Рихтеровское ущемление грыжи это

Ретроградное ущемление возникает, когда в грыжевом мешке находится несколько (2 и более) кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевают соединяющие их отделы кишки, расположенные в брюшной полости (находятся в худших условиях кровоснабжения, так как брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из). Эти петли некротизируются в первую очередь, а находящиеся в грыжевом мешке, могут быть ещё жизнеспособны. Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной пат процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости (значительно большая возможность для быстрого перитонита).

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) происходит в узких грыжевых воротах, когда ущемляется только часть кишечной стенки, обычно противоположная брыжеечному краю кишки. Кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а частично, механической кишечной непроходимости не возникает. Для этого вида характерны выраженные расстройства кровообращения в ущемлённом участке кишки и быстрое развитие некроза. Диагностировать сложно из-за отсутствия выраженных болей, поскольку не ущемляется брыжейка кишки. Этот вид ущемления характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренной, пупочной грыж, грыжи белой линии живота).

Клиническая картина: 1.Боль — главный симптом ущемления. Она возникает в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже когда оно прекращается. Так сильна, что больному трудно удержаться от стонов, остаётся очень сильной в течение нескольких часов, до того момента, когда происходит некроз ущемлённого органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, возможно развитие болевого шока с тахикардией и снижением АД. Иногда боль может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости. 2.Невправимость грыжи —больные отмечают, что грыжевое выпячивание, которое раньше свободно вправлялось, с момента появления болей вправляться перестало. 3.Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи (этот признак имеет большее значение для распознавания ущемления). Выпячивание становится напряжённым, резко болезненным. 4.Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания — наиболее важный признак ущемления, так как в момент ущемления грыжевой становится как бы изолированным. Повышающееся внутрибрюшного давления, возникающее в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть органов брюшной полости: нужно охватить грыжевое выпячивание двумя руками.

Диагностика ущемлённой грыжи Необходимо при любых болях в животе осмотреть все «слабые» места брюшной стенки, способные стать грыжевыми воротами, потому что иногда встречают так называемые первично-ущемлённые грыжи (грыжи, ущемление которых происходит непосредственно в момент их первоначального появления). Часто это грыжи редких локализаций: спигелиевой линии, поясничной области.

1. Хорошо заметно, не исчезает и не изменяеттся при изменении положения.

2. Резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот.

3. Передаточный кашлевой толчок отсутствует.

4. Перкуссия грыжи в начале тимпанит, потом тупой.

5. При аускультации над грыжей перистальтика не выслушивается, а над брюшной полостью усиленная перистальтика.

6. Симптомы кишечной непроходимости-«шум плеска» (уровни жидкости, выявляемые на обзорной рентгенограмме ).

Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи-кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, отрыв брыжейки, перфорацию кишки-может привести в мнимому вправлению грыжи, отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость, оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением подлежат операции по жизненным показаниям.

Техника операции: 1-На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому. При осложненных-эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.2-Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Возможно инфицирование «грыжевой воды»-обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. 3-Ущемляющее кольцо рассекается. 4- Ущемленный орган необходимо осмотреть, вскрыть грыжевой мешок.5-После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. 6-Ущемленные отделы сальника резецировать во всех случаях. Критерии жизнеспособности тонкой кишки являются: восстановление нормальной окраски и тонуса; блеск и гладкость серозной оболочки; отсутствие борозды и пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку; пульсация сосудов брыжейки; наличие перистальтики. Для оценки( введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки, введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина, согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут, доплеро- и миография). 7-Если реанимация не помогла, то резекция измененной части (уровень в проксимально- 40 см и дистально- 15 см от места ущемления). 8-Проводим декомпрессию электроотсосом раздутой приводящей кишки. Если диаметр равнен-то анастомоз конец в конец, в 2 раза- бок в бок. Гангренозный сальник резецируется. При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец. Если выполнять резекцию невозможно, то она выводится и формируется кишечный свищ. 9-Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах, что и при плановых. Паховая косая- Кимбаровскому, Спасокукоцкому, прямая — по Бассини, бедренная-Локвуду — Бассини, Райху,пупочной и белой линии -Мейо, Сапежко. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы.

Авторами приведен случай из практики. У больной старческого возраста, 84 лет, выявлено Рихтеровское (пристеночное) ущемление паховой грыжи при позднем поступлении более 6 суток от момента заболевания. Грыжа выявлена первично, ранее в анамнезе грыжи не было. Отсутствие признаков острой кишечной непроходимости и перитонита ввело в заблуждение врачей скорой помощи , что привело к поздней госпитализации, соответственно поздней операции и летальному исходу..

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Ущемленные грыжи составляют 8-20% больных с грыжами, преобладают лица пожилого и старческого возраста[1]. Летальность достигает 3-11% [2,5]. Наиболее низкие показатели летальности 1%, отмечаются у больных оперированных в первые 6 часов после ущемления. Наихудший прогноз у больных оперированных более суток, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [2]. Ущемление появляется не только при долго существующей грыже. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением любого органа, чаще ущемляется тонкая кишка и сальник. Клинические проявления ущемления грыжи зависят от форм ущемления, ущемленного органа, времени прошедшего с момента ущемления. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправляющейся ранее грыжи [4].

Одним из редких форм ущемления грыжи является Рихтеровское (пристеночное) ущемление. Ущемляется чаще всего тонкая кишка, это происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Наблюдается чаще в паховых и бедренных грыжах, реже в пупочных. Расстройство кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки [1,2,3,5]. Диагноз представляет большие трудности. По клинике пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с её брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как прохождение кишечного содержимого свободно в дистальном направлении. В области грыжевых ворот пальпируется, но не всегда, небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать у больных с алиментарным ожирением пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. В дальнейшем в связи с некрозом кишечника развивается распространенный перитонит, который часто приводит к летальному исходу [1,3,5].

Приводим случай пристеночного (Рихтеровского) ущемления тонкого кишечника при ущемленной паховой грыже.

Больная Х. ,ИБ № 8342, 1932 г (84г) поступила в х/о 7 ГКБ г. Алматы 09.06.2015 в 22 ч50м в экстренном порядке. Жалобы при поступлении на боли по всему животу, задержку отхождения газов и стула, тошноту, рвоту, сухость во рту, слабость, отсутствие аппетита. Больна в течении 6 суток, когда появились боли в животе, вздутие живота, тошнота, рвота после еды. В динамике состояние больной ухудшилось, несколько раз вызывала скорую помощь, после осмотра оставлена дома. В связи с усилением боли, отсутствием стула и газов, слабостью доставлена в ППХ ГКБ №7. Из анамнеза ранее оперирована в 1997 г. по поводу перелома шейки правого бедра, затем в 2002 г. перелом шейки бедра слева, лечилась консервативно. Страдает ИБС ряд лет. Общее состояние больной крайне тяжелое. Сознание- оглушение, астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледноватые, сухие. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, частота дыхания 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 110 уд. в мин. А/Д 60/40 мм. рт. ст. Печень у края реберной дуги, с. Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот ассиметричен, вздут, не участвует в акте дыхания, пальпаторно напряжен, болезненный, симптом Щеткина — Блюмберга положительный во всех отделах. Перистальтика прослушивается, вялая, стула не было, газы не отходят. Ректально — без патологии. В условиях реанимационного зала обследована, проведена противошоковая терапия. На рентгенографии легких: двухсторонняя н/д пневмония, кардиомегалия. В синусах незначительное количество жидкости. На обзорной рентгенографии брюшной полости: острая тонко, — толстокишечная непроходимость. Перфорация полого органа брюшной полости, наличие свободного газа под куполом диафрагмы. УЗИ брюшной полости: расширенные петли кишечника с жидким содержимым, вялой перистальтикой — признаки ОКН. В анализах: ОАК : Эр-4,3*1012/л, лейк-3,6*109/л, тромб-214*103/л. ОАМ: уд.вес-1020, б-0.25 г/л, лейк-25 в п/з. Биохимический анализ крови: без патологии. Электролиты: К-3,7 ммоль/л, Na-116 ммоль/л, Са-0,96 ммоль/л. ЭКГ: без острой коронарной патологии. Осмотр терапевта: ИБС, нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. Поставлен диагноз: ОКН. Перфорация полого органа. Перитонит. Гиповолемический шок, интоксикация. После проведения интенсивной предоперационной подготовки, в/в введения антибиотиков, дезинтоксикационной, противошоковой терапии произведена экстренная операция: 10.06.2015 г. 02ч05м. -04ч55м. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок», ушивание внутреннего отверстия пахового канала. Санация, дренирование брюшной полости. На операции выявлен выпот в брюшной полости по всем отделам с каловым запахом 500,0. На расстоянии 70см от илеоцекального угла имеется пристеночное ущемление тонкой кишки во внутреннем кольце правого пахового канала. Ущемленная часть тонкого кишечника размером 1.5*0.7 см черного цвета, в странгуляционной борозде перфорация 0.3*0.3 см, откуда поступают газ и кал. Участок тонкого кишечника на протяжении 30 см признан нежизнеспособным. Отступя проксимальнее на 40 см и дистальнее на 20 см от измененного участка кишки произведена резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок». Внутреннее кольцо пахового канала размером 1*0.5 см ушито изнутри. Диагноз после операции: Ущемленная паховая грыжа справа. Внутреннее Рихтеровское ущемление тонкого кишечника, осложненное некрозом тонкой кишки и перфорацией. ОКН. Распространенный гнойнокаловый перитонит. Абдоминальный сепсис. Септический шок.

На фоне проводимой терапии 10.06.2015 г. у больной произошла остановка сердечной деятельности, в 8 ч30м констатирована биологическая смерть.

Данный случай подтверждает данные литературы о трудности диагностики пристеночного (Рихтеровского) ущемления кишечника при первичной клинике грыжи. Отсутствие вначале признаков ОКН и перитонита ввело в заблуждение врачей скорой помощи, привело к позднему поступлению больной в стационар с клиникой уже распространенного перитонита, ОКН и соответственно к летальному исходу. Диагностике помогает рентгенография брюшной полости, УЗИ и в трудных случаях КТ брюшной полости.

Таким образом: Учитывая неутешительные результаты неотложных операций при пристеночном ущемлении, необходимо профилактическое активное выявление, диспансеризация и плановое оздоровление больных с вентральными грыжами. В целях профилактики ущемления грыж следует производить операцию в ранние сроки после установления диагноза. В улучшении исходов лечения ущемленных грыж необходима своевременная операция до возникновения некроза кишки.

Послеоперационная летальность при ущемленных грыжах остаётся высокой, особенно у лиц пожилого и старческого возраста из-за наличия сопутствующих заболеваний.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости под ред. академика В.С. Савельева. — М.: ТриадаХ, 2004. — 240 с.
2. Л.И..Бисенков, П.Н. Зубарев, В.М. Трофимов, С.А. Шалаев, Б.И. Ищенко. «Неотложная хирургия груди и живота». — СПб.: 2002. — 450 с.
3. К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский «Грыжи брюшной стенки». — М.: «Медицина», 1990. — 239 с.
4. А.С. Ибадильдин, С.М.Муканова «Грыжи живота». — Алматы: 2004. — 162 с.
5. А.С. Ибадильдин «Хирургические болезни». — Алматы: 2012. — №2. — 223 с.