Реабилитация после операции ущемленной грыжи
Вентральная грыжа образуется в области рубца после операций на органах брюшной полости. Через дефекты рубцовой ткани выходят части сальника или кишечника. Единственный эффективный метод лечения — герниопластика. Операция переносится хорошо, но требует восстановления. Реабилитация после операции на вентральную грыжу продолжается 1-2 месяца. Полная работоспособность восстанавливается через 6-8 недель. К концу этого срока разрешается вернуться к привычному образу жизни, не ограничивая себя в физических нагрузках.
Возможные осложнения
Риск появления осложнений в реабилитационном периоде минимальный. Хирурги применяют современный шовный материал, проверенные техники, соблюдают правила инфекционной безопасности, и это позволяет минимизировать вероятность появления неблагоприятных последствий для здоровья. Но при несоблюдении врачебных рекомендаций, особенно в раннем восстановительном периоде, возможно появление инфекционных осложнений, нагноение швов, повреждение сосудов.
Специалисты подробно рассказывают о правилах поведения, особенностях восстановления после операции, характере питания и важности соблюдения временных ограничений. Пациента учат ухаживать за послеоперационным швом, проводить лечебную гимнастику.
Особенности реабилитации после операции на вентральную грыжу
Профессиональная реабилитация после удаления вентральной грыжи сводит на нет риски послеоперационных осложнений. В течение месяца необходимо носить специальный бандаж, который поддерживает прооперированную область, мышцы живота, уменьшает болевые ощущения и ускоряет процесс восстановления. В первые дни сохраняется умеренная болезненность, но анальгетики полностью решают эту проблему.
Вставать и ходить разрешается примерно к концу первого дня раннего реабилитационного периода. Запрещены физические нагрузки, особенно подъем тяжестей, прыжки, бег, езда на велосипеде. Нельзя принимать ванну (только душ), посещать баню, сауну, солярий. Первые дни рекомендуется беречь шов от влаги. Через 2 недели разрешается заняться плаванием. Через месяц можно вернуться к привычным физическим нагрузкам.
ЛФК начинают через 2-3 недели после герниопластики. Упражнения делают преимущественно в положении лежа. Первое время лучше проводить занятия с участием профессионалов. Специалисты будут контролировать безопасность занятий, подберут индивидуальный комплекс упражнений. С помощью ЛФК можно постепенно укреплять мышцы спины и пресса, предупреждать появление запоров, нарушений работы кишечника, спаечного процесса.
Соблюдение диеты
Питаться после удаления вентральной грыжи необходимо правильно, избегая употребления газообразующих и тяжелых блюд. Рекомендуется ограничивать жирные и жареные продукты, которые повышают нагрузку на органы ЖКТ. Сразу после операция необходимо употреблять жидкую и полужидкую пищу. В дальнейшем лучше готовить блюда на пару, отваривать или запекать.
Откажитесь от бобовых, капусты, свежего хлеба, газированных напитков. Это позволит избежать повышенного газообразования в кишечнике. Включайте в рацион молочные продукты, клетчатку, злаковые, каши на воде и молоке, белковые омлеты, нежирные сорта мяса и рыбы.
Важно предупреждать запоры. Если стул отсутствует более 2-3 дней, необходимо обратиться к врачу и начать принимать слабительные препараты. Для нормализации работы кишечника употребляйте больше овощных салатов, фруктов, растительное масло, кефир. Утром натощак полезно делать легкий массаж живота, чтобы стимулировать моторные функции ЖКТ.
Источник
После операции по удалению бедренной грыжи пациент должен пройти реабилитацию. Восстановительный период длится 2-4 недели. Продолжительность реабилитации после операции зависит от объема хирургического вмешательства, возраста больного и общего состояния здоровья. В течение 1-2 суток необходимо соблюдать постельный режим. Пациент находится под присмотром квалифицированных специалистов. Для купирования болевого синдрома назначают обезболивающие препараты.
Возможные осложнения после операции при бедренной грыже
Применение современных методик операции (без натяжения) с использованием сетчатых протезов и эндоскопической техники позволяет свести к минимуму риск осложнений и сократить период восстановления после операции на бедренную грыжу. Скорость реабилитации и последствия хирургического лечения во многом зависят от конкретного клинического случая.
Если пациент обращается за помощью в остром периоде, когда у специалистов нет времени на тщательную подготовку, или не соблюдает врачебные рекомендации, возможны различные осложнения после операции:
- присоединение вторичной инфекции;
- формирование кист в месте расположения сетчатого эндопротеза;
- прорезывание швов;
- рецидив грыжи;
- образование свищей и спаек;
- отторжение эндопротеза.
Чтобы свести к минимуму риск осложнений в послеоперационном периоде, рекомендуется вовремя удалять бедренные грыжи в плановом порядке, избегая ущемления и других неотложных состояний.
Особенности реабилитации
В раннем послеоперационном периоде после удаления грыжи необходимо использовать обезболивающие препараты. По показаниям назначают антибиотики. Пациент находится в стационаре 1-2 дня. Физические нагрузки ограничивают на 1,5-2 месяца. Но уже на второй день после операции разрешается вставать, ходить, избегая перенапряжения брюшной стенки. Онемение кожи в области живота сохраняется несколько месяцев.
Швы снимают через неделю после оперативного лечения. Для профилактики осложнений и ускорения реабилитация необходимо носить бандаж в течение месяца. Он оказывает надежную поддержку мышечных тканей живота, снимает лишнюю нагрузку. К концу первого месяца реабилитации разрешается выполнять специальные лечебные упражнения. Главная их цель — постепенно укрепить мышцы спины и брюшного пресса.
ЛФК позволяет расширить режим физической активности и нормализовать самочувствие. В идеале упражнения после операции подбирает опытный инструктор вместе с лечащим врачом. Первые занятия лучше проводить под присмотром профессионала.
В течение месяца рекомендуется купаться под душем. Категорически запрещены интенсивные физические нагрузки, прыжки, подъем тяжестей, прием горячей ванны или посещение бани и сауны. Но посильные физические нагрузки полезны. Рекомендуется заниматься плаванием, начиная с конца первого месяца восстановления. Подходят пешие прогулки на короткие дистанции.
Соблюдение диеты для восстановления после операции на бедренную грыжу
Правильная диета после операции на бедренную грыжу помогает поддержать качественное пищеварение, предупредить появление запоров и метеоризма. Рекомендуется отказаться от газообразующих продуктов: газированные напитки, капуста, свежий хлеб и выпечка, бобовые, сладости. Включайте в ежедневный рацион овощи и фрукты, богатые растительной клетчаткой. Суточный объем жидкости — не менее 1,5-2 литров.
Обязательно употребляйте молочные продукты, ограничивайте чрезмерно жирные и жареные блюда. При запорах используйте слабительные средства. Запрещены алкогольные напитки в течение всего восстановительного периода.
Источник
Цели лечения
Устранение ущемления внутренних органов и его последствий, а также предотвращение повторного ущемления грыжи.
Показания к госпитализации
При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже при самопроизвольном вправлении грыжи, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемлённых грыж. Обезболивающие препараты, ванны, тепло или холод больным с ущемлёнными грыжами противопоказаны. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.
Хирургическое лечение
Многолетний опыт хирургии однозначно указывает на необходимость незамедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции — агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.
Иногда сами больные, обладающие некоторым опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемлённой грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления — одно из крайне тяжёлых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.
Варианты мнимого вправления
- В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемлённых органов из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
- Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлёнными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- Известны случаи отрыва шейки грыжевого мешка от париетальной брюшины. При этом ущемлённые органы вправляют в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемлённого органа.
Типичные клинические симптомы ущемлённой грыжи после мнимого вправления перестают определяться. Между тем наличие резкой болезненности при исследовании живота в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить правильный диагноз и подвергнуть больного экстренному оперативному вмешательству.
В сомнительных случаях (невправимая, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос необходимо решать в пользу экстренной операции.
При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию (обычно путём лапаротомии), а затем — герниопластику (если нет перитонита и состояние пациента позволяет её произвести).
Хирургическая тактика при спонтанном вправлении ущемлённой грыжи
Если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в больницу или в приёмном покое), то больного всё равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.
Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции (проводимой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии. Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность.
Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления — необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги (нет болей и признаков интоксикации), больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования провести плановое грыжесечение. Если у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины, производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.
Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемлённого органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Далее операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемлённой грыжи правилам.
Предоперационная подготовка и обезболивание
Подготовка пациента перед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемлённой грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.
Больные с длительным ущемлением, с симптомами выраженной системной воспалительной реакции и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 ч. Необходимые мероприятия можно провести в операционной, после чего начинают операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решают старший хирург и анестезиолог. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьёзной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2 ч после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность некроза кишки. Задержка операции за счёт расширения объёма обследования больного недопустима.
Обезболивание
Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считают, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемлённой грыжи следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии либо комбинированному эндотрахеальному наркозу. Он настоятельно необходим при расширении объёма оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.
Особенности проведения хирургического вмешательства
Экстренная операция при ущемлённой грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередная задача хирурга — быстро обнажить и зафиксировать ущемлённый орган для предотвращения его ускользания в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или тёмно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же после вскрытия грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (например, петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота, ликвидируя тем самым ущемление. Это делают в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемлённый орган можно двумя способами. Рассечение апоневроза обычно начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот (рис. 49-3).
Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.
Возможен другой вариант, при котором хирург рассекает апоневроз в противоположном направлении: от неизменённого апоневроза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.
Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:
- цвету — нормальная кишечная стенка имеет розовую окраску;
- наличию перистальтики;
- пульсации артерий брыжейки, вовлечённой в странгуляцию.
Отсутствие пульсации указывает на непроходимость сосудистого русла и необратимые изменения ущемлённого органа.
Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две петли кишки или более, то необходимо извлечь, осмотреть и оценить жизнеспособность промежуточной петли, которая располагается в брюшной полости.
Если цвет кишечной петли не изменён, она перистальтирует и пульсация брыжеечных сосудов сохранена, её можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то необходимо резекцировать её в пределах здоровых тканей через герниолапаротомный доступ.
Кроме ущемлённой петли необходимо удалить 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении приводящий отдел кишки, который находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита. Выполняя резекцию, необходимо помнить, что в ущемлённой кишечной петле, прежде всего, страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние её с окружающими органами, что в последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.
Резекцию ущемлённой тонкой кишки производят согласно общим хирургическим правилам: вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на её сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать «конец в конец». При резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к формированию анастомоза «бок в бок». Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендоанастомоза или илеотрансверзоанастомоза.
Иногда сама по себе ущемлённая кишка вполне жизнеспособна, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению зон странгуляции узловыми серозно-мышечными швами при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.
При некрозе ущемлённого сальника его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюшную полость. При ущемлении жирового подвеска нарушается питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить её жизнеспособность.
Тактика хирурга при ущемлении других органов (фаллопиевой трубы, червеобразного отростка) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объём оперативного вмешательства и выполнять операцию Хартманна из дополнительного срединного лапаротомного доступа.
Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. Грыжевой мешок не иссекают при обширных грыжах, у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В этих случаях его только перевязывают и пересекают у шейки, а внутреннюю поверхность смазывают спиртом для адгезии брюшинных листков.
Далее, в зависимости от разновидности грыжи, приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемлённой грыже необходимо использовать более простые, малотравматичные способы герниопластики, которые не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. Разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургии их применяют редко, обычно у больных с ущемлёнными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные).
Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больного и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие компартмент-синдрома и тяжёлой дыхательной недостаточности). При этом грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют, накладывают швы на брюшину и кожу.
Объём и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемлённой грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяют исходя из особенностей и тяжести этого патологического состояния. При необходимости расширения объёма хирургического вмешательства и эвакуации токсичного содержимого из приводящих отделов кишечника прибегают к выполнению срединной лапаротомии.
Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемлённой грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимателен при оценке жизнеспособности ущемлённого органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится резецировать этот орган с наложением эпицистостомы.
При ущемлённой грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, или выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.
При флегмоне грыжевого мешка операцию проводят в два этапа. Сначала под наркозом проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемлённый орган настолько прочно спаян с грыжевыми воротами, что опасность его ускользания в брюшную полость практически отсутствует. В то же время гнойное воспаление в области грыжи создаёт опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом (со вскрытия грыжевого мешка).
Произведя лапаротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если ущемлена кишка, то её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.
После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), отграничивая гнойник от брюшной полости. Далее ушивают лапаротомную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот при этом не выполняют. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередная задача хирурга — сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно произвести позже в плановом порядке.
Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемлённой пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Источник
