Реферат ущемленная паховая грыжа у детей

Наименование:

Информация:

Добавлен: 04.06.2012.
Год: 2010.
Страниц: 5.
Уникальность по antiplagiat.ru:

Описание (план):

 
КАЗАХСКИЙ
Национальный Медицинский
Университет имени С.Д.
Асфендиярова 
 
 
 
 
 РЕФЕРАТ:
ПАХОВАЯ
ГРЫЖА У ДЕТЕЙ 
 

     Выполнил:

     Баймурзин
Р.М.

     Руководитель:

Кмн,
доц. Кафедры детской
хирургии

     УМЕШОВ 
С.У. 
 

г.
АЛМАТЫ
2010
г.
ПЛАН

Эпидемиология
Эмбриология
и патогенез
Хирургическая
анатомия пахово-подвздошной
области
Клиническая
картина
Лечение
Лапароскопические
методы лечения
Список
использованной литературы

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
  Паховые
грыжи наблюдаются у детей 
наиболее часто. Среди грыж различной 
локализации паховые грыжи составляют
80-90%. У мальчиков они встречаются в 9-10
раз чаще, чем у девочек (Н. В. Шварц, С. Д.
Терновский), правосторонние грыжи составляют
60%, левосторонние — 28%, двусторонние —
15% (С. Я. Долецкий, 1952). Происхождение и
развитие паховой грыжи связано с процессом
опускания яичка. ЭМБРИОЛОГИЯ
И ПАТОГЕНЕЗ
       
До рождения яички располагаются под почками.
В ходе внутриутробного развития яички
опускаются выходят из живота через внутреннее
паховое кольцо, за полостью брюшины. Яички
выходят из брюшной полости через внутреннее
паховое кольцо и проходят через паховый
канал, а затем опускаются в мошонку. Нарушение
этого процесса обозначается термином
крипторхизм. При опущении яичек карман
брюшина, носящий название processus vaginalis,
спускается кпереди.
         
После того, как яички опустились в мошонку,
processus vaginalis атрофируется (исчезает). Если
processus vaginalis не атрофируется и остается
открытым в брюшную полость, остаточная
часть processus vaginalis может участвовать в
формировании грыжевого мешка при косых
паховых грыжах. Открытый processus vaginalis имеется
у 80% детей при рождении, и еще чаще обнаруживается
у недоношенных новорожденных. В большинстве
случаев к двум годам жизни происходит
закрытие processus vaginalis. Когда петля кишки
проникает в processus vaginalis, внутреннее паховое
кольцо растягивается и processus vaginalis не
атрофируется.
          
Если processus vaginalis закрыт со стороны внутреннего
пахового кольца, но открыт снаружи от
него, может сформироваться гидроцеле
(полость, заполненная жидкостью). В связи
с этим косые паховые грыжи всегда являются
врожденным дефектом, обусловленным нарушением
атрофии processus vaginalis. Протрузия органов
в грыжевой мешок может отмечаться с момента
рождения или возникнуть позже. Грыжи,
возникающие много позже, являются результатом
проникновения петель кишечника в потенциальный
грыжевой мешок, который существовал еще
до рождения.   Прямые паховые грыжи являются
результатом наличия слабых мышц в дне
пахового канала. ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ПАХОВО-ПОДВЗДОШНОЙ
ОБЛАСТИ
        
Подвздошно-паховая область ограничена
снизу паховой связкой, медиально краем
прямой мышцы живота и сверху — линией,
проведённой через передние верхние подвздошные
области. В нижней части подвздошно-паховой
области в апоневрозе наружной косой мышцы
живота находится наружное кольцо пахового
канала.
Lig. Pouparti — паховая 
связка.
Lig. Cooperi (lig. pubicum)
— волокна на гребне лобковой 
кости.
Lig. Gimbernati (lig. lacunare)
— пучок волокон из поверхностной
части пупартовой связки к гребню лобковой
кости, как бы её продолжение в медиальном
направлении.
Lig. Collesi (lig. reflexum,
завороченная связка) — пучок волокон 
из глубокой части пупартовой 
связки, который вплетается в 
белую линию живота.
Lig. Henle — утолщение
поперечной фасции у наружного края прямой
мышцы живота.
Lig. Hesselbachi — утолщение 
поперечной фасции по медиальному 
и нижнему краям глубокого 
пахового кольца.
На внутренней
поверхности передней брюшной стенки
располагается пять складок брюшины
и шесть ямок.
Fossa supravesicalis — является 
местом образования паховых грыж.
Fossa inguinalis medialis —
служит местом выхода прямых 
паховых грыж.
Fossa inguinalis lateralis
— через неё выпадают косые 
паховые грыжи. 
        
Содержимым паховых грыж обычно являются
петли кишечника, а у старших детей также
и сальник. Иногда содержимое грыжи составляют
внутренние органы, которые не имеют брыжейки
и лишь отчасти покрыты брюшиной (слепая,
ободочная кишки, мочевой пузырь). Такие
внутренности попадают в грыжевой мешок
потому, что по мере роста последний выпячивается
из брюшной полости все более и увлекает
за собой часть присте-ночной брюшины
и прикрепленный к ней орган. Такие грыжи
называют скользящими. Описаны случаи
попадания в грыжевой мешок дивертикула
Меккеля (грыжа Littre). КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
  Паховые
грыжи проявляются выпячиванием,
которое имеет овальную форму 
и выполняет наружное отверстие 
пахового канала. Оно становится напряженным 
при крике и беспокойстве ребенка.
В спокойном состоянии и во
время сна грыжевое выпячивание не
определяется. У мальчиков грыжи могут
занимать не только паховую область, но
и спускаться в0 мошонку. Пальпацией выявляют
тестоватой консистенции безболезненное
выпячивание. Вправление в брюшную полость
осуществляется легко, без насилия, и при
этом нередко слышится характерное урчание.
После вправления становится возможным
определение размеров наружного отверстия
пахового канала.
      
Диагноз паховой грыжи в типичных случаях
не представляет затруднений. Дифференциальный
диагноз следует проводить с сообщающейся
водянкой оболочек яичка. Характерным
признаком последней является медленное
увеличение образования в течение Дня,
причем своего максимального увеличения
оно достигает обычно к вечеру, а после
сна выпячивание может либо значительно
уменьшиться, либо исчезнуть. Правильному
диагнозу помогает симптом «просвечивания»,
который характерен для водянки.
    Опасным
осложнением паховой грыжи является ее
ущемление. При этом выпавшие в грыжевой
мешок внутренние органы сдавливаются
в апоневротическом кольце, что приводит
к резкому нарушению кровоснабжения в
них и некрозу. По данным С. Я. Долецкого,
осложнение паховой грыжи ущемлением
наблюдается в 24% случаев.
     Диагноз
ущемленной паховой грыжи в типичных случаях
не представляет затруднений. Острое начало,
резкие боли, появление невправимой припухлости
там, где раньше была грыжа, не причинявшая
ребенку беспокойства, — все это позволяет
своевременно и правильно ставить диагноз.
    Дифференциальный
диагноз следует проводить прежде всего
с остро развившейся водянкой семенного
канатика, паховым лимфаденитом. 
 
 Лечение
  Лечение
паховых грыж только оперативное. Дети
с паховыми грыжами должны направляться
в хирургический стационар в 
возрасте в основном после 6 месяцев.
Хотя показанием к оперативному вмешательству
является сам диагноз, поэтому дети, угрожаемые
по развитию ущемленной грыжи, могут оперироваться
и в более ранние сроки. Операция в этом
возрасте предупреждает возможные ущемления,
связанные с возрастающей активностью
ребенка, а также с нарушением ритма перистальтики
в связи с расширением диеты.
  Операцию 
грыжесечения проводят под общим 
обезболиванием.
  Из всех
многочисленных способов грыжесечения
в детской хирургической практике
используют принцип операции Ру. Этот
способ малотравматичен и заключается
в суживании наружного кольца и укреплении
передней стенки пахового канала, при
этом апоневроз наружной косой мышцы живота
не рассекают. В настоящее время используется
операция Ру в модификациях Т. П. Краснобаева
(1901) или В. А. Оппеля (1919); у детей старшего
возраста (после 10 лет) целесообразна пластика
пахового канала по способу Мартынова-Жирара
(1901) или Боброва (1892).
  Техника
операции. Доступ Фелиссе над областью
наружного пахового кольца, в рану
выводят грыжевой мешок (влагалищный 
отросток), отделяют его от покрывающих
оболочек и элементов семенного канатика.
Выделенный до шейки грыжевой мешок вскрывают
у дна, осматривают и погружают в брюшную
полость содержимое. Затем шейку мешка
прошивают шелковой лигатурой, перевязывают
на две стороны и мешок отсекают. При правильной
обработке грыжевого мешка культя его
самостоятельно погружается в предбрюшинное
пространство. Если выделение всего грыжевого
мешка затруднительно из-за наличия сращений,
то выделяют и вскрывают только его шейку,
оставляя тело и дно мешка нетронутыми.
  После удаления
грыжевого мешка яичко с его 
оболочкой возвращают в мошонку 
и приступают к пластике грыжевых
ворот.
  Способ 
Ру-Краснобаева. Вначале в шелковый
шов захватывают ножки апоневроза
наружной косой мышцы с таким 
расчетом, чтобы оставшееся отверстие
было достаточным для прохождения семенного
канатика. Затем образовавшуюся выше шва
складку апоневроза наружной косой мышцы
живота сшивают еще 2-3 шелковыми швами.
  У детей 
со слабым апоневрозом в паховой 
области и широком паховом 
кольце целесообразно применение пластики
пахового канала по способу Ру-Оппеля.
При этом методе также укрепляют переднюю
стенку пахового канала, но в швы захватывают
вместе с апоневрозом наружной косой мышцы
живота подлежащие мышцы (внутреннюю косую
и поперечную).
  Способ 
Мартынова-Жирара. Отдельными узловыми
шелковыми швами захватывают 
верхний край рассеченного апонероза 
наружной косой мышцы живота, подлежащие
внутреннюю косую и поперечные мышцы 
и подшивают к внутренней поверхности 
пупартовой связки над семенным канатиком.
Нижний листок апоневроза кладут поверх
подшитого и фиксируют к нему несколькими
швами (как полы пальто).
  Способ 
Боброва. Пластику производят однослойно
— в шелковые узлы захватывают 
верхний листок апоневроза вместе с 
подлежащими мышцами и подшивают
к нижнему лоскуту с пупартовой связкой.
  При операции
у девочек наружное отверстие 
пахового канала после иссечения 
грыжевого мешка ушивают наглухо.
  Операцию 
заканчивают орошением подкожной 
клетчатки раствором антибиотиков
и послойным ушиванием раны. На
кожу накладывают шелковые швы.
  Лечение
ущемленной паховой грыжи сводится
к срочной операции. Однако считается 
допустимым в первые 8-12 ч после 
ущемления у детей ослабленных,
недоношенных или при наличии 
какого-либо терапевтического противопоказания
к неотложному вмешательству проводить
комплекс консервативных мероприятий,
направленных на неоперативное вправление
грыжевого выпячивания. С этой целью больного
помещают в теплую ванну на 10-15 мин ставят
грелку на живот, вводят пантопон. Насильственное
вправление руками не допускается. Не
следует пытаться вправить ущемленную
грыжу у девочек, так как перекрученные,
отечные придатки, которые обычно бывают
ущемлены, как правило, вправиться не могут.
Продолжительность консервативной терапии
не должна превышать 1-1,5 ч. В случае неуспеха
показано срочное оперативное вмешательство.
Операцию производят под общим обезболиванием.
  Если во
время операции ущемленные органы не
изменены в своей окраске, имеют 
блестящий серозный покров, хорошо
выраженную пульсацию сосудов брыжейки,
то их вправляют в брюшную полость и производят
пластику пахового канала. При выраженных
расстройствах кровообращения в сосудах
брыжейки рану расширяют и нежизнеспособный
орган подвергают резекции в пределах
здоровых тканей.
  В послеоперационном 
периоде показана постепенная двигательная
активность, перевязки, анальгетики.
  Рецидивы,
могут составлять 3,8% и обычно являются
следствием погрешности техники 
проведения операции. 
 
 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
         
Благодаря работам ряда зарубежных и отечественных
авторов лапароскопическая герниопластика
паховой грыжи находит все более широкое
применение как у пациентов зрелого возраста,
так и у детей. Далеко не все хирурги признают
преимущества лапароскопической герниопластики
перед традиционными методами хирургического
лечения паховой грыжи. Несмотря на это,
накапливающийся в настоящее время опыт
все убедительнее доказывает ее высокую
эффективность.
         
Показания. Все формы незаращения влагалищного
отростка брюшины.
        
Противопоказания. Ущемленные паховые
грыжи с необратимым нарушением кровообращения
в стенке ущемленной кишки, невправимые
паховые и пахово-мошоночные грыжи и грыжи
с флегмоной грыжевого мешка.
        
Прежде чем приступить к описанию техники
лапароскопической операции, рассмотрим
анатомию паховой области в лапароскопическом
изображении изнутри кнаружи (рис. 1). Общеизвестно,
что врожденная паховая грыжа является
косой паховой грыжей, при которой дефект
имеется в области внутреннего кольца
пахового канала, латеральнее надчревных
сосудов и выше пупартовой связки. При
прямых паховых грыжах он располагается
медиальнее надчревных сосудов, при бедренной
— ниже паховой (пупартовой) связки. Размеры
дефекта могут варьировать от нескольких
миллиметров (при сообщающейся водянке
яичка) до 3-4 см (при больших грыжах). Нас
интересует только врожденная (косая)
паховая грыжа.
и т.д……………..

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.