Протокол операции при прямых паховых грыж

Протокол операции при прямых паховых грыж thumbnail

Диагноз
до операции:
Левосторонняя паховая грыжа.

Операция:
Грыжесечение с пластикой местными
тканями.

Начало
операции:
11:40

Окончание:
12:25

Продолжительность:
45 минут.

Операционное
поле дважды обработано раствором
бетадина. Под СМА разрезом длиной 8 см.
параллельно и на 2 см выше левой паховой
складки рассечены кожа и подкожная
клетчатка. Вскрыт паховый канал.
Обнаружена паховая грыжа, размерами
5,0*5,0см. Грыжевой мешок вскрыт, содержимого
нет. Грыжевой мешок прошит, перемещён.
Произведена пластика задней стенки
пахового канала местными тканями.
Гемостаз по ходу операции – сухо.
Послойное ушивание операционной раны.
Бетадин. Асептическая повязка.

Послеоперационный
диагноз:
Левосторонняя паховая грыжа.

Дневники послеоперационные

04.10.2017г.

9:30

1-е
сутки

Жалобы
на умеренные боли в области
послеоперационной раны.

Состояние
ближе к удовлетворительному.

В
легких дыхание везикулярное, хрипов
нет

ЧСС
72 в мин. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот не вздут,
при пальпации мягкий, умеренно
болезненный в области послеоперационной
раны. Перитонеальных симптомов нет.

Физиологические
отправления не нарушены.

Перевязка:
рана чистая, отделяемого нет,
инфильтратов, отека,гиперемии нет.
Бетадин, асептическая повязка.

Заключение:
у пациентки на 1-е сутки после грыжесечения
слева, аллопластики. Течение
послеоперационного периода без
осложнений. Продолжить консервативное
лечение, перевязки.

06.10.2017г

9:13

3-и
сутки

Жалоб
активно не предъявляет. Нормотермия.
Состояние ближе к удовлетворительному.
Кожные покровы физиологической
окраски.

В
легких дыхание везикулярное, хрипов
нет.

Тоны
сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 77 в
мин. АД 130/80 мм.рт.ст.

Живот
не вздут, при пальпации мягкий
безболезненный во всех отделах.
Инфильтраты в брюшной полости не
определяются. Перитониальных симптомов
нет.

Физиологические
отправления не нарушены.

Перевязка:
рана чистая, отделяемого нет, инфильтрата,
отека, гиперемии нет. Бетадин,
асептическая повязка.

Продлена
консервативная терапия.

09.10.2017г

9:30

7-е
сутки

Жалобы
на умеренные боли в области
послеоперационной раны.

Состояние
удовлетворительное.

В
легких дыхание везикулярное, хрипов
нет.

ЧСС
78 в мин. АД 140/70. Живот не вздут, при
пальпации мягкий, умеренно болезненный
в области послеоперационной раны.
Перитониальных симптомов нет.

Физиологические
отправления не нарушены.

Перевязка:
рана чистая, отделяемого нет,
инфильтратов, отека, гиперемии нет.
Бетадин, асептическая повязка.

Заключение:
у пациентки 7-е сутки грыжесечения
справа, аллопластики. Продолжить
консервативное лечение, перевязки.

Эпикриз

Кусая
Валентина Матвеевна
63 года. Находится на стационарном лечении
в ХО№1 ФГУЗ ОНОКЦ ФМБА России с диагнозом
левосторонняя паховая грыжа. Поступила
с жалобами на наличие опухолевидного
образования в лнвой паховой области,
ноюшие боли.

Поступила
в стационар в плановом порядке по
направлению хирурга поликиники. Было
проведено, обследование и оперативное
лечение – грыжесечение с пластикой
местными тканями.

ОАК:
HB-149
г/л, Эр-4.71, лейкоциты-8.1, сегментоядерные-67,
эозинофилы-1, лимфоциты-22, моноциты-9,
СОЭ-4 мм/ч.

ОАМ:
Цвет – соломенно-желтый. Прозрачность
– прозрачная. Удельный вес — 1010 г/л.
Реакция – кислая. Белок – нет. Сахар –
нет. Эпителий плоский – отсут. Лейкоциты
— 1-2 в п/з .Эритроциты – 0-1 в п/з.

Биохимический
анализ крови: общий белок-64.8, АСТ-33.7,
АЛТ-19.8, билирубин-17.8, мочевина-8.5,
креатинин-83.

Состояние
удовлетворительное. Активных жалоб не
предъявляет.

В
легких дыхание везикулярное, хрипов
нет. ЧДД 17 в мин.

Тоны
сердца приглушены, ритм правильный АД
130/80 мм.рт.ст.

Живот
мягкий безболезненный.

Препараты,
назначенные участковым терапевтом,
принимает в полном объеме.

Противопоказаний
для проведения планового оперативного
вмешательства нет.

В
процессе лечения отмечена положительная
динамика. Лечение продолжается.

Прогноз
в отношении заболевания благоприятный
при добросовестном лечении и соблюдении
режима больного; в отношении жизни
прогноз благоприятный, учитывая
своевременность предпринятого лечения
и благоприятную динамику на этом фоне;
в отношении трудоспособности — временная
утрата трудоспособности.

Литература

1.
Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К.
— 4-е изд., перераб. и доп.

2.
Елизаровский С.И., Калашников Р.Н.Оперативная
хирургия и топографическая анатомия.-
М., 1979.

3.
Шимко В.В., Сысолятин А.А. Грыжи живота:
учебное пособие. — Благовещенск: Амурск.
гос. мед. академия, 2010 год.

Дата_________________
Подпись куратора_______________

Оценка______________
Подпись преподавателя_______________

Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия

  • #
  • #
  • #
  • #

    03.10.20171.98 Mб116Острый холецистит.pptx

  • #

Источник

Техника грыжесечения при паховой грыже

а) Показания для операции при паховой грыже:

Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.

Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.

Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Повреждение семенного канатика (1% случаев)

— Раневая инфекция (2% случаев)

— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)

— Рецидив (1-10% случаев)

— Летальность (менее 0,2% случаев)

Читайте также:  Мази и таблетки при грыже позвоночника

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.

ж) Этапы операции при паховой грыже:

— Доступ

— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I

— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II

— Защита нервов

— Продольное рассечение ножки кремастера

— Разделение кремастера

— Резекция кремастера

— Диссекция грыжевого мешка

— Диссекция шейки грыжевого мешка

— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен

— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже

— Обработка грыжевого мешка I

— Обработка грыжевого мешка II

— Обработка грыжевого мешка III

— Обработка грыжевого мешка IV

— Удаление предбрюшинной липомы

— Оценка поперечной фасции

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Поперечная фасция — структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.

— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях:

— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).

— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).

к) Послеоперационный уход при паховой грыже:

— Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.

— Возобновление питания: немедленно.

— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: нет необходимости.

— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:

1. Доступ

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II

4. Защита нервов

5. Продольное рассечение ножки кремастера

6. Разделение кремастера

7. Резекция кремастера

8. Диссекция грыжевого мешка

9. Диссекция шейки грыжевого мешка

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже

12. Обработка грыжевого мешка I

13. Обработка грыжевого мешка II

14. Обработка грыжевого мешка III

15. Обработка грыжевого мешка IV

16. Удаление предбрюшинной липомы

17. Оценка поперечной фасции

Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже

1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошнопаховый нерв.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.

Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.

4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.

Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже

5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.

6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.

Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже

7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.

8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.

Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже

9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.

Читайте также:  Как лечить грыжу препаратами

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.

Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже

12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это — самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.

Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже

13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.

Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже

14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.

15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).

Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже

16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).

Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже

17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП — путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

— Также рекомендуем «Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу»

Оглавление темы «Операция при грыже»:

  1. Техника местной анестезии при паховой грыже
  2. Техника грыжесечения при паховой грыже
  3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
  4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
  5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
  6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
  7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
  8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
  9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
  10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

Источник

Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну

а) Показания для пластики паховой грыжи по Лихтенштейну (паховой герниопластики):

Абсолютное показание: при диагностированной паховой грыже, прежде всего у пожилых пациентов.

Противопоказания: нет, кроме абсолютного общего неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента. Чувствительность к синтетическим сетчатым протезам.

Альтернативные операции: пластика по Шулдайсу или Бассини.

Читайте также:  Лечение грыжи карипаином краснодар

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Атрофия яичка (менее 1% случаев)

— Раневая инфекция (2% случаев)

— Хроническая боль в паху (менее 2% случаев)

— Рецидив (0,8-4% случаев)

— Летальность (менее 0,1% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при пластике грыжевых ворот по Лихтенштейну. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки.

ж) Этапы герниопластики сеткой по Лихтенштейну:

— Принцип пластики.

— Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки.

— Подшивание к паховой связке.

— Подшивание к внутренне косой мышце.

— Реконструкция внутреннего пахового кольца.

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Выберите достаточно большой сетчатый протез (6 х 14 см).

— Предупреждение: избегайте сужения внутреннего пахового кольца чрезмерно тугими швами.

— Надежная фиксация швами к внутренней косой мышце.

— Надежное закрытие лонной кости.

и) Меры при специфических осложнениях. Если внутреннее паховое кольцо было сужено слишком сильно, снимите крайний шов и наложите его заново.

к) Послеоперационный уход после паховой герниопластики по Лихтенштейну:

— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.

— Возобновление питания: немедленно.

— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.

— Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: нет необходимости.

— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника герниопластики сеткой паховой грыжи:

1. Принцип пластики

2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки

3. Подшивание к паховой связке

4. Подшивание к внутренней косой мышце

5. Реконструкция внутреннего пахового кольца

Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну

1. Принцип пластики. Принцип паховой герниопластики по Лихтенштейну — укрепление задней стенки пахового канала с помощью специально выкроенного забрюшинного сетчатого протеза. Эта сетка фиксируется к паховой связке и внутренней косой мышце непосредственно позади семенного канатика.

2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки. Для укрепления задней стенки отмеряется и вырезается сетка ULTRAPRO (Ethicon) размером б х 14 см. В нижней половине сетки выполняется продольный разрез, начинающийся у широкого бокового края. Пришивание производится непрерывным швом, начиная с U-образного стежка у лонного бугорка, который перекрывается медиально, по крайней мере, на 2 см.

Непрерывный шов продолжается латерально до внутреннего кольца. Шовный материал — 0 полипропилен. До этого грыжевой мешок вправляется и при необходимости удерживается двумя сборивающими швами. Затем семенной канатик мобилизуется с сохранением кремастера. Широкое перекрытие лонного бугорка с надежной фиксацией швами важно для профилактики рецидивов, возникающих у лонного бугорка и встречающихся наиболее часто.

Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну

3. Подшивание к паховой связке. Непрерывный шов продолжается до внутреннего кольца, где он завязывается и срезается. Вдоль паховой связки не должно быть никаких промежутков (риск рецидива).

4. Подшивание к внутренней косой мышце. Чтобы фиксировать сетку в форме языка к внутренней косой мышце, до внутреннего кольца накладываются отдельные швы (полипропилен 0) с интервалом 1,5 см. Здесь следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить расположенные рядом нервные стволы (подвздошно-подчревные и подвздошнопаховые нервы).

Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну

5. Реконструкция внутреннего пахового кольца. В результате разреза, выполненного ранее, на латеральном конце сетки образуется два хвоста. По достижении швами внутреннего кольца верхний хвост сетки укладывается над нижним и фиксируется одним узловым швом, который также включает край паховой связки. Операция завершается сшиванием апоневроза наружной косой мышцы над сеткой, подкожными швами и кожными скрепками.

— Также рекомендуем «Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)»

Оглавление темы «Операция при грыже»:

  1. Техника местной анестезии при паховой грыже
  2. Техника грыжесечения при паховой грыже
  3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
  4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
  5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
  6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
  7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
  8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
  9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
  10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

Источник