С чем дифференцировать паховую грыжу

Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также бедренной грыжи.

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, при-обретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпи-руемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при про-свечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.

При дифференциальной диагностике с прямой паховой и с бедренной грыжей, на косую грыжу указывают следующие признаки: пальпируется опухолевидное образование в левой паховой области имеющее продолговатую форму, расположенное по ходу пахового канала. Выпячивание вправимо. Симптом кашлевого толчка положительный (грыжевой мешок пальпируется медиально). Наружное отверстие пропускает два пальца. Расширенный ход повторяет направление семенного канатика. Пульсация A. epigastrica inferior определяется медиальнее от пальца. Варикозное расширение вен семенного канатика отсутствует. При пальпации болезненность в паховой области не выявленна. Кожа над выпячиванием нормального цвета.

Для ущемленной грыжи нет характерной клинической картины: внезапно возникшая боль в паховой области, рвота, невправимое напряжение, появление симптоматики острой кишечной непроходимости симптом Спасокукоцкого, Склярова, Валя. Симптом ущемления грыжи – симптом Барышникова.

Дневники.

Состояние больного за последние сутки не изменилось. Болей не наблюдается, температура 36,6. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено .

Объективно : состояние удовлетворительное . В легких везикулярное дыхание. Пульс 78 в минуту, правильного ритма. АД- 120 на 80. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно и всеми участками в акте дыхания. При пальпации напряжения мышц брюшноной стенки не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

Источник

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая поперечную фасцию. Прямая грыжа никогда не бывает врождённой, чаще её встречают у пожилых больных. Поскольку задняя стенка паховых каналов у этих пациентов всегда ослаблена, грыжи часто бывают двусторонними и обычно небольших размеров. Грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, определяется у медиальной части паховой связки. Поперечная фасция, даже изменённая, препятствует опусканию прямой грыжи в мошонку, что случается исключительно редко.

Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря. Кроме болей в области грыжи, чувства неудобства при движении и опухолевидного образования, таких больных могут беспокоить дизурические явления.

Прямая грыжа всегда лежит медиальнее семенного канатика, который имеет нормальный размер, не связан с грыжей и только прилежит к ней. Пульсация нижней надчревной артерии определяется кнаружи от грыжевых ворот.

Ошибочный диагноз паховой грыжи может быть поставлен при паховом крипторхизме (как одностороннем, так и двустороннем), когда происходит задержка опускания яичка в мошонку. Таких пациентов беспокоят боли и припухлость в паховой области. Правильный диагноз несложно поставить после пальпации мошонки. Однако необходимо помнить, что у 25% больных с крипторхизмом бывает сопутствующая паховая грыжа.

Невправимая пахово-мошоночная грыжа имеет сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка), когда между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость, в результате мошонка значительно увеличивается в размерах. Отличие гидроцеле от грыжи заключается в том, что при пальпации мошонки у больного с водянкой нельзя отграничить пальпируемое образование от яичка и его придатка. При диафаноскопии (просвечивании с помощью фонарика) содержащаяся в мошонке прозрачная жидкость имеет красноватый цвет, а в случае грыжи кишечные петли и сальник не пропускают световые лучи. Диагноз несложно подтвердить при УЗИ мошонки.

С паховой грыжей имеет сходство расширение вен семенного канатика (варикоцеле)-, при котором в вертикальном положении у больного появляются распирающие боли и увеличивается мошонка. В положении лёжа эти явления исчезают. При пальпации мошонки определяются варикозно расширенные вены семенного канатика (как правило, слева), легко спадающиеся при надавливании или поднятии мошонки кверху.

Следует отметить, что врачи терапевтических специальностей склонны практически любое опухолевидное образование в паховой области расценивать как грыжевое выпячивание, в то время как это далеко не так. Тем не менее, даже исключив диагноз грыжи, необходимо точно установить, что же за заболевание её симулировало, и провести соответствующее лечение. Это может оказаться онкологической патологией, в том числе и с поражением лимфатических узлов. Паховый крипторхизм без лечения часто осложняется развитием семиномы, бурно растущей злокачественной опухоли яичка, поскольку яичко, расположенное в паховом канале, значительно чаще травмируется и подвергается перегреву, чем расположенное нормально, варикоцеле может быть признаком сдавления яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Источник

12 декабря 2017323,7 тыс.

Содержание

Паховая грыжа
Причины паховых грыж
Классификация паховых грыж
Симптомы паховой грыжи
Диагностика паховой грыжи
Лечение паховой грыжи
Прогноз и профилактика паховых грыж

Паховая грыжа – выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе. Диагностика паховой грыжи включает осмотр хирурга, проведение герниографии, ирригоскопии; УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря; цистоскопии и цистографии. Лечение паховой грыжи проводится хирургическим путем с помощью грыжесечения (герниопластики).

Паховая грыжа

Паховые грыжи встречаются в оперативной гастроэнтерологии чаще, чем другие виды грыж живота, составляя от них в общей сложности 75-80%. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин. Паховые грыжи могут образовываться даже в детском возрасте.

Причины паховых грыж

По этиологии паховые грыжи могут являться врожденными или приобретенными. Врожденные паховые грыжи образуются при опущении яичка (у мальчиков) или яичника (у девочек) из брюшной полости в мошонку или малый таз. При незаращении влагалищного листка брюшины вслед за гонадами за пределы брюшной полости могут смещаться и внутренние органы.

Приобретенные паховые грыжи появляются при слабости мышечно-сухожильных слоев брюшной стенки в области пахового канала. Предрасполагающими к развитию паховой грыжи факторами выступают возрастная деструкция соединительной ткани; неполноценность мускулатуры, обусловленная системными заболеваниями; повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, ожирении, запорах, беременности, частом подъеме тяжестей и т. д. Все это постепенно приводит к образованию дефекта – грыжевых ворот в паховом канале и образованию паховой грыжи.

Реже приобретенные паховые грыжи развиваются вследствие операций на брюшной полости: резекции желудка и 12-перстной кишки, удаление желчного пузыря, аднексэктомии, гистерэктомии, операции при аппендиците и др.

Классификация паховых грыж

По анатомическим особенностям выделяют косые, прямые и комбинированные паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).

Прямые паховые грыжи всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание.

Также различают вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые – самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. О скользящей паховой грыже говорят в том случае, если грыжевой мешок образован не только париетальной брюшиной, но и ее висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В состав скользящей паховой грыжи может входить стенка мочевого пузыря, слепая кишка, яичники, трубы, матка и т. д.

Если паховая грыжа вновь возобновляется после операции, то ее расценивают как рецидивную. При этом могут встречаться многократно рецидивирующие паховые грыжи, обусловленные неправильным выбором метода герниопластики или техническими погрешностями операции. По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные паховые грыжи.

Симптомы паховой грыжи

Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область.

Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. В случае развития острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия.

При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. У женщин, при попадании в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, развиваются явления альгодисменореи.

При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются копростаз, ишемический орхит, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого.

Диагностика паховой грыжи

Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи.

Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.

Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом.

Лечение паховой грыжи

Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика паховой грыжи собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).

На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Лечение может проводиться лапароскопическим способом.

Прогноз и профилактика паховых грыж

В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.

Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.

Источник

Методы обследования паховой грыжи

а) Определения:

• Грыжа: слабость или дефект фибромышечной стенки, сопровождающиеся протрузией через дефект органа или части органа:

о Грыжи паховой области включают в себя косые и прямые паховые и бедренные грыжи

• Вправимые: грыжа вправляется самостоятельно или при надавливании (рукой или датчиком)

• Фиксированная: невправимая

• Ущемленная: нарушение кровоснабжения содержимого грыжевого мешка

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Локализация:

о Паховый канал:

— 4 см длиной, 1,2 см выше паховой связки, идет от передней верхней ости подвздошной кости к лобковому бугорку:

У мужчин содержит семенной канатик и подвздошно-паховый нерв, у женщин — круглую связку матки и подвздошно-паховый нерв

о Бедренный канал:

— 2 см длиной, прилегает к бедренной вене с медиальной стороны, лежит глубже и дистальнее паховой связки

о Косая паховая грыжа:

— Проходит через глубокое паховое кольцо по паховому каналу и выходит из поверхностного пахового кольца

— Шейка локализуется латеральнее нижней надчревной артерии и выше паховой связки

— У мужчин обычно тянется вдоль семенного канатика в мошонку

— У женщин может спускаться вдоль круглой связки матки в большие половые губы

о Прямая паховая грыжа:

— Проходит через дефект поперечной фасции в треугольнике Гессельбаха

— Пролабирует вперед через стенку живота

— Широкая шейка лежит медиальнее надчревной артерии и выше паховой связки

— Не проходит в семенной канатик и обычно не спускается в мошонку

о Бедренная грыжа:

— По бедренному каналу проходит в верхне-медиальную область бедра

— Узкая шейка лежит медиальнее бедренной вены и ниже паховой связки

о Двойная грыжа:

— Одновременное развитие прямой и непрямой паховых грыж в одной и той же паховой области — грыжа типа «переметной сумы»

2. УЗИ при грыже паховой области:

• Серошкальное исследование:

о Точный метод диагностики грыж и оценки их содержимого, а также выявления дефекта фасции в положении покоя и при выполнении нагрузочных проб:

— Размеры грыж увеличиваются при кашле, пробе Вальсальвы или в положении стоя

о Содержимое:

— Жировая клетчатка сальника: эхогенная, не перистальтирует

— Петли кишки: слоистые; «мишеневидный»» УЗ рисунок с интенсивным эхосигналом в центре, отображающим наличие жидкости или воздуха в просвете кишки:

Перистальтика кишки лучше всего заметна при исследовании в режиме реального времени

— Жидкость

о Вправимая грыжа: уменьшение размеров грыжи при снижении внутрибрюшного давления или при надавливании на грыжевой мешок рукой или датчиком

о Грыжа, не осложненная непроходимостью: активная перистальтика ± движение содержимого кишки

о Ущемленная грыжа: утолщение стенок грыжевого мешка, жидкость, утолщение стенок кишки, эхогенная жировая клетчатка

о Грыжа, осложненная кишечной непроходимостью: отсутствие перистальтики или интенсивная перистальтика петель кишки в грыжевом мешке, утолщение стенок/расширение петель кишки в грыжевом мешке или брюшной полости

• Цветовая допплерография:

о Помогает идентифицировать нижнюю надчревную артерию и определить ее взаимоотношения с грыжевым мешком:

— Следует дифференцировать прямые и косые паховые грыжи

о Ущемленная грыжа: поздний симптом-отсутствие признаков кровотока в стенке кишки и брыжейке

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На рисунке показана прямая паховая грыжа. Обратите внимание, что шейка прямой паховой грыжи находится с медиальной стороны от нижних надчревных сосудов. Прямая паховая грыжа выходит через дефект поперечной фасции в треугольнике Гессельбаха.

(Правый) На поперечном УЗ срезе левой паховой области при выполнении пробы Вальсальвы с медиальной стороны от нижних надчревных сосудов визуализируется прямая паховая грыжа содержащая жировую клетчатку.

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется прямая правосторонняя паховая грыжа, содержащая кишку Шейка грыжевого мешка лежит медиальнее надчревных сосудов.

(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением, выполненной по другим показаниям, на аксиальной томограмме определяется правосторонняя прямая паховая грыжа, содержащая жировую клетчатку и жидкость. Кишка не визуализируется. Шейка грыжевого мешка лежит медиальнее надчревной артерии. Невозможность динамического исследования снижает информативность КТ.

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяются левосторонние сопутствующие прямая и косая паховые грыжи, обе содержат жировую клетчатку брыжейки. Шейки косой и прямой грыж лежат соответственно латеральнее и медиальнее надчревных сосудов. Такое сочетание известно под названием грыжи в виде «переметной сумы».

(Правый) На поперечном УЗ срезе определяется левосторонняя паховая грыжа косого типа, содержащая жидкость и жировую клетчатку (не показана). Шейка грыжевого мешка лежит латеральнее надчревных вены и артерии.

3. КТ и МРТ при грыже паховой области:

• Одинаково информативны при большинстве грыж, но при КТ используется ионизирующее излучение

• Выполняются при сомнительных результатах ультразвукового исследования; более информативны при диагностике альтернативных состояний, вызывающих появление выпячивания стенки живота, или при осложненных грыжах

• Динамическое ультразвуковое исследование более чувствительно при небольших вправимых грыжах

4. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Заполненные газом петли тонкой кишки в проекции паха

о ± тонко- или толстокишечная непроходимость

• Герниография/перитонеография:

о Введение растворимых низкоосмолярных контрастных сред в полость брюшины

о Инвазивная, но очень информативная методика диагностики скрытых паховых грыж

5. Рекомендации по визуализации:

• Оптимальный метод визуализации:

о Ультразвуковое исследование должно выполняться в качестве метода первичной диагностики, точность исследования определяется строгим соблюдением систематического подхода:

— Метод позволяет выполнять исследование в динамике, но результаты зависят от оператора

— При диагностике паховых грыж чувствительность составляет 97%, специфичность-85%, положительное прогностическое значение-93%

— Низкая точность при определении типа грыжи (прямая паховая, косая паховая, бедренная)

— Наиболее трудна для диагностики грыжа, содержащая исключительно жировую клетчатку

о КТ или МРТ выполняются при сомнительных результатах ультразвукового исследования

• Рекомендации по методике проведения исследования:

о Линейный датчик высокого разрешения

о Начните исследования латеральнее прямой мышцы живота и идентифицируйте нижнюю надчревную артерию:

— Спускайтесь по ходу нижней надчревной артерии до места ее отхождения от наружной подвздошной артерии; здесь находится глубокое паховое кольцо

о Установите датчик параллельно паховой связке

о Проведите сканирование в каудальном направлении, над бедренными сосудами; бедренную грыжу следует искать медиальнее в области сафено-бедренного соустья

о Проведите сканирование в краниальном направлении, на некотором расстоянии от медиальной огибающей артерии бедра найдите начало нижней надчревной артерии, проведите исследование на предмет косой паховой грыжи

о Проведите сканирование в медиальном направлении, исследуйте поверхностное кольцо и оцените наличие прямой паховой грыжи

о С целью выявления грыжи или слабости брюшной стенки исследование каждой зоны следует проводить в покое и при выполнении пробы Вальсальвы

о При обнаружении грыжи исследуйте контрлатеральную область, также области болезненности

о Настоятельно рекомендуем записывать и сохранять видеофайлы

о Повторите исследование в положении пациента стоя, в этом положении лучше визуализируются скопления жидкости в грыжевом мешке

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На рисунке изображена косая паховая грыжа, спускающаяся в правую половину мошонки. Обратите внимание, что шейка косой паховой грыжи локализуется с латеральной стороны от нижних надчревных сосудов.

(Правый) На продольном УЗ срезе правой паховой области при выполнении пробы Вальсальвы определяется косая паховая грыжа, содержащая кишку и, в нижней части грыжевого мешка, жидкость. Наблюдалась нормальная перистальтика.

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На продольном УЗ срезе определяется крупная паховая грыжа В косого типа, спускающаяся в верхнюю часть мошонки. Грыжевой мешок содержит петлю кишки, заполненную газом. Отбрасываемая кишечными газами тень может скрывать содержимое грыжевого мешка.

(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на корональной томограмме подтверждено, что содержимым грыжевого мешка правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи являются слепая кишка В и терминальный сегмент подвздошной кишки.

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) Пациент с ущемленной правосторонней косой паховой грыжей. Поперечный УЗ срез мошонки. Определяются расширенные отечные петли кишки и окружающая их жидкость. Также определяется гидроцеле слева. Ишемия яичка.

(Правый) У ребенка при панорамном УЗИ на продольном УЗ срезе левой па ховой области определяется незаращение влагалищного отростка, приведшее к развитию косой паховой грыжи; в грыжевом мешке определяется жировая клетчатка и жидкость. Яичко смещено книзу.

в) Дифференциальная диагностика паховой грыжи:

1. Липома семенного канатика:

• Не изменяется при выполнении пробы Вальсальвы, невправима

• Обычно не простирается глубоко в полость брюшины

2. Гидроцеле влагалищного отростка брюшины (канала Нюка):

• У эмбриона влагалищный отросток тянется из полости брюшины в мошонку:

о В семенном канатике влагалищный отросток в норме облитерируется, в мошонке сохраняется как влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis)

о Нарушение облитерации приводит к скоплению жидкости внутри канатика и развитию состояния, которое называется гидроцеле влагалищного отростка брюшины (канала Нюка):

— Заполнено анэхогенной жидкостью, не изменяется при проведении пробы Вальсальвы, невправимо

— Не простирается глубоко в полость брюшины

3. Новообразования пахового канала:

• Доброкачественные и злокачественные опухоли: нейрофиброма, десмоид, метастазы, лимфаденопатия, лимфома, саркомы

• Неопущение яичка

• Другие состояния: варикоцеле, абсцесс, гематома, гранулема, рубец

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На продольном УЗ срезе у взрослого мужчины определяется левосторонняя косая грыжа, спускающаяся в мошонку. Содержащаяся в грыжевом мешке жировая клетчатка прилежит к яичку.

(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением, выполненной по поводу травмы нижней конечности, на аксиальной томограмме определяется косая паховая грыжа, содержащая жировую клетчатку. Грыжа не вызывала жалоб.

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На рисунке изображена паховая грыжа. Обратите внимание, что шейка бедренной грыжи локализуется медиальнее общей бедренной вены и ниже паховой связки.

(Правый) На поперечном косом УЗ срезе бедренного канала в положении пациента стоя определяется бедренная грыжа, содержащая жировую клетчатку сальника. Грыжа локализуется с медиальной стороны от бедренных вены и артерии.

Методы обследования паховой грыжи
(Левый) На поперечном косом УЗ срезе правого бедренного канала в покое определяются неизмененные бедренные вена и артерия, грыжа не визуализируется.

(Правый) На поперечном косом УЗ срезе правого бедренного канала при выполнении пробы Вальсальвы медиальнее бедренной вены определяется небольшая бедренная грыжа.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Полиэтиологическое заболевание:

— Хронические причины: повышение внутрибрюшного давления вследствие увеличения объема содержимого брюшной полости (асцит):

Слабость мускулатуры живота: хронический кашель, простатизм, запоры, физическая работа, беременность, прием стероидов, коллагенозы, курение

— Острые причины: внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления

о Косая паховая грыжа: возникновение врожденных грыж обусловлено сохранением влагалищного отростка в младенческом и детском возрасте

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Содержимое грыжевого мешка: обычно-сальник, асцитическая жидкость, тонкая кишка или подвижный отдел ободочной кишки (сигмовидная кишка, слепая кишка, червеобразный отросток), изредка-мочевой пузырь, яичник:

о Грыжа Литре: содержимым грыжевого мешка является дивертикул Меккеля

о Грыжа Рихтера: в грыжевом мешке находится лишь сектор окружности кишки (свободного, противоположного брыжеечному, края)

д) Клинические особенности:

1. Проявления паховой грыжи:

• Наиболее частые симптомы/жалобы:

о Выпячивание или дискомфорт в области паха, положительный симптом кашлевого толчка (позволяет поставить диагноз клинически):

— Постоянное или появляющееся периодически

• Другие жалобы/симптомы:

о Признаки кишечной непроходимости

2. Демография:

• Возраст:

о Косая паховая грыжа чаще всего развивается у пациентов молодого или среднего возраста

о Частота прямых паховых грыж увеличивается с возрастом

о Бедренная грыжа чаще встречается среди пациентов среднего возраста или престарелых

• Пол:

о У мужчин косая паховая грыжа встречается в 5-10 раз чаще

о Прямая паховая грыжа почти всегда развивается у мужчин

о Бедренная грыжа чаще встречается у женщин:

— Однако наиболее часто встречающаяся грыжа среди женщин — косая паховая грыжа

3. Эпидемиология:

о Герниопластика — самая частая хирургическая операция в США

о У 5% мужчин развивается грыжа паховой области

о 75% составляют паховые грыжи, соотношение косых и прямых грыж-5:1

о 10-15% составляют бедренные грыжи

о Паховые грыжи у детей всегда развиваются вследствие открытого влагалищного отростка и, таким образом, представляют собой косые грыжи, спускающиеся в мошонку

4. Течение и прогноз:

• Частота рецидива после герниопластики: 1-15%:

о Прямая паховая грыжа может развиться после герниопластики косой паховой грыжи

• Осложнения: непроходимость, ущемление:

о Косые паховые грыжи вызывают 15% случаев кишечной непроходимости

о Непроходимость или ущемление гораздо чаще осложняют бедренные грыжи вследствие узости шейки грыжевого мешка

5. Лечение паховой грыжи:

• Выполняется лапароскопическая или открытая герниопластика

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• При паховых грыжах обращайте внимание на взаиморасположение нижней надчревной артерии и шейки грыжевого мешка

• Бедренная грыжа выходит ниже паховой связки

ж) Список использованной литературы:

1. Arend CF: Static and dynamic sonography for diagnosis of abdominal wall hernias. J Ultrasound Med. 32(7)4 251-9, 2013

2. Jain N et al: Ultrasound of the abdominal wall: what lies beneath? Clin Radiol. 68(1):85-93, 2013

3. Robinson A et al: Meta-analysis of sonography in the diagnosis of inguinal hernias. J Ultrasound Med. 32(2):339-46, 2013

4. Stavros AT et al: Dynamic ultrasound of hernias of the groin and anterior abdominal wall. Ultrasound Q. 26(3)4 35-69, 2010

5. Bhosale PR et al: The inguinal canal: anatomy and imaging features of common and uncommon masses. Radiographics. 28(3):819-35; quiz 913, 2008

— Также рекомендуем «УЗИ при асците»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2019

Источник