Рецидив паховой грыжи по постемскому

Рецидивная паховая грыжа

Повторному образованию грыжевого выпячивания в паху способствуют технические нюансы предыдущей герниопластики, течение послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациента. Специалисты в сфере герниологии, общей хирургии, гастроэнтерологии связывают формирование рецидивной грыжи с наличием таких этиологических факторов, как:

• Врачебные ошибки. Рецидивное грыжеобразование чаще всего вызвано неправильным выбором метода грыжесечения без достаточного учета анатомических особенностей строения пахового канала, срока существования дефекта, преморбидных особенностей пациента. Причиной повторной грыжи также могут стать нарушения техники операции, приводящие к неверному сопоставлению или натяжению сшиваемых тканей.
• Особенности послеоперационного периода. Вероятность расхождения швов, возникновения других видов несостоятельности стенок пахового канала после выполненного грыжесечения возрастает при развитии гнойно-воспалительного раневого процесса. Нормальному течению восстановительного периода препятствуют ранние нагрузки — поднятие тяжелых грузов, интенсивные занятия спортом с напряжением брюшного пресса.
• Реакция на установленный аллотрансплантат. Рецидивные грыжи при протезирующих методах пахового грыжесечения диагностируются редко, однако возрастающая популярность метода привела к увеличению общего количества таких осложнений. Повторное грыжевое выпячивание образуется при хроническом воспалении в зоне фиксации синтетического протеза к тканям или возникновении аутоиммунной реакции на материал имплантата.
• Сохранение предпосылок к грыжевой болезни. При наличии причин, спровоцировавших развитие первичной паховой грыжи, вероятен поздний рецидив. В группу риска входят больные пожилого возраста, астенического телосложения, страдающие заболеваниями, при которых повышается абдоминальное давление (запорами, аденомой предстательной железы, стриктурами уретры, бронхолегочной патологией с упорным кашлем).

По данным наблюдений, важную роль в формировании рецидивной грыжи играет наличие у пациента врожденной системной дисплазии соединительной ткани. Среди больных с повторным грыжеобразованием у 45-47% выявляются двухсторонние паховые грыжи, грыжевые выпячивания другой локализации (пупочные, бедренные, пищеводного отверстия диафрагмы). 19-20% пациентов страдает варикозной болезнью нижних конечностей, 3,5-4% — пролапсом митрального клапана, до 5% — дивертикулами мочевого пузыря, дивертикулезом тонкого кишечника. У 7-8% больных обнаруживаются стрии на коже.

Рецидивные грыжевые выпячивания паха принадлежат к категории приобретенных, отнесены к типу IV современной систематизации паховых грыж. На основании особенностей анатомического прохождения через структуры пахового канала выделяют прямые (IVa), косые (IVb), бедренные (IVc), комбинированные (IVd) повторные грыжи. Как и другие грыжевые образования, они могут быть вправимыми и невправимыми, неосложненными и осложненными. С учетом механизма грыжеобразования различают следующие виды рецидивных грыж по их локализации внутри пахового канала:

• Латеральный рецидив. Грыжевой дефект расположен рядом с глубоким паховым кольцом. Рецидивное грыжеобразование обусловлено нарушением техники обшивания семенного канатика.
• Срединный рецидив. Грыжа выходит в паховый канал в его средней части. Рецидивирование связано с разволокнением апоневроза или расхождением швов между ним и пупартовой связкой.
• Медиальный рецидив. Выпячивание выходит под кожу из наружного пахового отверстия. Возникает при укреплении передней стенки вместо ослабленной задней. Выявляется у 50-51% пациентов.
• Тотальный рецидив. Развивается в результате полного разрушения задней стенки канала. Отличается большими размерами и расположением по всей длине послеоперационного рубца.
• Ложный рецидив. Проявляется прямой рецидивной грыжей у больных, много лет назад прооперированных по поводу косой грыжи. Обнаруживается в 20-22% случаев повторного грыжеобразования.

Постановка диагноза не представляет затруднений при наличии типичного выпячивания в паховой области и анамнестических сведений о проведении герниопластики. Сложности могут возникать при развитии болевого синдрома неясного генеза, который не сопровождается формированием пальпируемого образования, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Для верификации диагноза рецидивной паховой грыжи наиболее информативными являются:

• Физикальный осмотр. При помощи пальпации врач может определить наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца, увеличивающегося во время кашля или натуживания. Проводится пальцевое исследование пахового канала, выявляется положительный симптом «кашлевого толчка».
• Герниография. При введении в полость брюшины контрастного вещества с помощью специальной иглы с мандреном удается обнаружить грыжу любых размеров, в том числе при ее атипичной локализации. Для улучшения визуализации грыжевого мешка проводят пробу Вальсальвы – просят больного натужиться в момент выполнения рентгенограммы.
• УЗИ пахового канала. Во время ультразвукового исследования оценивают локализацию и размеры рецидивной грыжи, визуализируют органы, расположенные в грыжевом мешке. С помощью сонографии можно детально изучить особенности анатомических структур паховой области, чтобы выбрать наиболее рациональный метод герниопластики.
• МРТ паховой области. Магнитно-резонансная томография имеет высокую чувствительность и специфичность, в 94% случаев позволяет достоверно исключить другую мышечно-сухожильную, абдоминальную и андрологическую патологию. Метод используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований.

Лабораторные анализы крови и мочи имеют низкую диагностическую ценность, изменения показателей наблюдаются только при развитии осложнений рецидивной грыжи. Для исключения патологии со стороны органов малого таза проводится ультразвуковое исследование. Выполнение ирригоскопии, рентгенографии, МСКТ брюшной полости позволяет оценить состояние пищеварительного тракта. Дифференциальная диагностика производится с бедренной грыжей, паховой лимфаденопатией, туберкулезными холодными абсцессами, у мужчин – с гидроцеле, варикоцеле, гематоцеле, липомой семенного канатика, у женщин — с кистой круглой связки матки. Кроме осмотра хирурга-герниолога пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога и онколога.

Устранение повторно образовавшегося грыжевого дефекта выполняется хирургическим путем. Особенностями оперативных вмешательств при рецидивной грыже являются большая травматичность, необходимость глубокого проникновения в паховую область для надежного укрепления или воссоздания конкретных структур канала, широкое использование аллопластических материалов. При выборе метода герниопластики учитывают причины рецидива, состояние стенок, глубокого и наружного паховых отверстий, возраст пациента. Рекомендованными видами вмешательств являются:

• Открытая внебрюшинная аллопластика. Показана мужчинам репродуктивного возраста с предыдущей пластикой передней стенки. Сетчатым аллотрансплантатом укрепляется задняя стенка канала. При этом семенной канатик испытывает минимальное повреждающее воздействие, что позволяет предотвратить атрофию яичка и сохранить фертильность. В качестве альтернативы применяется полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика.
• Частичная обтурационная герниопластика. Рекомендована пациентам с ранее проведенной пластикой задней стенки и небольшими грыжевыми воротами. Отличается низкой травматичностью, возможностью проведения под местной анестезией, коротким реабилитационным периодом. Предполагает выполнение обтурации (пломбировки) грыжевых ворот моделированной частью протеза и предотвращение за счет этого выхода абдоминальных органов в просвет канала.
• Операция Лихтенштейна. Метод выбора при неоднократно рецидивирующей паховой грыже, больших размерах дефекта брюшной стенки, комбинированных образованиях. Преимущества вмешательства — отсутствие натяжения тканей за счет установки сетчатого протеза подходящей площади, низкий риск повторного рецидива (до 1%). При значительном разрушении канала в качестве альтернативной операции рекомендована его ауто- или аллопластическая реконструкция.
• Ликвидация пахового канала. Назначается в исключительных случаях больным старческого возраста, которым многократно выполнялась герниопластика. Первым этапом операции является орхиэктомия и удаление семенного канатика на стороне рецидивной грыжи, после чего грыжевые ворота ушиваются по стандартам лечения послеоперационных грыж. Радикальный подход предотвращает проведение повторных герниопластических вмешательств.

Вне зависимости от ранее использованных способов пластики открытые методы при наличии показаний могут заменяться эндохирургическими техниками (TAPP, TEP). На этапе предоперационной подготовки пациенту рекомендуется носить специальный бандаж, исключить факторы, способные повысить внутрибрюшное давление, — отказаться от физических нагрузок, проводить профилактику запоров, кашля.

Рецидивные паховые грыжи (hernia inguinalis recidiva). Проблема рецидивов паховых грыж чрезвычайно актуальна. По данным современных статистик, возврат заболевания наблюдается практически у каждого 10-го оперированного больного. Так, по данным А. И. Барышникова (1965), из 4238 больных с паховыми грыжами у 348 (9,2%) отмечались рецидивы. В наблюдениях Ю. А. Нестеренко и Ю. Б. Салова (1980) из 605 операций 40 (6,8%) выполнены по поводу рецидивных паховых грыж. В наших наблюдениях из 1966 паховых грыж рецидивные грыжи составили 9,7%.

Следует различать рецидивную паховую грыжу, возникшую через какой-либо промежуток времени после грыжесечения, и многократно рецидивирующую паховую грыжу, когда она вновь появляется после двух—трех и большего количества операций. Это наиболее сложные формы паховых грыж, лечение которых требует высокого мастерства хирурга.

Причины рецидивирования паховых грыж многообразны. Их можно систематизировать следующим образом:

• 1) причины, существующие до операции;
• 2) причины, зависящие от вида произведенной операции и ее технического исполнения;
• 3) причины, возникшие в послеоперационном периоде.

К первой группе причин рецидивов относятся:

• 1) поздняя операция при наличии значительных изменений тканей паховой области. Давно замечено [Барышников А. И., 1965], что чем дольше существует грыжа, тем более глубокие морфологические изменения она вызывает в паховом канале, тем чаще возникают рецидивы в послеоперационном периоде;
• 2) пожилой возраст больного. У этого контингента больных рецидивные грыжи наблюдаются наиболее часто, что связано прежде всего с прогрессирующими дегенеративными изменениями в тканях паховой области. Особенно демонстративны в этом отношении результаты исследований Ю. Н. Нестеренко и Ю. Б. Салова (1980), которые представлены в табл. 3;
• 3) наличие сопутствующих хронических заболеваний, вызывающих резкие колебания внутрибрюшного давления (гипертрофия предстательной железы, стриктура уретры, хронические запоры, хронический бронхит, эмфизема легких и т. д.);
• 4) недостаточное обследование и санация больного перед операцией с оставлением в организме очагов инфекции, которые могут привести к осложнениям послеоперационного периода (хронический тонзиллит, гнойничковые и инфекционные заболевания).

Таблица 3. Зависимость рецидивов паховых грыж от возраста больных

Ко второй группе причин рецидивов относятся:

1) неправильный выбор метода операции, без учета патогенетических условий образования грыжи и тех изменений в паховом канале, которые возникают у больных с паховыми грыжами, например укрепление при прямых и рецидивных грыжах только передней стенки пахового канала, оставление расширенного глубокого отверстия пахового канала и высокого пахового промежутка;

2) грубые дефекты оперативной техники: недостаточный гемостаз, недостаточно высокое выделение грыжевого мешка, просмотр второго грыжевого мешка, соскальзывание лигатуры с культи грыжевого мешка, оставление неушитой поперечной фасции или разрушение ее во время операции, сшивание тканей с большим натяжением, подшивание к паховой связке поверхностной фасции вместо апоневроза наружной косой мышцы, подшивание к паховой связке не всей толщи мышц, а лишь поверхностного слоя, недостаточное отделение сшиваемых тканей от жировой клетчатки, повреждение сосудов и нервов.

При аллопластических способах операций наиболее частой причиной осложнений является применение пластических материалов, вызывающих высокую тканевую реакцию.

К третьей группе причин рецидивов относятся:

• 1) воспалительные осложнения со стороны операционной раны (нагноение, инфильтраты, лигатурные свищи);
• 2) ранняя нагрузка на еще не сформировавшийся рубец;
• 3) тяжелая физическая работа в позднем послеоперационном периоде.

Таким образом, лучшей профилактикой рецидивов следует считать правильно проведенную предоперационную подготовку больного, индивидуальный, дифференцированный подход к выбору способа операции, тщательную, отработанную во всех деталях технику грыжесечения, ограничение чрезмерных физических нагрузок как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

Основное количество рецидивов паховых грыж появляется в течение 1—3 лет после операции [Горелик М. М., 1974]. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Наклонность к повторным рецидивам у оперированных больных очень высока, составляя в среднем 35—40% [Кукуджанов Н. И., 1969].

Анатомо-физиологические изменения пахового канала при рецидивирующих грыжах зависят от сроков заболевания, возраста больного, количества предшествующих рецидивов, а также от ранее применявшихся способов оперативного лечения. При первичных рецидивах после операций по способам Мартынова или Жирара в различных модификациях наибольшие рубцово-атрофические изменения локализуются в области передней стенки пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы представлен толстым рубцом, после рассечения которого параллельно паховой связке создаются условия для осмотра стенок пахового канала и его содержимого. Паховая связка рубцово изменена, за исключением тех случаев, когда вследствие технической ошибки, допущенной во время операции, ее не использовали для пластики. В рубец с внутренней стороны нередко бывает впаян п. ilioinguinalis. Семенной канатик также деформирован. Грыжевой мешок в зависимости от формы грыжи или располагается медиально от семенного канатика, или покрыт его оболочками. Паховый промежуток высокий, достигает в медиальном отделе 6—8 см. У пожилых больных, при больших рецидивных грыжах и большом сроке заболевания в медиальном отделе пахового промежутка, как правило, пролабирует стенка мочевого пузыря. Глубокое паховое кольцо расширено и не прикрыто мышцами. Поперечная фасция истончена и растянута.

В тех случаях, когда во время предыдущей операции была произведена пластика задней стенки пахового канала (способы Бассини или Кукуджанова), значительным Рубцовым и дегенеративным изменениям подвержены все стенки пахового канала. Он выглядит деформированным и коротким. Задняя стенка обычно полностью разрушена, в связи с чем грыжевое выпячивание имеет широкое основание. Семенной канатик спаян с рубцом. Паховый промежуток широкий и высокий. Его верхнюю стенку составляют отошедшие от паховой связки истонченные края внутренней косой и поперечной мышц. Поверхностное и глубокое отверстия пахового канала резко расширены.

После операции по способу Постемского паховый канал как анатомическое образование практически отсутствует. Семенной канатик находится в подкожной клетчатке, а под ним, в медиальном отделе паха, сразу над лоном, имеется обширный дефект, через который выпячивается грыжевой мешок. Характерно полное разрушение паховой связки, в результате чего грыжевое выпячивание лежит на подвздошных и частично бедренных сосудах. Задняя стенка пахового канала полностью разрушена. Особенно грубые изменения в зоне пахового канала происходят после многократных операций. Здесь настолько изменены топографоанатомиче-ские взаимоотношения стенок и элементов пахового канала, что восстанавливать их в ходе реконструктивной операции чрезвычайно трудно. Иногда наблюдаются ситуации, когда к кожному рубцу с внутренней стороны припаян грыжевой мешок или даже органы (кишечник или сальник), не покрытые брюшиной, т. е. в результате разрушения всех слоев брюшной стенки образуется типичная послеоперационная грыжа.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.