Рецидив после пластики грыжи сеткой

Сдал одну из последних переведенных глав книги Шайна про его здравый смыл в хирургических осложнениях…

Вы можете судить о ценности хирурга по тому, как он оперирует грыжу.

Долгие годы операции по поводу грыж считались «простыми процедурами для резидентов первого года обучения», и в больших хирургических центрах их обычно ставили в конце операционного списка – с очевидными результатами (Рис. 15.1). Но на самом деле хирургия грыж никогда не была простой, поскольку 3D анатомия грыжи создаёт трудности её восприятия, а большая вариабельность типов грыж и способов оперирования делает процедуру относительно сложной. Сегодня мы наблюдаем процветание «герниологов» и «герниологических центров», и во многих местах операции по поводу грыж в большинстве случаев выполняются только «экспертами».

Поскольку грыжи являются весьма распространенной патологией, осложнения их хирургического лечения наблюдаются довольно часто. Хотя большинство этих осложнений являются «небольшими», новые хирургические подходы и техники оперирования внесли с собой нестандартные и иногда тяжёлые осложнения.

“Ушивание грыжи подобно сексу… вы должны делать так, как лучше всего для вас, с минимумом неудовлетворённости после”.

Angus G. Maciver

Рис

. 15.1. «Док, вы обещали, что я через неделю после такой маленькой операции смогу свозить семью в Диснейленд…»

Осложнения после герниорафии бывают ранние, связанные с вмешательством, и отдалённые, включающие хроническую боль, позднюю инфекцию и неспособность пластики пройти тест временем. Помните: то, что мы считаем незначительным или даже ожидаемым послеоперационным состоянием, в глазах больного является осложнением значительным, инвалидизирующим или даже разрушительным. С нашими усилиями сделать хирургию грыж лишённой осложнений за счёт внедрения новых материалов и техник оперирования мы должны остерегаться создания новых осложнений, которые были неведомы нашим хирургическим предкам.

Вариабельность в хирургии грыж

Сам термин «хирургия грыж» вводит в заблуждение в силу огромной вариабельности его составляющих. Показания к операции, техника её и, разумеется, осложнения широко варьируют в зависимости локализации грыжи, размера и других характеристик. Ради простоты дискуссии мы будем по возможности держаться общих положений, но некоторые ситуации заслуживают специального рассмотрения.

Локализация грыжи

Подавляющее большинство грыж наблюдаются в паховой области, но хирурги часто имеют дело с грыжами средней линии живота, такими как пупочная и эпигастральная, или инцизионная, а также латеральными грыжами – поясничными или Спигелевыми. Различия в хирургическом подходе, технике и используемых материалах ассоциируются с широким различием возникающих осложнений, как по типу, так и по тяжести.

Протезы

Протезирующие материалы составляют основу современной герниорафии. В то время как использование местных тканей всё ещё широко практикуется в особых ситуациях, таких как инфицирование, или по финансовым соображениям, частота рецидивов неизмеримо выше после беспротезных пластик – это справедливо даже для очень маленьких пупочных грыж! Применение сеток, однако, ассоциируется со специфическими осложнениями, наиболее частым из которых является инфекция. Сморщивание сетки (meshoma — мешома), хроническая боль (meshalgia — мешалгия) и эрозия сетки в прилегающие структуры, например, в мочевой пузырь или кишку (приводящая к инфекции и фистулизации), являются серьёзным осложнением и часто требует ре-операции. Может потребоваться удаление сетки, что является большим хирургическим вмешательством. Когда сетка помещается интраперитонеально – что обычно выполняется при лапароскопической герниорафии инцизионных/вентральных грыж – применяются специальные «противоадгезивные» сетки, однако реальная ценность различных барьеров развития спаек представляется много меньше, чем это рекламируется.

Доступ

Предложенные хирургические доступы для ушивания одного типа грыж также довольно широко вариабельны. Арсенал разностороннего грыжевого хирурга должен включать различные варианты хирургического доступа, открытого или лапароскопического, трансабдоминального и экстраперитонеального, передней или задней (преперитонеальной) пластики, и в каждом варианте можно найти различную тактику, как, например, применение сетки, мобилизация местных тканей и закрытие грыжевого дефекта и, разумеется, различные уровни расположения сетки относительно структур брюшной стенки. Должно быть очевидным, что характер осложнений будет широко варьировать в зависимости от избранного операционного доступа. Повреждение кишечника, которое может быть распознано во время или – пройдя незамеченным – после лапароскопической операции, является опасным осложнением, которое фактически никогда не наблюдается при открытой экстраперитонеальной герниорафии. С другой стороны, в последнем случае большие серомы и гематомы наблюдаются много чаще, нежели после первого варианта. Избирательный подход, базирующийся на типе грыжи (размер, локализация) и опыте хирурга, должен обеспечивать минимальную вероятность осложнений.

Перед операцией

Простая грыжа

Не будучи на самом деле никогда «простой», ушивание первичной односторонней, маленькой или среднего размера, паховой грыжи у молодого и крепкого пациента является прототипом хирургии низкого риска, которая должна привести к хорошему результату при минимальных осложнениях и высоком

показателе успеха. Избежание осложнений со стороны операционной раны и достижение прочного ушивания грыжи путём безопасной хирургической процедуры, которая обеспечит раннее возвращение к нормальной ежедневной активности – вот что является нашей целью.

Лапароскопически или открыто?

Вероятно, это один из наиболее дискутабельных вопросов в современной хирургии грыж, выбор нелёгок. Множество факторов влияют на принятие решения, если хирург хорошо владеет обоими доступами. Анализ риска и пользы не всегда легко сделать. Помните: цифры в литературе редко отражают результаты из «реальной жизни». Хотя лапароскопия может обеспечить «лёгкий» послеоперационный период, преимущества её перед открытым доступом могут оказаться незначительными, особенно если учитывать потенциальную тяжесть осложнений. Знание местных и персональных результатов и опыта является обязательным для правильного выбора.

Лапароскопическое ушивание пупочной грыжи подобно проходу к центру Земли для посадки семян вблизи поверхности.

Rolando Ramos Первичное ушивание или имплантация сетки?

Хотя укрытие грыжи сеткой является ключевым в снижении частоты рецидивов, есть некоторые специфические осложнения, связанные с этим методом, поэтому иногда (например, при инфицировании раны) предпочтительнее безопасное завершение операции без сетки с принятием повышенного риска рецидива грыжи. Основным риском использования инородного тела является инфекция. Назначение антибиотиков с целью профилактики является стандартом лечения (!), особенно если хирургический разрез располагается над местом имплантации сетки. Когда риск развития инфекции операционной раны значителен – например, при операции по поводу ущемленной грыжи с некрозом кишки, требующим её резекции — большинство хирургов будет избегать имплантации сетки; особенно, при наличии активного воспаления окружающих тканей.

Рецидивная грыжа

К сожалению, не существует совершенной методики герниорафии (несмотря на нередкие публикации некоторых авторов о нулевом проценте рецидива – никогда не верьте нулевому проценту у кого бы то ни было!). Рецидивы возможны как после открытой, так и после лапароскопической герниорафии, после закрытия дефекта местными тканями или имплантации сетки, вскорости после операции или через много лет. Есть пациенты с неоднократными рецидивами грыж, представляющие собой существенный вызов хирургам.

По сравнению с первичной герниорафией, операции при рецидивах грыжи всегда более сложные и дают большую частоту послеоперационных осложнений – включая повторный рецидив. Помните: не всякая рецидивная грыжа нуждается в операции: бессимптомное небольшое выбухание у старого и хилого пациента лучше оставить в покое. (Это относится, разумеется, и к первичным грыжам…),

Оперирование через рубец от предыдущей операции создаёт большие трудности распознавания анатомии, повышает возможность повреждения структур семенного канатика (пересечение семявыносящего протока, повреждение сосудов канатика), также существенен недостаток прочных окружающих тканей для

Источник

Как появляется грыжа и как ее лечить

Брюшная стенка состоит из жировой прослойки, мышц и других тканей. Грыжа образуется в том месте, где мышцы наиболее ослаблены или разошлись. Под давлением жировая ткань или орган выталкивают наружу выстилку брюшной полости. Так формируется грыжевый мешок. Пациент может видеть небольшую припухлость или шишку. Но бывает и так, что никаких внешних изменений нет, при этом ощущается дискомфорт или боли во время ходьбы, занятия спортом и прочих обыденных занятиях. Диагноз может поставить только врач после обследования.

Грыжа

Виды грыж брюшной полости

Паховые грыжи — расположены в области паха, чаще случаются у мужчин.
Грыжи белой линии живота — образуются над или под пупком по средней линии, чаще бывает у мужчин.
Бедренные грыжи — находятся под паховой складкой, обычно возникают у женщин.
Пупочные грыжи — расположены в области пупка, одинакового часто встречается у мужчин, женщин и детей.

Грыжу лечат одним единственным способом: операцией. Само по себе заболевание пройти не может. При этом откладывая время операции, проблема практически наверняка усугубится.

Раньше операции по грыжесечению выполняли единственным способом — делался разрез над грыжевым мешком, врач аккуратно вправлял его содержимое обратно в брюшину, а затем собирал местную ткань и сшивал ее. При таком способе края ушитых тканей испытывали достаточно сильное натяжение, из-за чего процесс заживления длился очень долго (4-6 недель), а в 10-20% случаев ткань не выдерживала и расходилась, что приводило к рецидиву грыжи.
Начиная с 90-х годов при операциях такого рода используют сетчатый эндопротез — искусственную «заплатку», которая укрепляет место операции. А далее мы максимально подробно разберем, какие виды сеток бывают, как устанавливаются и какие имеют ограничения.

Для чего нужна и как называется сетка для грыжи

Эндопротез, сетка для герниопластики, сетка для грыжи — все это про одно и то же. Важнее знать не название, а назначение — для какого типа грыжи будет использоваться и какой размер необходим.
Основное назначение сетки — коррекции грыж и пластики дефектов мягких тканей. По сути, сетка является внутренним протезом, который выполняет роль фасций брюшины. Эндопротез принимает на себя давление, укрепляет брюшину, что минимизирует риски рецидива грыжи. Кроме того, сетка значительно ускоряет период реабилитации — ткани не испытывают натяжения и быстрее заживают.

Преимущества сетки на грыжу брюшной полости

Высокая приживаемость эндопротеза (99%).
Гипоаллергенность, безопасность материала.
Надежность, механическая прочность.
Снижает вероятность рецидива грыжи (до 2-3%).
Ускоряет процесс реабилитации.
Возможность операции под местным наркозом.
Минимальный риск отторжения (1%).

Из чего сделана сетка для грыжи и как выглядит

Из чего сделана сетка для грыжи Сегодня существует три вида сеток для грыж: рассасывающиеся, частично рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Они также отличаются видом плетения, материалом (синтетические или композитные) и размером. Какие лучше выбрать — подскажет непосредственно лечащий врач после обследования.
Самым часто используемым вариантом являются не рассасывающиеся хирургические сетки. Они изготавливаются из полипропиленовых нитей, переплетенных особым образом. Поры сетки стимулируют прорастание в них фиброзных клеток. Это ускоряет восстановление соединительных тканей и со временем укрепляет брюшную стенку.
По форме такие протезы бывают прямоугольные, круглые или в эллиптические. Размеры подбираются в зависимости от того, насколько большая грыжа. Самые популярные размеры: 5*10, 6*11, 8*12, 15*10, 15*15, 7.6*15, 30*30 см.
Стандартные не рассасывающиеся сетки использую при открытой герниопластике или лапароскопии и подходят практически для всех видов грыж. Не используются только для операции у детей и подростков (до 20 лет), поскольку их организм растет, а сетка не обладает настолько большой эластичностью.
Как одна из разновидностей нерассасывающихся эндопротезов — 3D-сетка. Она используется во время операций на паховой грыже у мужчин и женщин. Дело в том, что мышцы и соединительные ткани в паховой области расположены трехмерно, поэтому использовать стандартную сетку затруднительно. 3D-эндопротез имеет особую трехмерную форму и поэтому прекрасно подходит для операций в данной зоне.

Виды герниопластики с установкой сетки

Открытая полостная герниопластика. Выполняется широкий разрез, который позволяет подобраться к воротам грыжи. После этого хирург вправляет внутренние органы в брюшную полость и фиксирует сетку. Операцию можно проводить под местным наркозом. Такой тип грыжесечения позволяет более точно установить сетку, предотвратив ее смещение. Основной недостаток — более длительный (в сравнении с лапароскопией) период заживания и более большой шрам.
Преперитонеальная герниопластика. Данный вид операции выполняется для паховых и бедренных грыж. При таком хирургическом вмешательстве длина разреза составляет около 3 см. Если бедренная и паховая грыжи находятся с одной стороны, их можно устранить за одну операцию. Однако такой вид герниопластики не позволяет убрать большие грыжи.
Лапароскопия. Во время операции делается несколько проколов, таким образом после заживления шрам будет практически незаметен. В отверстие прокола вводится лапароскоп — тонкий хирургический инструмент со светом, который позволяет врачу обследовать грыжу и ввести сетку. Лапароскопия позволяет за одну операцию устранить паховую и бедренную грыжу с разных сторон. Процедура проводится исключительно под общим наркозом. Также операция длится в среднем в 3 раза дольше.

Как приживается сетка после грыжи?

Эндопротез гипоаллергенен и биологически инертен. Его плетение разработано таким образом, чтобы ткани максимально быстро адаптировались к сетке. Приживаемость составляет 99%. После установки сетка растягивается и приспосабливается к мышцам, благодаря чему мышцы не атрофируются и сохраняют способность сокращаться.
Скорость реабилитации зависит от вида операции, размера грыжи и иммунитета самого человека. Первые несколько дней после герниопластики пациент может чувствовать дискомфорт и боль, но они быстро проходят. Как правило, через 2-3 недели человек может вернуться к привычной жизни и работе (исключение составляет работа с интенсивной физической активностью и подниманием тяжестей).
После полной реабилитации сетка абсолютно не ощущается внутри, не выделяется внешне, обычно пациенты и вовсе забывают о ее присутствии. Сетка быстро затягивается соединительной тканью, как бы вживляясь в нее. Эндопротез навсегда остается внутри.

Удаление сетки

Поскольку это эндопротез, то он не снимается. Приживаемость составляет 99%, но все же каждый организм индивидуален и в 1% случаев может произойти отторжение. Это единственная причина, по которой требуется удаление сетки.
Основные симптомы отторжения: повышенная температура тела, болезненные ощущения в области операции и выделения из раны. В этих случаях следует обязательно обратиться к врачу.

Противопоказания и рецидив грыжи

Нерассасывающиеся сетки не устанавливаются пациентам до 20 лет (поскольку в это время организм растет). Протез не ставится во время инфекционных процессов в тканях. Это может вызвать отторжение протеза.
Рецидив грыжи при установке хирургической сетки возникает в 2-10%. В редких случаях причиной может быть врачебная ошибка, в основном это несоблюдение послеоперационных рекомендаций.
Возможные причины рецидива:

большие физические нагрузки, подъем тяжестей;
избыточный вес, склонность к ожирению;
нагноение в месте операции;
сильный кашель;
запоры.

Сегодня хирургические сетки используются практически при каждой операции на грыже у взрослого человека. Фото, видео и отзывы о различных моделях сеток можно посмотреть на сайте «Техника здоровья».

Источник

Автор admin На чтение 6 мин. Просмотров 2.2k. Опубликовано 26.01.2016

Год назад тебе сделали операцию по поводу паховой грыжи. В памяти еще живы тягостные воспоминания о днях, проведенных в стационаре, самой операции, последующей реабилитации – бандаж, диета, трепетное отношение к своему здоровью: тяжелое не поднимать, резких движений не делать и т. д. Казалось бы, все позади, но вот неприятность – боль вернулась! После исследования врачи сказали, что случился рецидив и требуется повторная операция. Новость пренеприятнейшая! Но больше всего тебя расстраивает услышанное от товарища известие: ему пришлось оперировать грыжу 3 раза! В чем причина? И как уберечь себя от такого кошмара?

Безусловно, любое оперативное вмешательство – это стресс и для человека, и для его организма. Но если случился рецидив, то без операции уже не обойтись. Но для начала давай все-таки разберемся, что такое грыжа?

Грыжа возникает при наличии «слабых» мест в передней брюшной стенке или в паховой области. Второй вариант характерен для мужчин, что объясняется анатомической особенностью представителей сильного пола: в их паховой области располагается семенной канатик, который и становится «слабым» звеном для образования грыжи.

Брюшная стенка состоит из нескольких слоев ткани: верхний слой кожи, подкожная клетчатка, сальник, затем – апоневроз (мышечная ткань), который делится на передний и задний листок. За апоневрозом располагается брюшина. Грыжа в брюшной стенке возникает в том случае, если апоневроз рвется, и сквозь образовавшееся отверстие выпадают кишечные петли. Опасность заключается в том, что в любой момент может произойти их защемление. Человек при этом испытывает сильную боль, его тошнит, возможна рвота. Но главная угроза в том, что буквально через пару часов после защемления может развиться некроз или перитонит. Чтобы этого не допустить, грыжу надо оперировать своевременно.

Что тебя ждет?

Операцию можно проводить лапароскопическим, то есть щадящим методом. После такой операции нет обширной раны брюшной стенки. И если тебе делают повторную операцию, или же у тебя уже образовались спайки, то лапароскопический метод оперирования будет наиболее оптимальным.

Если первоначальную операцию тебе выполняли без использования проленовой сетки, вероятнее всего, повторная операция будет производиться согласно данной технологии. Не стоит этого бояться. Технология сегодня уже широко распространена, она используется в тех случаях, когда для закрытия грыжевого отверстия не хватает собственных тканей пациента (такое часто случается при повторном оперировании). Необходимость установки сетчатого материала оправдана, когда грыжевые ворота очень большие или брюшная стенка слабая. Преимущество такого подхода – надежность: в края грыжевых ворот вшивается специальная сетка из биологически инертного материала, что, безусловно, повышает прочность «укрепления».

Кто виноват?

Возможно, в появлении необходимости повторного оперирования «виновата» физиология: слабость брюшной стенки может быть врожденной особенностью. Как известно, грыжи оперируют и младенцам.

Ожирение – тоже в некотором роде физиологическая причина: при наличии жировых отложений зачастую происходит расхождение мышечной ткани по так называемой белой линии – это вертикальная линия, разделяющей живот на 2 симметричные половины. В этом месте расположена прямая мышца живота, части которой под давлением лишних килограммов начинают расходиться в разные стороны.

В группе риска находятся и пожилые люди: с годами прочность мышечных волокон снижается.

Еще одна причина – несоблюдение врачебных рекомендаций. В этом случае в необходимости повторной операции можно винить только себя. Распространенная ситуация: после операции, сделанной лапароскопическим методом, уже через неделю человек чувствует себя здоровым – рана зажила, боли нет, а значит, можно себе позволить все! И это – опасное заблуждение! Если операция была сделана с использованием сетки, то в полной мере быть уверенным в своем здоровье можно лишь после того, как сетка прирастет к мышцам. А это произойдет не раньше, чем через период времени от 3 недель до 2 месяцев. Если до истечения этого срока начать нагружать себя физически, то вшитая сетка будет двигаться в брюшной полости, травмируя ткани. Сетка уступает в эластичности живым тканям, и до тех пор, пока она не будет «сидеть» прочно, не следует делать резких движений, нагружать себя физически, поднимать свыше 5 килограммов веса.

Вот что говорит по этому поводу наш консультант, практикующий хирург клиники «Достар Мед», аккредитованный эксперт-хирург МЗСР РК Руслан Жылкыбайулы Избасаров: «Большое влияние на скорость восстановления и отсутствие рецидивов оказывает дисциплинированность пациента: прооперированный больной должен четко исполнять все рекомендации врача. Очень важное условие, которого также придерживаются не все пациенты, – ношение бандажа.

На практике нередки случаи, когда пациенты нарушают предписания врача: некоторые, приходя домой, начинают принимать душ, берутся за тяжелую домашнюю работу. Швы воспаляются, восстановление затягивается, в некоторых случаях это заканчивается рецидивом».

Если все сказанное выше не про тебя, ты уважительно относился к врачебным предписаниям и берег себя долгие послеоперационные месяцы, то не исключено, что причиной рецидива стала врачебная ошибка. Комментирует это наш консультант Руслан Избасаров: «Зачастую потребность в повторной операции кроется в непрофессионализме хирургов. Все практикующие врачи должны не только иметь диплом о высшем образовании, но и пройти определенную школу, накопить опыт. К сожалению, в настоящее время наблюдается тенденция отсутствия преемственности: старые хирурги уходят на пенсию, а новые, в основном молодые, не владеют в полной мере мастерством проведения операций. Это напрямую касается и операций с применением сетки, требующих высокопрофессионального подхода. Если сетку поставить в подкожный слой, то возможно развитие отторжения – рана начинает сочиться, заболевание рецидивирует».

Как снизить вероятность врачебной ошибки?

Отвечает наш консультант Руслан Избасаров: «Алгоритм действий человека, нуждающегося в срочной операции, следующий: пациент обращается в районную поликлинику, получает направление по порталу в какой-либо стационар, либо его привозят на скорой в хирургическое отделение стационара. В этом случае выбор у человека не велик: он просто должен довериться ситуации. Но если пациент располагает временем, ему следует самостоятельно собрать информацию об оперирующих хирургах в этой сфере: посетить форумы, поискать в интернете отзывы о хирургах тех или иных лечебных учреждений. И только после этого можно обращаться в районную поликлинику с просьбой дать направление в конкретный стационар. Особенно важно сделать это, если речь идет о повторной операции. Согласно Постановлению МЗСР РК, сегодня каждый казахстанец имеет право выбора стационара, в котором ему будет оказана помощь в рамках ГОБМП».

После операции

Как правило, прооперированный пациент 5–6 дней проводит в стационаре, швы снимают на 7-е сутки. Если речь идет о повторной операции, то этот срок увеличивается до 10 суток. При определении времени снятия швов учитывается возраст (в пожилом возрасте восстановление тканей происходит медленнее).

Если есть какие-то воспалительные изменения раны, врач может прописать пройти курс антибиотикотерапии, физиотерапии, порекомендовать прием витаминов для улучшения трофики ткани.

После выписки из стационара пациент в обязательном порядке должен встать на учет в своей поликлинике. Если операция была обширной, то по решению врачебно-консультативной комиссии его должны перевести на более легкую работу. При этом учитывается не только объем операции, но и сопутствующие патологии: сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия и т. д.

сли придерживаться всех перечисленных правил, то вероятность рецидива будет гораздо меньше. Береги себя!

Источник