Пупочная грыжа и хирургическое вмешательство у новорожденных

Передняя брюшная стенка имеет ряд слабых мест (например, пупочное кольцо, белая линия живота, паховые кольца и др.), в которых могут формироваться грыжи. Что это такое? Грыжи – выход органов и тканей из места их обычного расположения через отверстия, образовавшиеся естественным путем или в результате патологических процессов.

Этиология пупочной грыжи

Частота встречаемости данной патологии составляет 4 %. Диагностируется она, как правило, еще на этапе новорожденности.

Почему формируется пупочная грыжа? Основная причина – нарушение заживления пупочной ранки после того, как произошло отпадение пуповинного остатка. В норме должно произойти смыкание пупочного кольца и полное закрытие ранки. Однако особенности строения данной области способствуют появлению грыжевого выпячивания.

Пупочное кольцо хорошо замыкается лишь в нижней части, там, где проходят пупочные артерии и мочевой проток. Данные образования нужны лишь на этапе эмбрионального развития, после рождения они замещаются плотной соединительной тканью.

Через верхнюю часть пупочного кольца проходит пупочная вена, которая после рождения также подвергается замещению фиброзной тканью. Однако одна вена обычно не может обеспечить образование столь плотного и широкого участка соединительной ткани, как в нижней части кольца. Кроме того, если имеет место недоразвитие брюшной фасции, которая в норме должна укреплять пупочное кольцо, верхняя его часть становится местом, потенциально благоприятным для формирования грыж.

Как образуется грыжа?

Патогенез любого грыжевого выпячивания основан на несоответствии между прочностью брюшной стенки и повышением давления в брюшной полости, которое и способствует выходу органов за ее пределы. Слабые места становятся грыжевыми воротами.

Что является предпосылкой появления пупочной грыжи у детей?

1. Недоношенность.
2. Малый вес.
3. Слабость мышц.
4. Запоры.
5. Кашель.
6. Беспокойное поведение, частый крик.

Клиническая картина и диагностика

Пупочная грыжа — округлое образование в области пупка. Размеры могут сильно варьироваться. Обычно в положении лежа, когда ребенок спокоен и не плачет, грыжа самостоятельно исчезает. При этом можно пропальпировать незамкнутое пупочное кольцо.

Когда малыш сидит или стоит, когда он кричит, провоцируя тем самым повышение давления в брюшной полости, грыжа вновь становится заметной.

Никаких неприятных ощущений данная патология не вызывает. Основная проблема – косметический дефект. Не стоит, однако, забывать и о постоянно существующем риске ущемления. Хотя, если говорить о пупочных грыжах, среди них это осложнение встречается достаточно редко.

Что делать, если у ребенка грыжа?

Как лечится грыжа пупочная у детей? Операция или консервативные методы – что предпочтительнее? Попытаемся разобраться.

Сразу следует сказать, что примерно в 60 % случаев проблема разрешается самостоятельно в процессе роста и развития ребенка. К сожалению, так бывает не всегда.

Это весьма распространенная проблема — пупочная грыжа у детей, лечение без операции которой возможно и, более того, при правильном выполнении рекомендаций достаточно эффективно. Конечно, в определенном возрасте.

Как правильно лечится грыжа пупочная у детей? Операция – далеко не единственный метод. Начинать следует совсем с другого:

1. Ежедневные массаж и гимнастика. Малыша обязательно нужно класть на животик. Лучше всего делать это перед кормлением. Это простое действие позволит выйти из кишечника скопившимся там газам и улучшит пищеварение, а значит, ребенок будет меньше беспокоиться из-за кишечных колик. Кроме того, в положении лежа на животе стимулируется повышение тонуса мышц передней брюшной стенки, что благоприятно для лечения пупочной грыжи. Не менее эффективное действие – круговые поглаживания вокруг пупка по часовой стрелке.
2. Фиксация грыжевого мешка во вправленном состоянии. Не так давно рекомендовали заклеивать пупок лейкопластырем на несколько дней, чтобы содержимое грыжи оставалось в брюшной полости, не выпячиваясь наружу. Однако лейкопластырь имеет свойство раздражать кожу при длительном применении и вообще вызывать неприятные ощущения, а значит, малыш будет постоянно беспокоиться. Гораздо эффективнее и комфортнее для ребенка использование специального бандажа, который представляет собой эластичный пояс с утолщением напротив пупка. Он неширокий, поэтому не будет мешать ребенку активно передвигаться и познавать мир, застегивается на липучку, легко снимается и надевается, при необходимости его можно стирать. Современные бандажи делаются из гипоаллергенных материалов, поэтому они не раздражают кожу в отличие от лейкопластыря.
3. Занятие плаванием также способствует укреплению мышц брюшной стенки.

В каком возрасте выполняется операция?

Когда диагностируется пупочная грыжа у детей, лечение (операция в том числе) должно выполняться своевременно и в определенный возрастной промежуток. До 5 лет, например, применяются лишь консервативные методы, о которых говорилось выше. Операция по удалению пупочной грыжи у детей выполняется в возрасте старше 5 лет. Это если говорить о плановом хирургическом лечении. Никогда не следует забывать, что любая грыжа, даже пупочная, может ущемляться, создавая необходимость неотложной операции (естественно, когда речь идет о спасении жизни, возрастные ограничения в расчет не берутся).

7 лет – средний возраст, когда наиболее часто делают операцию пупочной грыжи детям. Можно, конечно, и позднее. Но лучше устранить проблему раньше, ведь с возрастом начинают появляться новые интересы и увлечения, отложить которые ради нескольких дней пребывания в стационаре все сложнее. И операция все время откладывается на неопределенный срок, в то время как грыжа может когда-нибудь ущемиться и превратиться из небольшого косметического дефекта в угрозу для жизни.

Какие виды хирургических вмешательств существуют?

Выделяют 2 группы операций, применяемых в лечении пупочных грыж:

1. Натяжные методики, когда грыжевые ворота закрывают местными тканями (операции по Мейо, Сапежко, Лексеру).
2. Использование искусственных имплантатов (сетки) для закрытия дефекта брюшной стенки. Операция показана для лечения грыж больших размеров и во взрослом возрасте, поэтому в данной статье этот метод рассматриваться не будет.

Грыжа пупочная у детей: операция по Мейо

Разрез выполняется в поперечном направлении, окаймляя пупок. Поперечно же рассекается апоневроз прямых мышц живота. Грыжевой мешок вскрывается, его содержимое погружается в брюшную полость, листы париетальной брюшины, образующие стенки мешка, сшиваются.

Для укрепления данной области и профилактики рецидива создается дупликатура (двойной слой) апоневроза, т. е. его листы сшиваются так, чтобы нижний оказался над верхним. Далее рана послойно зашивается. Дупликатура, таким образом, формируется в поперечном направлении.

Эта операция чаще применяется уже после достижения подросткового возраста и при наличии грыжи большого размера.

Операция по Сапежко

Техника выполнения данной операции сходна с методом Мейо. Разница заключается в том, что разрез и формирование дупликатуры осуществляются в продольном направлении. С косметической точки зрения это, может, более эстетично, однако по прочности данный метод уступает операции Мейо. Дупликатура в поперечном направлении гораздо менее подвергнута влиянию внутрибрюшного давления, а значит, риск рецидива после операции по Мейо ниже.

Как лечится грыжа пупочная у детей? Операция по Мейо и Сапежко — методы, предпочтительные для взрослых. Для устранения грыжи у маленьких детей наиболее распространен метод Лексера.

Пупочная грыжа у детей 7 лет. Операция по Лексеру

Под грыжевым выпячиванием выполняется полулунной формы разрез. Грыжа вправляется, на пупочное кольцо накладывается кисетный шов и затягивается, устраняя тем самым грыжевые ворота. Рана послойно зашивается.

Именно так в основном и лечится пупочная грыжа у детей. Операция, отзывы о которой достаточно позитивные (небольшой разрез, быстрое восстановление), — описанный выше метод Лексера. В настоящее время, однако, все большее развитие получает малотравматичная хирургия.

Лапароскопическое устранение грыжи

Это новейший метод устранения пупочной грыжи, а также установления сетчатого имплантата при необходимости. В данном случае не требуется никаких больших разрезов, все манипуляции осуществляются через проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов.

Данный метод обладает высокой эффективностью, хорошим косметическим результатом, быстрым восстановлением пациента после операции.

Реабилитационный этап

Ребенок после операции по удалению пупочной грыжи должен строго соблюдать все предписания лечащего врача, чтобы избежать появления осложнений или рецидива заболевания.

1. Соблюдение диеты, особенно в первую неделю. Исключается твердая и тяжелая пища. Предпочтение отдается бульонам, сокам, киселям. Разнообразить рацион можно со второй недели, но делать это следует постепенно.
2. Ограничение физической нагрузки. Активно заниматься физкультурой можно не ранее, чем спустя месяц после хирургического вмешательства.
3. Ношение послеоперационного бандажа в случае, если ребенок страдает избыточной массой тела.
4. Массаж — как для новорожденных (описание приведено выше).

Подведем итоги

Не следует забывать, что только своевременно начатое лечение наиболее эффективно. В первые полгода жизни бороться с пупочной грыжей не в пример проще, чем в возрасте, когда малыш начинает активно ползать, не хочет лежать на животе и сопротивляется массажу.

После 5 лет консервативные методы лечения становятся неэффективными. При сохранении пупочной грыжи в этом возрасте следует задуматься об операции.

Пупочные грыжи составляют 30% среди всех грыж.

Пупочная грыжа у ребёнка — патологическое состояние, при котором не происходит полного закрытия пупочного кольца, в связи с этим наблюдается выпячивание внутренних органов за пределы передней брюшной стенки.

Анатомические особенности передней брюшной стенки и механизм развития пупочной грыжи

Во внутриутробном периоде на передней брюшной стенке, в области белой линии живота, существует отверстие, которое пропускает сосуды: 2 пупочные артерии для насыщения крови плода кислородом и пупочная вена, выводящая венозную кровь, обогащённую углекислым газом.

После рождения ребёнка контакт с матерью прерывается, и пуповину перерезают. В норме в течение нескольких дней пуповинный остаток отпадает, и пупочная ранка заживает, иначе зарастает соединительной тканью. Если к моменту рождения пупочное кольцо имело большие размеры и пропускало не только сосуды, то рубцеванию ранки требуется больше времени. А также заживлению мешают органы брюшной полости, которые при повышении внутрибрюшного давления (например, при плаче, крике) выпячиваются через кольцо. Оболочкой пупочной грыжи, таким образом, служит брюшина (оболочка, покрывающая внутренние органы брюшной полости, и выстилает внутреннюю поверхность передней брюшной стенки) и кожа. Пупочная грыжа у новорождённых, как и у лиц другого возраста, имеет составляющие, характерные для всех видов грыж:

• грыжевые ворота — патологическое образование (дефект передней брюшной стенки), через которое внутренние органы имеют выход наружу;
• грыжевой мешок — непосредственная оболочка грыжевого содержимого, в данном случае такой оболочкой служит брюшина;
• грыжевое содержимое — органы брюшной полости, которые выпячиваются через пупочный дефект, чаще это тонкий, толстый кишечник, сальник.

Причины развития пупочной грыжи

Основных причин развития данной патологии много, но имеются некоторые предрасполагающие факторы, которые снижают скорость и эффективность рубцевания дефекта передней брюшной стенки.

Факторы, усугубляющие зарастание дефекта:

• наследственность играет немалую роль в развитии заболевания. Установлено, если один из родителей имел данную патологию, то у ребёнка в несколько раз повышается риск развития пупочной грыжи;
• патология соединительной ткани не способна осуществить функцию закрытия дефекта. Причём страдает не только апоневроз белой линии живота, но и другие органы, имеющие в своём составе данную ткань;
• недоношенность. Ребёнок, рождённый раньше положенного срока (раньше 38 недель), имеет достаточно широкий дефект передней брюшной стенки, поэтому для рубцевания необходим больший промежуток времени;
• повышенное внутрибрюшное давление наблюдается у детей, которые страдают сильными коликами или другой патологией, в результате чего малыш плачет и кричит длительное время. У такого ребёнка отсутствует возможность закрытия дефекта из-за постоянного растяжения грыжевых ворот петлями кишечника.

Симптомы пупочной грыжи

Часто пупочная грыжа сочетается с другими заболеваниями. Нередко у таких детей выявляют пороки развития почек, сердца. А также возможно выявление, наряду с пупочной грыжей, генетических заболеваний, таких как трисомия по 13, 18 и 21-й хромосоме.

Единственным проявлением пупочной грыжи является выпячивание передней брюшной стенки.

Пупочная грыжа ребёнка не беспокоит, выявляется она при осмотре. Самым первым и основным признаком заболевания является выпячивание передней брюшной стенки в области пупка. При пальпации определяется мягкое образование, которое без труда вправляется в брюшную полость. Родители могут отметить, как меняется в размерах пупочная грыжа, то увеличиваясь при плаче, то уменьшаясь в покое. Болевые ощущения возникают лишь при ущемлении грыжи. Маленький ребёнок в таком случае не может локализовать боль. Он становится внезапно беспокойным, появляется крик и плач.

Осложнения пупочной грыжи

Хоть и осложнения пупочной грыжи встречаются редко, но о них следует всегда поманить, так как при отсутствии своевременной лечебной помощи возрастает риск неблагоприятного исхода заболевания.

Возможные осложнения:

• ущемление. Данное осложнение является редким у детей. Чаще такое состояние встречается у взрослых. Проявляется ущемление резкой болью, ребёнок становится капризным, беспокойным, плаксивым. Содержимое брюшной полости не удаётся вправить через ущемлённое пупочное кольцо. Такая ситуация требует экстренной помощи, ввиду повышения риска возникновения некроза кишки;
• омфалит. При таком осложнении выявляется покраснение кожи пупка и гнойное отделяемое. Воспаление пупка требует частой обработки, перед каждым пеленанием, перекисью водорода и бриллиантовой зеленью.

Диагностика заболевания

Заподозрить заболевание можно ещё до рождения ребёнка. Метод, вызволяющий определить патологию у плода, — ультразвуковое исследование. Если у женщины увеличен альфа-фетопротеин, то это говорит о наличии врождённых пороков развития, который часто сочетается с пупочной грыжей. Такой женщине необходимо уделить более пристальное внимание и исключить наличие хромосомной патологии и жизнеугрожающих заболеваний.

Плод, у которого выявлена пупочная грыжа небольших размеров, может быть рождён естественным путём. Если же наблюдается дефект передней брюшной стенки больших размеров, то вопрос решается индивидуально, возможно проведение кесарева сечения.

После рождения ребёнка через естественные родовые пути важно отличить толстую пуповину от пупочной грыжи, содержащей петли кишечника. Если имеются трудности диагностики в этом, то рекомендуют перерезать пуповину на расстоянии 15 см от передней брюшной стенки, иначе имеется риск повреждения стенки кишечника.

Лечение

Лечение пупочной грыжи существует консервативное и оперативное. Консервативное лечение (не хирургическое) направлено на предотвращение попадания содержимого брюшной полости через пупочное кольцо. Раньше привязывали на область выпячивания монетку, тем самым, думая, что она удерживает петли кишечника внутри. Но данный метод является не безопасным, так как существует риск инфицирования, и крайне сомнительна его эффективность. В настоящее время специалисты рекомендуют родителям выкладывать ребёнка на живот перед каждым кормлением, что способствует укреплению мышц брюшного пресса, а также уменьшению колик. Назначают массаж и гимнастику, которые ускоряют процесс закрытия дефекта.

Педиатры рекомендуют кормление ребёнка материнским молоком по требованию. Регулярное грудное вскармливание благоприятно влияет на течение колик, следовательно, ребёнок меньше беспокоится, кричит и плачет, а это значит, что внутрибрюшное давление реже повышается.

Так как пупочные грыжи у детей редко ущемляются до 4 — 5-месячного возраста, эффективным является ношение специальных пластырей. Лечебные пластырные повязки накладывают на переднюю брюшную стенку, но перед этим необходимо погрузить грыжевое содержимое внутрь и создать глубокую вертикальную складку вокруг пупка. Такая повязка накладывается на 10 дней. В первый день ребёнка не рекомендуется купать, чтобы не спровоцировать отхождение пластыря от кожи. Со вторых суток режим восстанавливается. На 10-й день уже можно увидеть результат — пупочное кольцо уменьшается в размерах.

Под пластырной повязкой у детей часто можно наблюдать мацерацию кожи. Обрабатывать повреждение кожного покрова рекомендуется бриллиантовой зеленью. После эпителизации участков мацерации вновь накладывают лечебный пластырь на 10 суток. Обычно 2 — 3 курсов хватает на полное рубцевание пупочного кольца. Детям старше 6 месяцев консервативное лечение начинать уже не следует, так как мышцы брюшного пресса растут, ребёнок больше двигается, поэтому эффективность наложение повязок падает. Таким детям может потребоваться оперативное лечение, но спешить с этим не стоит, потому что риск ущемления минимален, а возможность самостоятельно рубцевания имеется.

Оперируют пупочную грыжу у детей старше 3 лет.

Особое внимание необходимо уделять девочкам, даже с дефектом небольших размеров, так как во время беременности грыжа может увеличиться в размерах, и может возникнуть риск ущемления. Операция длится около 20 — 30 минут и проводится под наркозом. Сетки для ушивания дефекта не используют, так как мышцы брюшного пресса растут, и данный метод является более подходящим для взрослых. Существует несколько видов оперативного лечения:

1. Метод Лекснера используется при небольших дефектах. Разрезав кожу, вокруг пупка накладывается один кисетный шов и затягивается. Ушивается кожный покров узловыми швами.
2. Метод Мейо является наиболее распространённой операцией для детей. Используется данный метод при средних дефектах. В ходе оперативного лечения производится полулунный разрез кожи над или под пупком. Грыжевой мешок с содержимым погружают внутрь. Ушивается дефект в поперечном направлении. На кону накладывают узловые швы.
3. Метод Сапежко применяется при грыжах большого размера. Делается срединный разрез, дефект ушивается в продольном направлении.

Послеоперационный период протекает легко, при условии отсутствия осложнений, возникших во время операции. Через 12 часов ребёнку можно предлагать пить воду, а уже через 24 часа после операции возможен приём бульона, компота. На 3 — 4-е сутки постепенно рекомендуется вводить каши. А спустя 5 дней ребёнок может получать привычные для него продукты питания.

Сразу после операции на переднюю брюшную область одевают специальный бандаж, который необходимо носить 2 — 3 недели. В данный период ребёнку следует ограничить подвижные игры, а именно не рекомендуется бегать и прыгать. Спустя 3 — 4 недели бандаж снимают, но физические ограничения на физической культуре не снимаются.

Заключение

Пупочная грыжа — довольно распространённый порок развития в составе всех грыж. Несмотря на то, что дискомфорта такое заболевание не приносит ребёнку, родителям следует наблюдать за изменениями пупочной области и вовремя сообщать врачам. Такая необходимость имеется, потому что существует риск ущемления, хоть он и минимален. До 4 — 5 месяцев жизни ребёнка особенно высока вероятность закрытия дефекта при правильном проведении консервативных мероприятий. Если момент упущен, то такому ребёнку может потребоваться оперативное лечение. Хирургическая коррекция порока несёт минимум последствий и осложнений. Послеоперационный период протекает гладко. Прогноз у пупочных грыж благоприятный.