Протокол при прямой паховой грыже
Статья в разработке.
Грыжа — слабость или дефект фиброзно-мышечной стенки, сопровождается протрузией органа или части органа через дефект.
Грыжа (лат. hernia) — выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих
Компоненты грыжи:
1. Грыжевой мешок
2. Грыжевое содержимое
3. Грыжевые ворота (шейка грыжи)
Локализация грыж ПБС
Паховая область (паховые и бедренные грыжи)
Пупочная область (пупочные и околопупочные грыжи)
На границе перехода передней поверхности живота в боковую (грыжи спигелиевой или полулунной линии)
Грыжи белой линии живота
В области после операционных рубцов на ПБС (вентральные послеоперационные)
Вправимая грыжа — размеры грыжи уменьшаются при снижении внутрибрюшного давления или надавливании на грыжу снаружи; фиксированная — невправимая; ущемленная — нарушение кровоснабжения содержимого грыжи.
Паховый канал имеет четыре стенки: нижняя — пупартова связка, верхняя — нижний край внутренней косой и поперечной мышц, передняя — апоневроз наружной косой мышцы, задняя — поперечная фасция.
В задней и передней стенках расположено глубокое и поверхностное паховое кольцо; глубокое кнаружи и чуть выше от поверхностного. Здесь проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.
Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.
Строение пахового канала: 1 — семенной канатик; 2 — наружная подвздошная артерия и вена; 3 — нижняя надчревная артерия и вена; 4 — медиальная пупочная складка; 5 — прямая мышца живота; 6 — пирамидальная мышца; 7 — срединная пупочная складка; 8 — поверхностное паховое кольцо; 9 — поперечная фасция; 10 — глубокое паховое кольцо.
Брюшина образует пупочные складки: срединная над заросшим мочевым протоком (урахус) зародыша, медиальная над заросшей пупочной артерией зародыша, латеральная над нижней надчревной артерией.
Паховая ямка кнаружи от латеральной пупочной складки соответствует глубокому паховому кольцу; паховая ямка между латеральной и медиальной складками напротив поверхностного пахового кольца.
Через паховые ямки могут выпячиваться в паховый канал и выходить наружу паховые грыжи: через наружную — боковая косая грыжа, через внутреннюю — прямая грыжа, через .
Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки: 1 — латеральная пупочная складка; 2 — наружная паховая ямка; 3 — медиальная пупочная складка; 4 — внутренняя паховая ямка; 5 — срединная пупочная складка; 6 — надпузырная ямка; 7 — нижняя надчревная артерия и вена; 8 — семенной канатик; 9 — мочевой пузырь.
Кнаружи от нижней надчревной артерии через глубокое паховое кольцо выходит косая паховая грыжа (а); кнутри от нижней надчревной артерии — прямая паховая грыжа (b); рядом с наружным краем прямой мышцы живота — спигелиева грыжа (с).
УЗИ паховой области
Паховую области исследуют линейным датчиком 10-18 МГц, у пациентов крупного телосложения может потребоваться датчик 7 МГц.
Исследование проводят в положении пациента лежа на спине; для выявления переходных паховых грыж в положении стоя и при натуживании (проба Вальсальвы).
По ходу общей бедренной артерии поднимаются до устья нижней надчревной артерии, что позади прямой мышце живота; развернуть датчик косопоперечно медиальным концом вниз — продольный срез пахового канала в проксимальном отделе на уровне бедренных и надчревных сосудов; перемещая датчик, сканируем медиальные отделы.
Для исследования поперечного среза пахового канала находят нижние надчревные сосуды, разворачивают датчик, чтобы видеть их продольное сечение, смещаются медиально.
У здоровых мужчин в глубоком кольце пахового канала можно увидеть семенной канатик — неоднородная гиперэхогенная структура с гипоэхогенными канальцами и кровотоком. Семенной канатик следует отличать от паховой связки, которая имеет более компактный фибриллярный вид, натянута от подвздошной кости до лобка.
При пробе Вальсальвы в норме подвздошные сосуды и сосуды внутри канала расширяются, паховый канал сужается в передне-заднем направлении, но структуры внутри остаются неизменными.
На УЗИ грыжу можно диагностировать только в момент, когда грыжевой мешок заполнен, то есть в нем уже находится выпавший туда орган. Иначе УЗИ не покажет ничего.
Содержимое всех грыж выглядит одинаково — гиперэхогенный контур брюшины, гипоэхогенное содержимое кишки (жидкость и газ), иногда пролабирует предбрюшинная клетчатка — более гиперэхогенная и однородная.
Нужно помнить о более редкой патологии, которая встречается в этой области: лимфоузлы, липома, гематома, неопущенное яичко.
Задача. Косая паховая грыжа образованая предбрюшинной липомой.
Задача. Неопущенное яичко в паховом канале.
УЗИ позволяет диагностировать грыжу и точно определить содержимое грыжевого мешка.
Исследование проводится как в покое, так и при выполнении функциональных проб: грыжа увеличивается в размерах при кашле, при пробе Вальсальвы, в положении стоя.
ЦДК помогает идентифицировать нижнюю надчревную артерию и установить ее взаимоотношения с шейкой грыжевого мешка.
Принципы УЗИ грыж ПБС (передняя брюшная стенка)
Принципы УЗИ грыж ПБС
Датчик:
Линейный 10 МГц
Положение пациента
Лежа на спине
Стоя
УЗ сканирование:
В покое
На высоте пробы Вальсальвы
Кашлевая проба
Анатомия паховой зоны
Важно!!! На УЗИ нижняя надчревная артерия является главным анатомическим ориентиром, позволяющим различать паховые грыжи. Кнаружи от нижней надчревной артерии выходит косая паховая грыжа, а кнутри — прямая. В местах приникновения ветвей нижней надчревной артерией в прямую мышцу возникают спигелиевы грыжи. Бедренные грыжи расположены ниже паховой связки, чаще кнутри от бедренной вены.
| Фото. А — Нормальный паховый канал. Б — Кнутри от надчревных сосудов прямая грыжа (стрелка) выходит в паховый канал. В — Кнаружи от надчревных сосудов через глубокое паховое кольцо (стрелка) косая грыжа входит в паховый канал. |
 |
Косая паховая грыжа на УЗИ
Чтобы увидеть косую паховую грыжу датчик располагают параллельно паховой связке там, где нижняя надчревная артерия отходит от наружной подвздошной артерии (положение 2). Кнаружи от нижней надчревной артерии из глубокого пахового кольца выходит косая паховая грыжа, продвигается в передне-медиальном направлении и через поверхностное паховое кольцо может попасть в мошонку.
Косая паховая грыжа чаще встречается в детском и среднем возрасте, обычно односторонняя, опускается в мошонку; задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала; грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном исследовании ощущается утолщение семенного канатика на стороне поражения.
Мелкие косые паховые грыжи могут не дифференцироваться от элементов семенного канатика при статичном исследовании. При пробе Вальсальвы отмечается смещение грыжи по паховому каналу и прекращение движения при давлении датчиком.
Прямая паховая грыжа на УЗИ
Чтобы увидеть прямую паховую грыжу, датчик располагают параллельно паховому каналу (позиция 3). В треугольнике Гессельбаха кнутри от нижней надчревной артерии выходит прямая паховая грыжа.
Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых, округлой формы у медиальной части паховой связки, обычно двусторонняя, редко опускается в мошонку, грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика; задняя стенка пахового канала всегда ослаблена; кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала
Спигелиева грыжа на УЗИ
Рядом с наружным краем влагалища прямой мышцы проходит полулунная линия (linea semilunaris), соединяющая пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в апоневрозе поперечной мышцы живота имеются щели от 3 до 16 мм, через которые проходят ветви нижних надчревных сосудов, они-то и являются местом выхода грыж спигелиевой линии.
Чтобы увидеть спигелиеву грыжу, датчик располагают поперечно у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка (позиция 1) и перемещают в направлении передней верхней ости подвздошной кости.
Бедренная грыжа на УЗИ
Чтобы увидеть бедренную грыжу, датчик располагают ниже паховой связки (позиция 4). Кнутри от бедренной вены выходит бедренная грыжа. Обратите внимание, при пробе Вальсальвы бедренная вена расширяется.
Важно!!! За паховую грыжу иногда принимают увеличенный лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера, который находится под паховой связкой. Он представляется однородной структурой средней эхогенности с ровными четкими контурами.
| Фото. В покое (А) кнутри от бедренной вены (FV) грыжи не видно, а после пробы Вальсальвы (Б) появляется бедренная грыжа (стрелки). | ||
| ||
Паховые грыжи у детей на УЗИ
Происхождение пахового канала стоит в связи с так называемым опусканием яичка, descensus testis, и образованием в эмбриональной жизни processus vaginalis брюшины (подробнее смотри здесь). Паховые грыжи, которые так часты в детском возрасте, особенно у мальчиков, преимущественно с правой стороны, почти все без исключения являются врожденными непрямыми грыжами. Грыжевой мешок образуется за счет вагинального отростка брюшины, который ко времени рождения примерно в 90% случаев еще не закрылся. Аналогом вагинального отростка брюшины у девочек является дивертикул Нукке. Дивертикул Нукке к моменту рождения обычно полностью облитерируется, поэтому грыжи у девочек встречаются намного реже.
Содержание пахового мешка образовано большей частью выпавшим сальником или кишечником (петли тонких кишок, слепая кишка с червеобразным отростком). У девочек в грыжевой мешок иногда попадает яичник; это не обязательно сопровождается явлениями ущемления, даже если вправление через паховый канал не удается. Содержимое грыжевого мешка в большинстве случаев легко поддается вправлению. При дряблости брюшных покровов оно происходит самопроизвольно.
Ущемления бывают почти только в грудном возрасте и до второго года жизни. При этом большей частью образуется лишь венозный стаз ущемленных органов. Гангрена кишечной стенки наступает исключительно редко.
У грудного ребенка ущемление грыжи проявляется сначала беспокойством, на первый взгляд немотивированным криком, иногда бледностью, потливостью и рвотой. Грыжевая опухоль становится упругой и чувствительной к давлению и не вправляется обратно, как обычно. Реже дело доходит до появления симптомов непроходимости кишечника со вздутием живота, каловой рвотой и воспалительными изменениями грыжевой опухоли. Диагноз обычно легко поставить, тем не менее ущемленную грыжу можно принять за гнойный лимфаденит или за водянку семенного канатика.
Если вагинальный отросток не имеет наклонности к облитерации, основным способом лечения паховых грыж является операция. [Руководство по детским болезням Фанкони Г., Вальгрен А., 1960]
| Фото. А — Нормальное яичко. Б — Несообщающаяся напряженная водянка яичка. С — Сообщающаяся ненапряженная водянка яичка. D — Киста семенного канатика. Е — Незаращение лишь проксимального отдела вагинального отростка приводит к образованию канатиковой грыжи. F — При полном незаращении вагинального отростка органы брюшной полости могут смещаться в мошонку, и возникает яичковая грыжа. | ||
 | ||
Особое значение УЗИ при скрытых формах заболевания, когда в полости вагинального отростка брюшины отсутствует грыжевое содержимое. В паховом канале в таких случаях находят эхонегативную полоску, которая увеличивается при активном напряжении мышц брюшного пресса, беспокойстве, плаче ребенка. Этот пустой грыжевой мешок сообщается со свободной брюшной полостью через брюшинную воронку и слепо заканчивается в мошонке или на протяжении пахового канала.
Ущемление семенного канатика на УЗИ
Как осложнение паховой грыжи может случиться ущемление семенного канатика. Сдавливание сосудистой ножки в апоневротическом кольце грыжевых ворот приводит к ишемии и инфаркту. Заболевание возникает остро, сопровождается выраженным болевым синдромом. Яичко увеличивается в размерах, становится красным, отечным, плотным на ощупь. На УЗИ утолщена и отёчна белочная оболочка, яичко гипоэхогенное, неоднородное. При ЦДК в ущемленных органах кровоток резко снижен, а при некрозе возникают бессосудистые зоны.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Источник
1. 2018 International guidelines for groin hernia management Hernia. 2018 Jan 12. doi: 10.1007/s10029-017-1668-x.
Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.
Определение
Диагностика
Лечение
Симптоматические паховые грыжи следует лечить хирургическим путем. В то же время если у пациента нет симптомов или имеются минимальные проявления вполне достаточно «бдительного наблюдения», поскольку риск возникновения чрезвычайных ситуаций, связанных с грыжей, является низким. Большинство из этих пациентов в конечном итоге потребуют хирургического вмешательства; поэтому риски хирургической операции и стратегии «бдительного наблюдения» должны обсуждаться с пациентами с целью выбора оптимального срока операции. Выбор хирургического лечения должен учитывать опыт хирурга, клинические характеристики пациента (особенности состояния его здоровья и характеристики грыжи), а также местные/национальные ресурсы системы здравоохранения. Кроме того, образ жизни пациента, связанный со здоровьем и социальные факторы должны влиять на процесс принятия решений и выбора метода лечения/наблюдения.
Реконструктивные операции (либо открытая операция, либо лапароэндоскопическая методика) рекомендуются в качестве методов выбора. Одной стандартной методики хирургического лечения всех паховых грыж не существует. Рекомендуется, чтобы хирурги/хирургические бригады владели как передним, так и задним доступами. Лучше всего изучены такие методы, как операция Лихтенштейна и лапароэндоскопический метод реконструкции. Многие другие методы требуют дальнейшей оценки. При наличии ресурсов и опыта, лапароэндоскопические методы имеют преимущество — более быстрое восстановление, меньший риск хронической боли и являются экономически эффективными. Не решен вопрос о лапароэндоскопическом лечении потенциально двусторонних грыж (проблема оккультной грыжи). С учетом информированного согласия пациента во время лапароскопической операции (лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика — TAPP) рекомендуется ревизия противоположной стороны. Не рекомендуется выполнять ревизию в процессе односторонней эндоскопической герниопластики ( тотальная экстраперитонеальная герниопластика — ТЭП). После обсуждения с пациентом результатов указанных методов лечения могут быть предложены другие методы пластики пахового канала (предпочтительный выбор — метод Shouldice). В большинстве случаев операция может быть выполнена в стационаре одного дня, при условии, что будет организован соответствующий послеоперационный уход.
Хирурги должны знать все особенности материалов (сетчатых имплантов), применяемых с целью лечения паховых грыж. Использование так называемой «сетки с низким весом» (low-weight mesh) может иметь небольшие краткосрочные преимущества, такие как меньшая послеоперационная боль и меньшее пребывание в стационаре, но применение не улучшает долгосрочные результаты, такие как рецидив грыжи и хроническая боль. Выбор сетки только на основании веса не рекомендуется. Частота эрозий выше при использовании «пробки» (plug) по сравнению с «заплаткой» (plug versus flat mesh). Использование других имплантатов для замены стандартной плоской сетки при выполнении операции Лихтенштейна в настоящее время не рекомендуется. Почти во всех случаях фиксация сетки при выполнении TEP не нужна.
Антибиотикопрофилактика пациентам со средним уровнем риска в условиях низкого риска инфекционных осложнений не рекомендуется при выполнении открытой хирургии. При лапароэндоскопическом подходе никогда не рекомендуется.
Местная анестезия имеет много преимуществ при проведении открытой операции, и рекомендуется, если хирург имеет достаточный опыт проведения таких операций. Общая анестезия рекомендуется при проведении операции пациентам в возрасте 65 лет и старше, поскольку это может быть связано с меньшим количеством осложнений, таких как инфаркт миокарда, пневмония и тромбоэмболия. Периоперационное локальное обезболивание рекомендуются во всех случаях. Возобновить нормальную жизненную активность без ограничений рекомендуется, как только пациент будет чувствовать себя комфортно.
Осложнения, связанные с паховой грыжей: частота клинически значимой хронической боли составляет 10-12% и со временем уменьшается. Изнурительная хроническая боль, влияющая на нормальную повседневную деятельность или работу, колеблется от 0,5 до 6%. Хроническая послеоперационная паховая боль определяется как назойливая умеренная боль, воздействующая на повседневную деятельность, продолжающаяся как минимум 3 месяца после операции и уменьшающаяся с течением времени. К факторам риска ее развития относятся: молодой возраст, женский пол, значительный уровень предоперационной боли и ранней послеоперационной боли, рецидивирующая грыжа и открытая операция.
Для профилактики хронической послеоперационной паховой боли основное внимание следует уделять состоянию нервов при выполнении открытой операции, а в отдельных случаях выполнять профилактическую прагматическую резекцию нерва (резекция нервов, которые повреждены грыжей, рубцовой тканью, хирургической травмой или нервов, подвергающихся риску операционного повреждения; плановая рутинная резекция нервов не рекомендуется). При хронической послеоперационной паховой боли рекомендуется ведение пациента мультидисциплинарной командой специалистов. В лечение рекомендуется применять комбинацию фармакологических препаратов и интервенционных мер и, если эффекта нет, то в отдельных случаях нейроэктомию и удаление сетчатого импланта. При рецидиве грыжи после укрепления передней стенки рекомендуется укрепление задней стенки. Если рецидив возникает после укрепления задней стенки, рекомендуется укрепление передней стенки. После неудачного укрепления передней и задней стенок рекомендуется консультация хирурга, специализирующегося на лечения паховых грыж. К факторам риска ущемления грыжи относятся: женский пол, бедренная грыжа и госпитализации, связанная с паховой грыжей
Рекомендуется на местном уровне разработать минимальные требования для сертификации хирургов в качестве эксперта по хирургическому лечению грыж. То же самое относится и к требованиям к клинике, которая может называться «Центр лечения грыжи». С точки зрения экономической эффективности рекомендуется использовать лапароскопические операции с однодневным пребыванием в стационаре с минимальным использованием расходных материалов. Предлагается разработка и внедрение национальных регистров паховой грыжи в каждой стране (или регионе). Регистры должны включать данные о контроле за пациентами и учитывать особенности системы здравоохранения.
Источник
