержка мочи, нарушения сна из за боли	Уменьшить болевые ощущения	На момент выписки у пациента не будет осложнений со стороны операционной раны	Провести с пациентом текущую оценку адекватности обезболивания Снять боль пациенту: изменением положения; Отвлеч внимание общением; Применить холод; Обеспечить пациенту предписанный режим Вызвать рефлекторно мочеиспускание	Выполнять назначения врача: Вводить обезболивающие препараты, противо-воспалительные препораты По назначению врача выполнить катетеризацию мочевого пузыря при отсутствии мочеиспускания, по назначению врача дать слабое снатворное.	Больной выписан без болевых ощущений. Больной мочится самостоятельно
19 04 15	Риск кровотечения из за расхождения швов в послеоперационной ране, Страх и беспокойство о своём здоровье , Риск инфецирование операционной раны, риск осложнений послеоперайионной раны, утрата работоспособности	У пациента не будет осложнений, инфицирования, потери трудоспособности.	Выявить знания пациента о влиянии личной гигиены и одежде на здоровье Наблюдение за повязкой. Следить за постелью пациента. Соблюдать асептику и антисептику при выполнении	Выполнение перевязок. Выполнение приема антибактериальных средств.	Больной выписан в удовлетворительном состоянии без осложнений

Оценка применяемых средств.

Название препарата (латинское)	Фармакологическая группа	Фармакологическое действие	Кратность приема, доза	Способ Введения	Побочные эффекты (симптомы) возможные и имеющиеся у больного
S.Ceftriaxoni	Антибиотик- цефалоспорин	Антибиотик широкого спектра действия	№5 4ml	в/м	нет
S. Metrogili	Противомикробное противопротозойное средство	Трихомонацидное, Противопротозойное, Антибактериальное	№ 3, доза 100 мл,	в/в	нет
Analgini 50%	Анальгезирующее ненаркотическое средство	обезболивающее, жаропонижающее, противовоспалительное.	1ml	в/м	нет
Dimidrol 1%	H1-антигистаминные средства	седативное, снотворное, антигистаминное.	1ml	в/м	нет
S. G-5%	Заменители плазмы и других компонентов крови	дезинтоксикационное, гидратирующее	доза 200 мл. № 3	в/в	нет

Рекомендации пациенту.

Больной Акимов Николай Павлович находился в хирургическом

отделении больницы ГБУЗ НО «Шахунская ЦРБ» с 18 04 2015 по 2 05 2015 г

Поступил(а) с жалобами (кратко) : Боль в левой паховой области.

Проведено обследование (кратко) : ОАК, ОАМ, ЭКГ, Биохимические

анализы крови.

Проведено обследование (медикаментозно, диета, уход) диета 0,1А,1,2

S.CeftriaxoniS;.MetrogiliS; S.G-5%;Analgini; Dimidroli.

В результате проводимого лечения наблюдается положительная(отрицательная, без динамики/ динамика/ указать какая):

В раннем послеоперационном периоде отмечались боли умеренной интенсивности в области операционной раны. Рана была чистая, зажила первичным натяжением. Послеоперационных осложнений нет.

Выписывается в удовлетворительном состоянии

Даны рекомендации: по диете (подробно)

Употребление пищи исключительно малыми порциями.

Обеспечение регулярных приемов пищи, желательно не реже 4 раз на день.

Употребление большого количества продуктов, насыщенных белком (рыба,куриное филе, греча, обезжиренный творог и молочные продукты).

по образу жизни (двигательная активность, отдых, вредные привычки)

1. Ограничение физической нагрузки в течение 2-3 месяцев

2. Соблюдение режима дня

3. Наблюдение у хирурга по месту жительства.

Источник

27. Сестринский процесс при ущемлённой грыже. Настоящие проблемы пациента, причины, особенности предоперационной подготовки.

Ущемленная грыжаВ 10-30 % случаев клиническое течение грыж осложняется ущемлением. При этом спазм грыжевых ворот вызывает ущемление грыжевого содержимого. Кровообращение петли кишки нарушается, и через несколько часов наступает ее некроз.

Ущемление может произойти из-за резкого повышения внутрибрюшного давления. При его воздействии грыжевое содержимое проходит в узкие грыжевые ворота, а обратно вернуться не может, тем более что последующий отек увеличит его объем и вправление окажется невозможным.

Ущемление может произойти и в результате переполнения калом кишки, находящейся в грыжевом мешке.

Клиническая картина ущемленной грыжи отличается от неущемленной. У больного появляются сильные боли в области грыжи и возникают явления острой кишечной непроходимости по типу странгуляционной (см. Острая кишечная непроходимость). Боль чаще всего появл. в момент физического напряжения и уже не исчезает, при развитии ОКН становится схваткообразной. Грыжевое выпячивание становится плотным и напряженным, исчезает кашлевой толчок, так как при этом ущемленная петля разобщена с остальным кишечником. При этом нарастает интоксикация. Ранняя многократная рвота усиливает обезвоженность. Результатом болей может быть шок. Затем развивается перитонит. Ущемление может привести к летальному исходу.

При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что насильно вправлять грыжу нельзя, так как может произойти разрыв кишечника и развиться разлитой перитонит. Также нельзя применять спазмолитики, поскольку возможно неправильное самостоятельное вправление грыжи, а это приведет к развитию ОКН.

Лечение грыжиУ детей в возрасте до года по мере роста возможна ликвидация грыжи без оперативного вмешательства, особенно если принимать меры к укреплению передней брюшной стенки и пупочного кольца. При этом важно, чтобы у ребенка не было запоров, кашля и крика, при к-ых происходит напряжение брюшной стенки. Грыжи у детей старше года и у взрослых требуют оперативного лечения.

Рекомендуемый бандаж только прикрывает грыжевые ворота, не давая выйти туда грыжевому содержимому, но не лечит грыжу.

При неосложненной грыже операция плановая. Во время операции необходимо ушить грыжевые ворота, произвести пластику брюшной стенки.

В случаях ущемления необходима экстренная операция (проводится не более чем через 1 ч с момента поступления больного).

Во время операции необходимо рассечь грыжевые ворота и освободить ущемленную петлю кишки. Затем в зависимости от ее состояния, которое оценивается по цвету и перистальтике, решается вопрос о необходимости проводить резекцию. Грыжевой мешок удаляется.

После операции необходимо наблюдать за внешним видом и состоянием больного, очень важно не пропустить признаки возможного пареза кишечника (такие как метеоризм, отсутствие газов и др.). Больной нуждается в особом режиме питания. Вставать ему разрешается с 3-го дня, швы снимаются на 7-8-й день, выписка проводится на 14-й день.

Проблемой пациента в послеоперационном периоде будет необходимость избегать в первые дни кашля, смеха и ходьбы, так как это увеличивает напряжение мышц. Поднятие тяжестей исключено на насколько месяцев. У больных остается риск рецидива заболевания.

Необходимо информировать пациента о факторах риска (излишний вес, хронические заболевания) и советовать избегать всех состояний приводящих к повышению внутрибрюшного давления: запоров, кашля, нарушения мочеиспускания и др.

Date: 2016-07-22; view: 690; Нарушение авторских прав

Источник