Пупочная грыжа по вишневскому
ÏÓÏÎ×ÍÀß ÃÐÛÆÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ (HERNIA UMBILICALIS ADULTORUM)
Ïóïî÷íàÿ ãðûæà ó âçðîñëûõ âñòðå÷àåòñÿ â 23 % âñåõ íàðóæíûõ ãðûæ æèâîòà. Ðàçâèòèå ïóïî÷íûõ ãðûæ ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó æåíùèí (îêîëî 80 %) â âîçðàñòå ñòàðøå 40 ëåò.
Îáðàçîâàíèå ïóïî÷íûõ ãðûæ ó âçðîñëûõ íàõîäèòñÿ â ñâÿçè ñ âðîæäåííûìè äåôåêòàìè ðàçâèòèÿ ïóïî÷íîé îáëàñòè. Ïðè íåáëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèÿõ ïóïî÷íîå êîëüöî ðàñøèðÿåòñÿ; òêàíè, îêðóæàþùèå åãî, àòðîôèðóþòñÿ; óñòîé÷èâîñòü êîëüöà ê âíóòðèáðþøíîìó äàâëåíèþ ñíèæàåòñÿ. Îæèðåíèå, ïîâòîðíûå áåðåìåííîñòè, ïðîòåêàþùèå áåç ñîáëþäåíèÿ íåîáõîäèìîãî ðåæèìà, ïðåíåáðåæåíèå ôèçè÷åñêèìè óïðàæíåíèÿìè, ãèìíàñòèêîé ïðåäðàñïîëàãàþò ê ïðîãðåññèðóþùåìó óâåëè÷åíèþ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, îñîáåííî ó òó÷íûõ, ó êîòîðûõ îíî íåðåäêî äîñòèãàåò âåñüìà áîëüøîé âåëè÷èíû (ðèñ. 28).
Ñîäåðæèìûì ãðûæåâûõ ìåøêîâ ïóïî÷íûõ ãðûæ ó âçðîñëûõ ÷àùå âñåãî áûâàþò ñàëüíèê, òîíêèå êèøêè, ðåæå ïîïåðå÷íîîáîäî÷íàÿ êèøêà, æåëóäîê, ñëåïàÿ êèøêà ñ ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì, æåë÷íûé ïóçûðü. È â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàáëþäàþòñÿ ñëó÷àè çàïóùåííûõ ïóïî÷íûõ ãðûæ ñî ñðàùåíèÿìè âûøåäøèõ â ãðûæåâîé ìåøîê îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ìåæäó ñîáîé è ñî ñòåíêîé ãðûæåâîãî ìåøêà, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîëíîé èëè ÷àñòè÷íîé íåâïðàâèìîñòûî ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî (ðèñ. 29). Õàðàêòåðíî òàêæå ðàçâèòèå â ïîëîñòè ãðûæåâîãî ìåøêà îòäåëüíûõ èçîëèðîâàííûõ êàìåð (ìíîãîêàìåðíûå ãðûæåâûå ìåøêè) ñ ïîëíîé âîçìîæíîñòüþ óùåìëåíèÿ ñîäåðæèìîãî, ÷àùå ñàëüíèêà, íåïîñðåäñòâåííî â îäíîé èç êàìåð. Àòîíèÿ êèøå÷íèêà çíà÷èòåëüíî îñëîæíÿåò ñèìïòîìàòèêó ïóïî÷íûõ ãðûæ. Óùåìëåíèå ïóïî÷íûõ ãðûæ ó âçðîñëûõ, ïî äàííûì Èíñòèòóòà ñêîðîé ïîìîùè èìåíè Í. Â. Ñêëèôîñîâñêîãî, íàáëþäàåòñÿ â 5,4 % ñëó÷àåâ, ïî ìàòåðèàëàì 1-ãî ïëåíóìà Âñåðîññèéñêîãî îáùåñòâà õèðóðãîâ (1957) îò 4,6 äî 6,7 %.
Ðàñïîçíàâàíèå óùåìëåííûõ ïóïî÷íûõ ãðûæ ìîæåò ïðåäñòàâèòü çíà÷èòåëüíûå çàòðóäíåíèÿ ïðè íåâïðàâèìûõ ãðûæàõ â ñî÷åòàíèè ñ îñòðûìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, îñîáåííî ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ïåðèòîíåàëüíûìè ÿâëåíèÿìè.
Ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ â ðàçìåðàõ â ñâÿçè ñ ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ è ñêîïëåíèåì âîñïàëèòåëüíîãî âûïîòà â ïîëîñòè ãðûæåâîãî ìåøêà. Ñîïóòñòâóþùèå æå äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ åùå áîëüøå óâåëè÷èâàþò òðóäíîñòü äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà.
Ðèñ. 28. Áîëüíàÿ ñ ïóïî÷íîé ãðûæåé è îòâèñàþùèì æèâîòîì.
Ðèñ. 29. Áîëüíàÿ ñ áîëüøîé íåâïðàâèìîé ïóïî÷íîé ãðûæåé.
Îïåðàöèè ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ ó âçðîñëûõ
Îáåçáîëèâàíèå. Ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó áîëüøèõ ïóïî÷íûõ ãðûæ, îñîáåííî ó æåíùèí ñ èçáûòî÷íî ðàçâèòûì æèðîâûì ñëîåì, íåîáõîäèìà õîðîøàÿ, ïîëíîöåííàÿ àíåñòåçèÿ, êîòîðóþ ìîæíî îáåñïå÷èòü ìåòîäîì À. Â. Âèøíåâñêîãî. Åùå äî îáåçáîëèâàíèÿ îòìå÷àþò íà æèâîòå ïîïåðå÷íî ðàñïîëîæåííûé îâàë, â öåíòðå êîòîðîãî ðàñïîëàãàåòñÿ ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå; ðàçìåðû îâàëà îïðåäåëÿþòñÿ íå òîëüêî âåëè÷èíîé ãðûæè, íî è íåîáõîäèìîñòüþ èññå÷åíèÿ èçáûòî÷íîãî êîëè÷åñòâà êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè äëÿ óñòðàíåíèÿ îòâèñàíèÿ æèâîòà. Àíåñòåçèþ ìîæíî íà÷èíàòü îäíîâðåìåííî ñ äâóõ ñòîðîí îò õèðóðãà è îò àññèñòåíòà. Ïî ëèíèè ïðåäïîëàãàåìîãî ðàçðåçà ïðîâîäÿò òóãóþ èíôèëüòðàöèþ âî âñþ òîëùó äî àïîíåâðîçà (ðèñ. 30, à). Ïîñëå ðàññå÷åíèÿ êîæè è ïîäêîæíîæèðîâîãî ñëîÿ îáíàæàþò àïîíåâðîç, ïîä êîòîðûé ââîäÿò ðàñòâîð íîâîêàèíà ïî ìåòîäó ïîëçó÷åãî èíôèëüòðàòà. Äàëåå äîïîëíèòåëüíî äåëàþò íåñêîëüêî èíúåêöèé ïîä ïðèïîäíÿòûé èíôèëüòðàòîì àïîíåâðîç íà íåêîòîðîì ðàññòîÿíèè îò ãðûæåâîãî êîëüöà. Ïîä ãðûæåâîé ìåøîê ñ îòñåïàðîâàííîé êîæåé è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé ââîäÿò ðàñòâîð íîâîêàèíà, êîòîðûé îêðóæàåò øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà è ïðîíèêàåò â ïðåäáðþøèííóþ êëåò÷àòêó (ðèñ. 30, á).
Ðèñ. 30. Àíåñòåçèÿ ïðè îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïóïî÷íîé ãðûæè ïî À. Â. Âèøíåâñêîìó.
à èíôèëüòðàöèÿ êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ïî ëèíèè ïðåäïîëàãàåìîãî ðàçðåçà äëÿ èññå÷åíèÿ èçáûòêà êîæè è æèðîâîãî ñëîÿ; 6 ðàçðåç êîæè ïî íàìå÷åííîìó ýëëèïñèñó.
Ïðè î÷åíü áîëüøèõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ, ÷àùå íåâïðàâèìûõ, âîçíèêàþò ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ íàðêîçà. Âûáîð ñïîñîáà îïåðàöèè çàâèñèò îò âåëè÷èíû âûïÿ÷èâàíèÿ, äàâíîñòè ãðûæè è íàëè÷èÿ ñðàùåíèé âûøåäøèõ îðãàíîâ ìåæäó ñîáîé è ñî ñòåíêîé ãðûæåâîãî ìåøêà. Ó÷èòûâàåòñÿ òàêæå è ñîïóòñòâóþùåå áîëüøèì ãðûæàì ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà.
Ðèñ. 31. Îïåðàöèÿ ïðè ïóïî÷íîé ãðûæå. Ðàçðåç êîæè è îòñåïàðîâû-âàíèå êîæíîãî ëîñêóòà.
Ïðè áîëüøèõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ ó âçðîñëûõ, ÷àñòî íåâïðàâèìûõ, îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ìîæåò áûòü î÷åíü ñëîæíûì, òàê êàê ãðûæåâîé ìåøîê íåðåäêî ñîñòîèò èç íåñêîëüêèõ ïîëîñòåé (êàìåð) ñ ìíîãî÷èñëåííûìè ñðàùåíèÿìè ñî ñòåíêîé ãðûæåâîãî ìåøêà (â îäíîé èëè íåñêîëüêèõ êàìåðàõ) ñàëüíèêà è êèøå÷íûõ ïåòåëü.
Î÷åð÷èâàÿ ýëëèïñîèä îòâåñíûì ðàçðåçîì äî àïîíåâðîçà, íå îòäåëÿÿ êðàåâ êîæè, ìîáèëèçóþò æèðîâîé ïëàñò (ïåðåäíèê) ñ óãëîâ ðàçðåçà (ðèñ. 31), à çàòåì, îòñåïàðîâàâ àïîíåâðîç äî õîðîøåé åãî âèäèìîñòè, îêàéìëÿþò ñêàëüïåëåì óçêóþ ïîëîñêó àïîíåâðîçà ó ãðûæåâûõ âîðîò (ðèñ. 32, à). Ýòà äåòàëü èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå, îáëåã÷àÿ äàëüíåéøåå âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà, òàê êàê îáû÷íî øåéêà åãî áûâàåò ñðàùåíà ñ êðàÿìè ãðûæåâûõ âîðîò. Ïîñëå òîãî êàê ãðûæåâîé ìåøîê ó øåéêè îêàéìëåí óçêîé àïîíåâðîòè÷åñêîé ïîëîñêîé, îí ëåãêî ïðèïîäíèìàåòñÿ êâåðõó âìåñòå ñ êîæåé, ïóïêîì è æèðîâûì ïëàñòîì (ðèñ. 32, á). Çàòåì, ñëåãêà îòñòóïèâ îò êðàÿ ãðûæåâûõ âîðîò, âñêðûâàþò ãðûæåâîé ìåøîê ó øåéêè è, îñòîðîæíî çàõâàòûâàÿ êðàÿ áðþøèíû çàæèìàìè, îòñåêàþò ìåøîê öèðêóëÿðíî, îñòàâëÿÿ ÷àñòü ìåøêà ó øåéêè åãî, ÷òîáû ìîæíî áûëî áåç íàòÿæåíèÿ íàëîæèòü øâû íà áðþøèíó (ðèñ. 32, å, 33, à).
Ðèñ. 32. Îïåðàöèÿ ïðè ïóïî÷íîé ãðûæå. Îêàéìëÿþùèé ðàçðåç ó ãðûæåâûõ âîðîò, îòñå÷åíèå ãðûæåâîãî ìåøêà.
Ðèñ. 33. Îïåðàöèÿ ïðè ïóïî÷íîé ãðûæå. Íàëîæåíèå øâîâ íà àïîíåâðîç.
Ïîïóòíî â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè ðåçåöèðóþò ñàëüíèê îòäåëüíûìè ïðÿäêàìè, òùàòåëüíî ëèãèðóÿ êóëüòþ åãî èëè æå, ëó÷øå, ïðîøèâàÿ åå.
Ñøèâàíèå ïîïåðå÷íî ðàññå÷åííîãî àïîíåâðîçà íà óðîâíå ãðûæåâûõ âîðîò ïî ïðèíöèïó «ñþðòó÷íîãî øâà» Ñàïåæêî ïðèçâîäèòñÿ ïóòåì åãî óäâîåíèÿ. Ïåðâûé ðÿä øâîâ íàêëàäûâàþò íà íèæíèé ëîñêóò ðàññå÷åííîãî àïîíåâðîçà, íåñêîëüêî îòñòóïÿ îò åãî êðàÿ. Âòîðîé ðÿä Ï-îáðàçíûõ øâîâ íàêëàäûâàþò, îòñòóïÿ íà 1,52,5 ñì îò ëèíèè ïåðâîãî è ïàðàëëåëüíî åìó. Çàòåì îáà ðÿäà øâîâ (ñíà÷àëà ïåðâîãî, çàòåì âòîðîãî) ïðîâîäÿò ïîä âåðõíèé ëîñêóò àïîíåâðîçà (ðèñ. 33, á). Ñíà÷àëà ïîòÿãèâàþò êíèçó íèòè íèæíåãî ðÿäà Ï-îáðàçíûõ øâîâ (ðèñ. 33, â), ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü íàäåæíî çàâÿçàòü âåðõíèé ðÿä øâîâ, ïîñëå ÷åãî áåç íàòÿæåíèÿ ëåãêî çàâÿçûâàþò íèæíèé ðÿä øâîâ (ðèñ. 34, à, á). Îñòàâøèéñÿ ñâîáîäíûì íåáîëüøîé êðàé âåðõíåãî ëîñêóòà ïîäøèâàþò îòäåëüíûìè êåòãóòîâûìè èëè òîíêèìè øåëêîâûìè øâàìè ê íèæíåìó ëîñêóòó àïîíåâðîçà (ðèñ. 34, â). Ïðèâåäåííàÿ ìåòîäèêà îïåðàöèè îòëè÷àåòñÿ â äåòàëÿõ õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè è ñïîñîáà íàëîæåíèÿ øâîâ îò ðàñïðîñòðàíåííîãî ñïîñîáà óäâîåíèÿ àïîíåâðîçà ïî Ìåéî (ðèñ. 35). Çäåñü ñîáëþäàåòñÿ ïðèíöèï «ñþðòó÷íîãî øâà» Ñàïåæêî è ïîïåðå÷íûé ðàçðåç ïî Äüÿêîíîâó, â ñâÿçè ñ ÷åì îïåðàöèþ ýòó ñëåäóåò íàçûâàòü îïåðàöèåé ÄüÿêîíîâàÌåéîÑàïåæêî.
Ðèñ. 34. Îïåðàöèÿ ïðè ïóïî÷íîé ãðûæå. Äóáëèêàòóðà àïîíåâðîçà.
Ðèñ. 35. Óäâîåíèå àïîíåâðîçà ïðè îïåðàöèè ïóïî÷íîé ãðûæè (Ìàóî).
Ðåöèäèâû ïîñëå îïåðàöèé ïóïî÷íûõ ãðûæ, ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, äîñòèãàþò 1520 % ïðè íåáîëüøèõ ãðûæàõ è óâåëè÷èâàþòñÿ äî 3040 % ïðè ãðûæàõ çíà÷èòåëüíîé âåëè÷èíû, ìíîãîêàìåðíûõ, íåâïðàâèìûõ, òðåáóþùèõ çíà÷èòåëüíîé ðåêîíñòðóêöèè áðþøíîé ñòåíêè.
Íà íàøåì îïûòå îïåðàöèé ïî ÄüÿêîíîâóÌåéîÑàïåæêî ñ ïðèìåíåíèåì óêàçàííîé ìåòîäèêè è ïðè ïåäàíòè÷íîì ïðîâåäåíèè èõ ðåöèäèâîâ íå íàáëþäàëîñü.
Îïåðàöèè ïðè óùåìëåííûõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ
Çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè âîçíèêàþò ïðè îïåðàöèè ïî ïîâîäó óùåìëåííûõ ïóïî÷íûõ ãðûæ, îñîáåííî ðàíåå íåâïðàâèìûõ.
Ðàçðåç, ïðîâîäèìûé íåïîñðåäñòâåííî íàä ãðûæåâûì âûïÿ÷èâàíèåì, ìîæåò íàðóøèòü öåëîñòü êèøå÷íûõ ïåòåëü, ñðàùåííûõ ñî ñòåíêîé ãðûæåâîãî ìåøêà; êðîìå òîãî, íåêðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ óùåìëåííûõ îðãàíîâ ïðåâðàùàþò ãðûæåâîé ìåøîê â îïàñíûé î÷àã èíôåêöèè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ îáîñíîâàíî âûäåëåíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ïîëíîñòüþ áåç ïðåäâàðèòåëüíîãî âñêðûòèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà. Ýòà ìåòîäèêà áûëà ïðåäëîæåíà È. È. Ãðåêîâûì â 1923 ã. Ó îñíîâàíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ïðîâîäÿò êðóãîâîé ðàçðåç, ïðîíèêàþùèé â áðþøíóþ ïîëîñòü âíå óùåìëÿþùåãî êîëüöà; ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå óäàëÿþò ïîëíîñòüþ; ðåçåêöèÿ êèøêè ïðîèçâîäèòñÿ âíå áðþøíîé ïîëîñòè; îïàñíîñòü âíåñåíèÿ èíôåêöèè èç ãðûæåâîãî ìåøêà â áðþøíóþ ïîëîñòü ïðàêòè÷åñêè èñêëþ÷åíà. Îïåðàöèÿ çàâåðøàåòñÿ ïëàñòè÷åñêèì çàêðûòèåì ãðûæåâûõ âîðîò. Õèðóðã äîëæåí äî îïåðàöèè îïðåäåëèòü ïîêàçàíèÿ ê óäàëåíèþ «áëîêîì» (en bloc) óùåìëåííîé ãðûæè, ó÷èòûâàÿ, ÷òî ïðè âñêðûòèè ãðûæåâîãî ìåøêà ìîæíî âñòðåòèòüñÿ ñ òÿæåëåéøèìè îñëîæíåíèÿìè óùåìëåííîé ãðûæè (îìåðòâåíèå êèøå÷íûõ ïåòåëü, êàëîâàÿ ôëåãìîíà).
Ëåòàëüíîñòü ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó óùåìëåííûõ ïóïî÷íûõ ãðûæ âûñîêà: ïî äàííûì Èíñòèòóòà ñêîðîé ïîìîùè èìåíè Í. Â. Ñêëèôîñîâñêîãî, â 19281940 ãã. îíà ðàâíÿëàñü 14 % â 19411956 ãã. ñíèçèëàñü äî 6,1 % (Ñ. Â. Ëîáà÷åâ è Î. È. Âèíîãðàäîâà, 1958). Ëåòàëüíîñòü ïî ÐÑÔÑÐ çà 1956 ã. ñîñòàâèëà 5,4 % (Á. À. Ïåòðîâ). Âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü îáúÿñíÿåòñÿ ïîçäíèì õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì â ñî÷åòàíèè ñ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ëåãêèõ è ïîñëåäñòâèÿìè óùåìëåíèÿ, êîòîðîå íåîáõîäèìî ïðèðàâíèâàòü ê òÿæåëîé îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè (àöèäîç, ãèïîõëîðåìèÿ, ãèïîïðîòåèíåìèÿ).
Источник
Применение бандажей при пупочных грыжах с механическим прижатием пупочного кольца ранее считалось вполне целесообразным мероприятием. В дальнейшем наблюдения показали, что длительное ношение бандажа ведет к атрофии тканей в области пупочного кольца. Бандаж легко сползает, вызывает раздражение кожи.
С. Д. Терновский считает применение бандажей при пупочных грыжах не только ненужным, но даже вредным. При малых пупочных грыжах целесообразно сближать кожу в области пупочного кольца полосками липкого пластыря, что обеспечивает равномерное давление на область пупка. Наложенные полоски липкого пластыря не должны переходить за переднюю подмышечную линию. Повязку из липкого пластыря можно не менять более недели. Ребенка можно купать, не снимая повязки. Для укрепления брюшного пресса рекомендуется гимнастика. У детей старше 4—5 лет применять липкопластырную повязку нецелесообразно, так как закрытие пупочного кольца в этом возрасте наблюдается редко.
Операции при пупочных грыжах у детей
С. Д. Терновский (1959) обращает внимание на необходимость в каждом случае выяснить показания к операции и не расширять их, даже при простых операциях у маленьких детей, особенно до 2 лет.
Пупочные грыжи у детей обычно не достигают больших размеров, что облегчает операцию, которая производится преимущественно под эфирным наркозом. При небольших пупочных грыжах целесообразен способ Лексера (Lexer). Проводят продольный или овальный разрез кожи, обнажают грыжевой мешок и выделяют шейку. После вскрытия мешка и осмотра его полости прошивают шейку у основания и перевязывают ее на обе стороны. После погружения культи накладывают кисетный шелковый шов на апоневроз белой линии. Рекомендованное Лексером наложение проволочного шва в настоящее время не применяется.
Рис. 27. Операция при пупочной грыже (Spitzy).
Наиболее распространенным и простым способом является операция Шпици (Spitzy), при которой кожный разрез в виде полукруга проводится у основания грыжевого выпячивания снизу. Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой, выделяют шейку грыжевого мешка (рис. 27, а), а дно мешка остается спаянным с кожей пупка (рис. 27, б). После осмотра мешка шейку его прошивают шелковым или кетгутовым швом, который завязывают на обе стороны. Часть дна грыжевого мешка, прилегающего к коже пупка, иссекают. На края апоневроза накладывают узловые шелковые швы (3—4), после чего зашивают кожу. При этой операции пупок остается, что имеет косметическое значение. Для восстановления кожной втянутости пупка можно наложить 2—3 тонких шва на оставшийся участок отсеченного грыжевого мешка с фиксацией их к апоневрозу белой линии.
При достаточной ширине белой линии у более взрослых детей операцию можно дополнить удвоением апоневроза по Дьяконову—Мейо—Сапежко.
ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА У ВЗРОСЛЫХ (HERNIA UMBILICALIS ADULTORUM)
Пупочная грыжа у взрослых встречается в 2—3 % всех наружных грыж живота. Развитие пупочных грыж чаще наблюдается у женщин (около 80 %) в возрасте старше 40 лет.
Образование пупочных грыж у взрослых находится в связи с врожденными дефектами развития пупочной области. При неблагоприятных условиях пупочное кольцо расширяется; ткани, окружающие его, атрофируются; устойчивость кольца к внутрибрюшному давлению снижается. Ожирение, повторные беременности, протекающие без соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями, гимнастикой предрасполагают к прогрессирующему увеличению грыжевого выпячивания, особенно у тучных, у которых оно нередко достигает весьма большой величины (рис. 28).
Содержимым грыжевых мешков пупочных грыж у взрослых чаще всего бывают сальник, тонкие кишки, реже — поперечноободочная кишка, желудок, слепая кишка с червеобразным отростком, желчный пузырь. И в настоящее время наблюдаются случаи запущенных пупочных грыж со сращениями вышедших в грыжевой мешок органов брюшной полости между собой и со стенкой грыжевого мешка, что сопровождается полной или частичной невправимостыо грыжевого содержимого (рис. 29). Характерно также развитие в полости грыжевого мешка отдельных изолированных камер (многокамерные грыжевые мешки) с полной возможностью ущемления содержимого, чаще сальника, непосредственно в одной из камер. Атония кишечника значительно осложняет симптоматику пупочных грыж. Ущемление пупочных грыж у взрослых, по данным Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, наблюдается в 5,4 % случаев, по материалам 1-го пленума Всероссийского общества хирургов (1957) — от 4,6 до 6,7 %.
Распознавание ущемленных пупочных грыж может представить значительные затруднения при невправимых грыжах в сочетании с острыми заболеваниями органов брюшной полости, особенно сопровождающихся перитонеальными явлениями.
При этих заболеваниях грыжевое выпячивание может увеличиваться в размерах в связи с повышением внутрибрюшного давления и скоплением воспалительного выпота в полости грыжевого мешка. Сопутствующие же диспепсические явления еще больше увеличивают трудность дифференциального диагноза.
Рис. 28. Больная с пупочной грыжей и отвисающим животом.
Рис. 29. Больная с большой невправимой пупочной грыжей.
Операции при пупочных грыжах у взрослых
Обезболивание. При операциях по поводу больших пупочных грыж, особенно у женщин с избыточно развитым жировым слоем, необходима хорошая, полноценная анестезия, которую можно обеспечить методом А. В. Вишневского. Еще до обезболивания отмечают на животе поперечно расположенный овал, в центре которого располагается грыжевое выпячивание; размеры овала определяются не только величиной грыжи, но и необходимостью иссечения избыточного количества кожи и подкожной клетчатки для устранения отвисания живота. Анестезию можно начинать одновременно с двух сторон — от хирурга и от ассистента. По линии предполагаемого разреза проводят тугую инфильтрацию во всю толщу до апоневроза (рис. 30, а). После рассечения кожи и подкожножирового слоя обнажают апоневроз, под который вводят раствор новокаина по методу ползучего инфильтрата. Далее дополнительно делают несколько инъекций под приподнятый инфильтратом апоневроз на некотором расстоянии от грыжевого кольца. Под грыжевой мешок с отсепарованной кожей и подкожной клетчаткой вводят раствор новокаина, который окружает шейку грыжевого мешка и проникает в предбрюшинную клетчатку (рис. 30, б).
Рис. 30. Анестезия при операции по поводу пупочной грыжи по А. В. Вишневскому.
а — инфильтрация кожи и подкожной клетчатки по линии предполагаемого разреза для иссечения избытка кожи и жирового слоя; 6 — разрез кожи по намеченному эллипсису.
При очень больших пупочных грыжах, чаще невправимых, возникают показания к применению наркоза. Выбор способа операции зависит от величины выпячивания, давности грыжи и наличия сращений вышедших органов между собой и со стенкой грыжевого мешка. Учитывается также и сопутствующее большим грыжам расхождение прямых мышц живота.
Рис. 31. Операция при пупочной грыже. Разрез кожи и отсепаровы-вание кожного лоскута.
Источник
Пупочная грыжа у взрослых встречается в 2—3 % всех наружных грыж живота. Развитие пупочных грыж чаще наблюдается у женщин (около 80 %) в возрасте старше 40 лет.
Образование пупочных грыж у взрослых находится в связи с врожденными дефектами развития пупочной области. При неблагоприятных условиях пупочное кольцо расширяется; ткани, окружающие его, атрофируются; устойчивость кольца к внутрибрюшному давлению снижается. Ожирение, повторные беременности, протекающие без соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями, гимнастикой предрасполагают к прогрессирующему увеличению грыжевого выпячивания, особенно у тучных, у которых оно нередко достигает весьма большой величины (рис. 28).
Содержимым грыжевых мешков пупочных грыж у взрослых чаще всего бывают сальник, тонкие кишки, реже — поперечноободочная кишка, желудок, слепая кишка с червеобразным отростком, желчный пузырь. И в настоящее время наблюдаются случаи запущенных пупочных грыж со сращениями вышедших в грыжевой мешок органов брюшной полости между собой и со стенкой грыжевого мешка, что сопровождается полной или частичной невправимостыо грыжевого содержимого (рис. 29). Характерно также развитие в полости грыжевого мешка отдельных изолированных камер (многокамерные грыжевые мешки) с полной возможностью ущемления содержимого, чаще сальника, непосредственно в одной из камер. Атония кишечника значительно осложняет симптоматику пупочных грыж. Ущемление пупочных грыж у взрослых, по данным Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, наблюдается в 5,4 % случаев, по материалам 1-го пленума Всероссийского общества хирургов (1957) — от 4,6 до 6,7 %.
Распознавание ущемленных пупочных грыж может представить значительные затруднения при невправимых грыжах в сочетании с острыми заболеваниями органов брюшной полости, особенно сопровождающихся перитонеальными явлениями.
При этих заболеваниях грыжевое выпячивание может увеличиваться в размерах в связи с повышением внутрибрюшного давления и скоплением воспалительного выпота в полости грыжевого мешка. Сопутствующие же диспепсические явления еще больше увеличивают трудность дифференциального диагноза.
Рис. 28. Больная с пупочной грыжей и отвисающим животом.
Рис. 29. Больная с большой невправимой пупочной грыжей.
Операции при пупочных грыжах у взрослых
Обезболивание. При операциях по поводу больших пупочных грыж, особенно у женщин с избыточно развитым жировым слоем, необходима хорошая, полноценная анестезия, которую можно обеспечить методом А. В. Вишневского. Еще до обезболивания отмечают на животе поперечно расположенный овал, в центре которого располагается грыжевое выпячивание; размеры овала определяются не только величиной грыжи, но и необходимостью иссечения избыточного количества кожи и подкожной клетчатки для устранения отвисания живота. Анестезию можно начинать одновременно с двух сторон — от хирурга и от ассистента. По линии предполагаемого разреза проводят тугую инфильтрацию во всю толщу до апоневроза (рис. 30, а). После рассечения кожи и подкожножирового слоя обнажают апоневроз, под который вводят раствор новокаина по методу ползучего инфильтрата. Далее дополнительно делают несколько инъекций под приподнятый инфильтратом апоневроз на некотором расстоянии от грыжевого кольца. Под грыжевой мешок с отсепарованной кожей и подкожной клетчаткой вводят раствор новокаина, который окружает шейку грыжевого мешка и проникает в предбрюшинную клетчатку (рис. 30, б).
Рис. 30. Анестезия при операции по поводу пупочной грыжи по А. В. Вишневскому.
а — инфильтрация кожи и подкожной клетчатки по линии предполагаемого разреза для иссечения избытка кожи и жирового слоя; 6 — разрез кожи по намеченному эллипсису.
При очень больших пупочных грыжах, чаще невправимых, возникают показания к применению наркоза. Выбор способа операции зависит от величины выпячивания, давности грыжи и наличия сращений вышедших органов между собой и со стенкой грыжевого мешка. Учитывается также и сопутствующее большим грыжам расхождение прямых мышц живота.
Рис. 31. Операция при пупочной грыже. Разрез кожи и отсепаровы-вание кожного лоскута.
При больших пупочных грыжах у взрослых, часто невправимых, оперативное вмешательство может быть очень сложным, так как грыжевой мешок нередко состоит из нескольких полостей (камер) с многочисленными сращениями со стенкой грыжевого мешка (в одной или нескольких камерах) сальника и кишечных петель.
Очерчивая эллипсоид отвесным разрезом до апоневроза, не отделяя краев кожи, мобилизуют жировой пласт (передник) с углов разреза (рис. 31), а затем, отсепаровав апоневроз до хорошей его видимости, окаймляют скальпелем узкую полоску апоневроза у грыжевых ворот (рис. 32, а). Эта деталь имеет большое значение, облегчая дальнейшее выделение грыжевого мешка, так как обычно шейка его бывает сращена с краями грыжевых ворот. После того как грыжевой мешок у шейки окаймлен узкой апоневротической полоской, он легко приподнимается кверху вместе с кожей, пупком и жировым пластом (рис. 32, б). Затем, слегка отступив от края грыжевых ворот, вскрывают грыжевой мешок у шейки и, осторожно захватывая края брюшины зажимами, отсекают мешок циркулярно, оставляя часть мешка у шейки его, чтобы можно было без натяжения наложить швы на брюшину (рис. 32, е, 33, а).
Рис. 32. Операция при пупочной грыже. Окаймляющий разрез у грыжевых ворот, отсечение грыжевого мешка.
Рис. 33. Операция при пупочной грыже. Наложение швов на апоневроз.
Попутно в случае необходимости резецируют сальник отдельными прядками, тщательно лигируя культю его или же, лучше, прошивая ее.
Сшивание поперечно рассеченного апоневроза на уровне грыжевых ворот по принципу «сюртучного шва» Сапежко призводится путем его удвоения. Первый ряд швов накладывают на нижний лоскут рассеченного апоневроза, несколько отступя от его края. Второй ряд П-образных швов накладывают, отступя на 1,5—2,5 см от линии первого и параллельно ему. Затем оба ряда швов (сначала первого, затем второго) проводят под верхний лоскут апоневроза (рис. 33, б). Сначала потягивают книзу нити нижнего ряда П-образных швов (рис. 33, в), что дает возможность надежно завязать верхний ряд швов, после чего без натяжения легко завязывают нижний ряд швов (рис. 34, а, б). Оставшийся свободным небольшой край верхнего лоскута подшивают отдельными кетгутовыми или тонкими шелковыми швами к нижнему лоскуту апоневроза (рис. 34, в). Приведенная методика операции отличается в деталях хирургической техники и способа наложения швов от распространенного способа удвоения апоневроза по Мейо (рис. 35). Здесь соблюдается принцип «сюртучного шва» Сапежко и поперечный разрез по Дьяконову, в связи с чем операцию эту следует называть операцией Дьяконова—Мейо—Сапежко.
Рис. 34. Операция при пупочной грыже. Дубликатура апоневроза.
Рис. 35. Удвоение апоневроза при операции пупочной грыжи (Мауо).
Рецидивы после операций пупочных грыж, по данным литературы, достигают 15—20 % при небольших грыжах и увеличиваются до 30—40 % при грыжах значительной величины, многокамерных, невправимых, требующих значительной реконструкции брюшной стенки.
На нашем опыте операций по Дьяконову—Мейо—Сапежко с применением указанной методики и при педантичном проведении их рецидивов не наблюдалось.
Операции при ущемленных пупочных грыжах
Значительные трудности возникают при операции по поводу ущемленных пупочных грыж, особенно ранее невправимых.
Разрез, проводимый непосредственно над грыжевым выпячиванием, может нарушить целость кишечных петель, сращенных со стенкой грыжевого мешка; кроме того, некротические изменения ущемленных органов превращают грыжевой мешок в опасный очаг инфекции. В этих случаях обосновано выделение грыжевого выпячивания полностью без предварительного вскрытия грыжевого мешка. Эта методика была предложена И. И. Грековым в 1923 г. У основания грыжевого выпячивания проводят круговой разрез, проникающий в брюшную полость вне ущемляющего кольца; грыжевое выпячивание удаляют полностью; резекция кишки производится вне брюшной полости; опасность внесения инфекции из грыжевого мешка в брюшную полость практически исключена. Операция завершается пластическим закрытием грыжевых ворот. Хирург должен до операции определить показания к удалению «блоком» (en bloc) ущемленной грыжи, учитывая, что при вскрытии грыжевого мешка можно встретиться с тяжелейшими осложнениями ущемленной грыжи (омертвение кишечных петель, каловая флегмона).
Летальность после операций по поводу ущемленных пупочных грыж высока: по данным Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, в 1928—1940 гг. она равнялась 14 % в 1941—1956 гг. снизилась до 6,1 % (С. В. Лобачев и О. И. Виноградова, 1958). Летальность по РСФСР за 1956 г. составила 5,4 % (Б. А. Петров). Высокая летальность объясняется поздним хирургическим вмешательством в сочетании с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и легких и последствиями ущемления, которое необходимо приравнивать к тяжелой острой кишечной непроходимости (ацидоз, гипохлоремия, гипопротеинемия).
Источник
