Сдавливание спинного мозга грыжей
Самой мобильной частью позвоночного столба является шейный отдел. Грыжа межпозвоночных дисков здесь образуется чуть реже, чем в области поясницы. Но последствия могут быть более выраженными. Поражение шейного отдела позвоночника может отразиться на функционировании головного мозга и на состоянии всех нижележащих частей тела. Поэтому следует внимательно относиться к появляющимся симптомам и вовремя обращаться к врачу.
Коротко о строении
Принципиально шейный отдел позвоночника не отличается по строению от других отделов. Основными анатомическими образованиями являются позвонки, соединенные друг с другом межпозвоночными дисками, дуго-отростчатыми суставами и связками.
Спинной мозг является продолжением продолговатого мозга и располагается внутри позвоночного канала. На нем есть шейное утолщение, откуда берут начало спинно-мозговые нервы для рук и плечевого пояса. Они выходят через отверстия, ограниченные 2 соседними позвонками и межпозвоночным диском. Рядом с позвоночником именно на шейном уровне располагаются нервные узлы (ганглии), относящиеся к симпатической части вегетативной нервной системы.
Поперечные отростки шейных позвонков образуют каналы, в которых сбоку от позвоночника снизу вверх идут позвоночные артерии, питающие часть головного мозга.
Наиболее уязвимой частью позвоночного столба является межпозвоночный диск. Его постепенное разрушение приводит к развитию протрузии и затем к грыже. Она может сдавливать спинной мозг, деформировать отверстия для спинно-мозговых нервов или приводить к синдрому позвоночной артерии.
Причины появления грыжи
Что такое грыжа диска? Она появляется при разрушении наружной фиброзно-волокнистой оболочки межпозвоночного диска. Позвонки сближаются. Внутреннее округлое ядро принимает эксцентричное положение и затем выбухает через дефект оболочки. Это и называют грыжей. А при полном выпадении ядра образуются кусочки (секвестры), которые способны мигрировать и сдавливать нервные образования на некотором расстоянии от грыжевого выпячивания.
Причины:
возрастные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника;
последствия травм, в том числе в виде резких чрезмерных движений в этом отделе (хлыстовая травма);
наличие других заболеваний позвоночника, в том числе врожденных аномалий;
неравномерная нагрузка из-за неправильной осанки, при шейном сколиозе и кривошее, вследствие профессиональных вредностей;
избыточные физические нагрузки на фоне недостаточно развитого мышечного корсета и гиподинамии;
врожденная патология соединительной ткани;
нарушения обмена веществ, в том числе при избыточной массе тела.
Патологический изгиб в шейном отделе позвоночника может появиться и вторично, в виде компенсации имеющимся деформациям нижнегрудного и поясничного уровня. При этом давление на разные участки позвонков и дисков становится неодинаковым, что приводит к преждевременному изнашиванию этих структур.
Почему болезнь проявляется по-разному
Признаки, характерные для грыжи шейного отдела позвоночника, могут иметь различные механизмы появления. Они связаны со следующими процессами:
изменение мобильности шейного отдела из-за снижения высоты дисков, появления деформаций и компенсаторных шиповидных разрастаний по краям позвонков;
компрессия корешков спинно-мозговых нервов;
сдавливание спинного мозга;
развитие мышечно-тонического синдрома;
компрессия позвоночной артерии;
нечасто вовлекаются шейные симпатические узлы или отходящие от них нервные ветви, что обычно дает неспецифическую картину нестабильности артериального давления.
Выраженность симптомов зависит от размера грыжи диска и направления выпячивания. На доклинической стадии она обнаруживается при инструментальных методах обследования, хотя человек еще не предъявляет каких-либо жалоб. По мере увеличения и сдавливания разных структур появляется и усиливается боль, присоединяются другие проявления.
В зависимости от направления выпячивания и его расположения преобладают симптомы повреждения определенных соседних структур. По комплексу выявляемых признаков можно предположить локализацию грыжи. Для обозначения уровня поражения пользуются латинской буквой С (от слова cervix, шея) и двумя цифрами, обозначающих номера соседних позвонков.
Основные симптомы
В целом клиническая картина складывается из болевого синдрома, двигательных и чувствительных нарушений. Возможны различные комбинации и локализация этих проявлений.
Боль беспокоит практически всех пациентов. Она ощущается в шее, часто отдает в затылок, надплечье, руку. Характерно усиление неприятных ощущений при резких движениях головы, чихании.
При деформации и сужении позвоночной артерии возникает одноименный синдром. Беспокоит головная боль, головокружение, шум в ушах и нарушение зрения при повороте головы. Это иногда сопровождается обморочными состояниями и признаками нарушения кровообращения в задних отделах головного мозга.
Чаще всего в шейном отделе выявляются грыжи С5-С6 и С6-С7, возможно появление С4-С5. Другие локализации являются гораздо более редкими. Сдавливание корешков спинно-мозговых нервов сопровождается:
односторонними болями в шее, отдающими в плечо, лопатку и руку.
развивается периферический парез определенных групп мышц, что проявляется слабостью в руке и плечевом поясе, нарушениями чувствительности.
появляются онемение, чувство ползанья мурашек или покалывание, похолодание пальцев рук.
Иногда меняется сосудистый рисунок на коже.
При поражении диска С5-С6 боль ощущается по передней поверхности руки до большого пальца кисти, выявляется слабость бицепса и сгибателей кисти и пальцев.
Грыжа диска С6-С7 дает боль по разгибательной поверхности руки до среднего пальца кисти, слабость трицепса и разгибателей пальцев рук.
Компрессия корешка С4-С5 приводит к слабости дельтовидной мышцы, из-за чего становится трудно поднимать руку выше горизонтального уровня. Беспокоит боль в плече.
При сдавливании 3 и 4 шейных корешков может нарушиться работа диафрагмы, так как именно на этом уровне начинается двигательный диафрагмальный нерв. Это проявляется дыхательной и реже сердечно-сосудистой недостаточностью.
Если грыжа выпячивается внутрь позвоночного канала, она сдавливает спинной мозг. Это грозное осложнение, часто требующее принятия решения об удалении.
Может ли привести к инвалидности?
Если компрессия нервных структур вызывает в них необратимые прогрессирующие изменения, это снижает активность человека и становится причиной потери им трудоспособности.
Причинами установления инвалидности могут быть:
длительный стойкий выраженный болевой синдром;
развитие выраженных прогрессирующих двигательных нарушений, приводящих к невозможности выполнять профессиональные обязанности или даже самостоятельно передвигаться и обслуживать себя;
развитие нарушения кровообращения головного мозга со стойкими необратимыми последствиями.
Грыжа шейного отдела позвоночника при компрессии позвоночной артерии может приводить к ишемии ствола, мозжечка, затылочных долей больших полушарий.
Другим серьезным последствием является сдавливание спинного мозга. К этому приводит задняя (дорзальная) локализация выпячивания, когда содержимое диска выпадает внутрь позвоночного канала.
При компрессии спинного мозга клиническая картина зависит от области и глубины его сдавливания. На поперечном срезе спинного мозга видно, что в его отделах проходят разные пути, которые могут быть как двигательными, так и чувствительными. Некоторые из них перекрещиваются, другие имеют промежуточные «переключения» между нейронами, а третьи идут непрерывно вдоль оси тела. Поражение каждого из них дает типичную комбинацию признаков.
Все нарушения возникают ниже уровня компрессии спинного мозга. Иногда (за счет перекреста нервных путей) они отмечаются на противоположной стороне тела относительно расположения грыжи. Чаще всего возникают:
параличи конечностей,
тазовые нарушения,
разнообразные изменения чувствительности.
Грыжа может длительное время практически не иметь проявлений или же давать симптоматику при определенных провоцирующих ситуациях. Но следует помнить о возможных осложнениях. Поэтому необходимо не только вовремя выявлять патологию, но и регулярно контролировать динамику их развития. Это позволит вовремя скорректировать лечение и сохранить трудоспособность и возможность самообслуживания.
Диагностика
Диагностикой, контролем состояния и лечением пациентов с этой патологией занимаются неврологи, нейрохирурги и вертебрологи. На первичное обследование могут направить и врачи других специальностей, а к лечению нередко привлекаются физиотерапевты, мануальные терапевты.
Клинический осмотр, обязательно включающий тщательное неврологическое обследование, предваряет все остальные методы диагностики. Не всегда размер выявленной грыжи строго соотносится с выраженностью симптомов у разных пациентов. Поэтому при назначении лечения учитывают в первую очередь клиническую картину, а не полученные результаты дополнительных исследований.
Обычно при подозрении на заболевание назначают рентгенографию. Этот способ показывает косвенные признаки, дополнительные симптомы дегенеративно-дистрофических процессов в позвонках, позволяет исключить многие заболевания позвоночника и околопозвоночных структур.
Гораздо более точными являются КТ и МРТ шейного отдела позвоночника. Они могут проводиться как в базовых режимах, так и с использованием контраста.
При синдроме позвоночной артерии оценивают ход и степень сужения этого сосуда при помощи контрастирования. Также возможно проведение МРТ головного мозга для оценки состояния нервной ткани в области кровоснабжения позвоночными артериями.
При двигательных нарушениях дополнительно используют ЭМГ, что дает возможность дифференцировать центральные и периферические параличи.
Своевременная диагностика грыж шейного отдела позвоночника, регулярный контроль и соблюдение рекомендаций врача позволят компенсировать имеющиеся изменения, существенно снизить скорость прогрессирования патологического процесса и остаться активным трудоспособным человеком. Так что не стоит затягивать обращение к специалистам или пренебрегать его назначениями.
Источник
При повреждении позвоночника могут произойти задние грыжевые выпадения межпозвоночных дисков, приводящие к сдавлению спинного мозга и его корешков. Наблюдения показали, что причиной корешковых болей у большинства больных с так называемым пояснично-крестцовым радикулитом было заднее грыжевое выпячивание межпозвоночных дисков. По данным З. Л. Лурье, у большинства этих больных (наблюдения над 298 больными) в анамнезе отмечена травма позвоночника. Лишь у 4,4% больных можно было заподозрить инфекционное начало.
Грыжами межпозвоночных дисков чаще страдают люди пожилого и среднего возраста, начиная с 30—35 лет, главным образом мужчины. К травматизации дисков могут приводить физическая нагрузка, внезапные мышечные напряжения и пр. По клиническим наблюдениям и секционным данным, грыжевые выпячивания наиболее часто происходят на уровне поясничного и шейного отделов позвоночника, испытывающих наибольшую нагрузку. Очень редко встречаются грыжи межпозвоночных дисков в грудном отделе позвоночника. У ряда больных сдавление спинного мозга и его корешков может быть обусловлено внедрившейся желтой связкой или же корешковый болевой синдром вызывается костным ущемлением спинномозговых корешков в деформированных межпозвоночных отверстиях .
Грыжевые выпячивания межпозвоночных дисков распределяются следующим образом:
а) соответственно динамике выпадения: острые и хронические;
б) соответственно направлению грыжевого выпячивания межпозвоночного диска: с центральным смещением, с латеральным смещением;
в) соответственно уровню грыжевого выпадения межпозвоночных дисков: в шейном, грудном и поясничном отделе позвоночника.
Наиболее часто происходит сдавление четвертого и пятою поясничных корешков, что зависит от значительного их диаметра.
Длительность заболевания при грыжах межпозвоночного диска колеблется от 1 года до 12 лет; большинство больных было оперировано в сроки от 2 до 5 лет с начала заболевания. Наибольшее количество больных, по данным этого автора, имело грыжевое выпячивание в поясничном отделе позвоночника; в половине случаев грыжа располагалась между IV и V поясничными позвонками. Лишь в единичных случаях грыжевое выпячивание располагалось в нижнешейном и грудном отделах позвоночника. У большинства больных имело место парамедианное расположение грыжи (вследствие препятствия, которое представляет собой задняя продольная связка).
Клиническое течение заболевания в значительной степени зависело от локализации и направления грыжевого выпячивания. Его срединное расположение приводит к возникновению двусторонних симметрично выраженных симптомов; при парамедианной и боковой локализации симптомы развиваются сначала на стороне поражения и лишь затем на противоположной стороне.
При хронически протекающих грыжах межпозвоночных дисков травма позвоночника провоцирует нарастание патологических явлений.
При грыже в шейном отделе больные жалуются на перемежающиеся парестезии и корешковые боли в области шеи, лопатки и верхних конечностей, невозможность повернуть или нагнуть голову (в сторону грыжи) вследствие болезненности и мышечного напряжения. Больной старается держать голову в фиксированном положении. Боли усиливаются при кашле, чихании. Вначале боли имеют перемежающийся характер, уменьшаются при постельном режиме или вытяжении, но со временем становятся постоянными. При объективном исследовании поколачивание позвоночника на уровне грыжевого выпячивания, а иногда и несколько выше его дает усиление корешковых болей. Нагрузка по вертикальной оси позвоночника вызывает усиление болей. Могут наблюдаться атрофии, парезы и параличи мускулатуры кисти, предплечья и плеча. Сухожильные рефлексы с двуглавой, трехглавой мышц, периостальные рефлексы могут быть снижены или отсутствовать. Соответственно вовлеченным в патологический процесс корешкам обнаруживается гипестезия или анестезия. Далее возникают симптомы поражения шейного отдела спинного мозга. Нарастают спастические парезы верхних конечностей, появляются боли, иррадиирующие в верхние конечности. Могут наступить расстройства функции тазовых органов. Впоследствии могут присоединиться парезы ног пирамидного типа с повышением коленных и ахилловых рефлексов, с клонусом стоп, появлением патологических рефлексов сгибательного и разгибательного характера.
Сдавление спинного мозга, обусловленное задним смещением межпозвоночного диска, усугубляется натяжением зубовидной связки. В то же время зубовидная связка предохраняет задние столбы, вследствие чего сохраняется глубокая чувствительность.
Острые повреждения шейных межпозвоночных дисков с их грыжевым выпадением встречаются чаще, чем распознаются, так как распознавание их представляет значительные трудности. Разрыв и грыжевое выпадение шейных межпозвоночных дисков могут произойти без перелома позвоночника. Острое латеральное смещение шейных дисков может быть причиной возникновения тотчас после травмы позвоночника корешковых болей. Симптоматика их та же, что и при хронических грыжевых выпадениях.
Острое грыжевое выпадение межпозвоночного диска влечет за собой появление синдрома переднего сдавления шейного отдела спинного мозга, характеризующегося парезами или параличами, гипестезией на уровне пораженния при сохранности глубокой и вибрационной чувствительности. Если при этом на рентгенограммах шейного отдела позвоночника не обнаруживают костных повреждений, то должно быть заподозрено грыжевое выпадение межпозвоночного диска.
Синдром переднего сдавления спинного мозга может быть обусловлен как переломом шейных позвонков со смещением, так и острым грыжевым выпячиванием межпозвоночного диска или же комбинацией этих патологических изменений. Диагноз может быть уточнен посредством рентгенографии позвоночника.
Острое грыжевое выпадение грудных межпозвоночных дисков происходит редко вследствие прочного скрепления грудных позвонков между собой. Повреждение дисков является чаще следствием перелома со смещением, чем следствием разрыва самого диска. Разрывы грудных межпозвоночных дисков происходят редко также в результате стабилизации грудного отдела позвоночника посредством ребер и грудины. Кайт встретился с грыжами грудных межпозвоночных дисков лишь у 10 из 1145 больных, оперированных по поводу грыжи Шморля.
Остро возникающие грыжи поясничных межпозвоночных дисков могут сопровождаться вялой параплегией с наличем блока подпаутинного пространства спинного мозга или без него. У большинства этих больных в отличие от грыж шейного отдела наступает значительное функциональное восстановление подвергшихся контузии элементов конского хвоста, если только не произошло их разрыва.
Хронические грыжевые выпадения поясничных межпозвоночных дисков часто приводят к появлению перемежающихся корешковых болей типа ишиальгий, усиливающихся при кашле, чихании и дефекации. Если грыжа располагается по средней линии, боли бывают в обеих ногах с одновременным расстройством функций тазовых органов. У некоторых больных обнаруживается сколиоз, обращенный в сторону грыжи. Сгибание позвоночника в сторону поражения, а также максимальное разгибание вызывает корешковые боли. При перкуссии на уровне грыжи диска отмечается болезненность остистого отростка и возникновение корешковых болей, иррадиирующих в ногу. Симптом Лассера обычно бывает положительным. Двусторонность болей указывает на массивность грыжевого выпадения диска.
При сдавлении четвертого поясничного корешка, располагающегося между IV и V поясничными позвонками, может быть обнаружена гипестезия или анестезия в области ягодиц, наружной поверхности бедра, внутренней поверхности стопы.
Гипестезия на дорсальной поверхности стопы указывает на вовлечение в. патологический процесс пятого поясничного корешка в щели между V поясничным и I крестцовым позвонками. Гипестезия наружной поверхности голени, наружной поверхности стопы и V и IV пальцев указывает на поражение первого крестцового корешка (на уровне V поясничного диска и пояснично-крестцового- сочленения). При этом ахиллов рефлекс может быть снижен. Объем активных движений нижних конечностей может быть ограничен не столько вследствие парезов, сколько в результате болезненности. При грыжах поясничных дисков нередко обращает на себя внимание атрофия мускулатуры нижних конечностей. Часто обнаруживается снижение силы тыльного сгибания стопы или большого пальца. При сдавлении четвертого поясничного корешка может наступить снижение силы движений в коленном суставе, снижение или исчезновение коленного рефлекса. При нарастании сдавления появляются расстройства, функций тазовых органов.
Как видно из вышеприведенного описания клинической симптоматики грыж межпозвоночных дисков, начальными симптомами нередко являются сначала перемежающиеся, а затем постоянные корешковые боли, которые часто возникают остро после травмы, физической нагрузки или после какого- либо резкого движения. Корешковые боли отражают экстрамедуллярное расположение грыжевого выпячивания диска.
Рано возникающие вследствие сдавления спинного мозга и его корешков боли обязывают к проведению дифференциального диагноза с экстрамедуллярными опухолями спинного мозга (невриномы, арахноидэндотелиомы).
Люмбальная пункция с последующим исследованием ликвора обнаруживает при грыжах межпозвоночных дисков увеличение количества белка в ликворе (белково-клеточная диссоциация). Ликвородинамические пробы при переднем сдавлении спинного мозга в большинстве случаев не обнаруживают нарушений проходимости подпаутинного пространства.
С целью определения частичного нарушения проходимости подпаутинного пространства в Институте нейрохирургии имени акад. Н. Н. Бурденко АМН СССР применяется сканнирование с использованием радиоактивного радона или ксенона и компенсационный метод измерения ликворного давления.
Прямые указания на грыжи межпозвоночного диска в виде уплотненных его участков, вдающихся в позвоночный канал, обнаруживаются на профильных рентгенограммах лишь у V3—74 больных. Косвенными указаниями на на наличие грыжи диска являются:
а) сужение межпозвоночной щели;
б) изолированные клювовидные разрастания костной ткани лишь двух по соседству расположенных позвонков (в отличие от спондилоза).
Миелографию с применением различных контрастных веществ при подозрении на грыжу шейных межпозвоночных дисков ряд авторов считает непоказанной. Миелография успешно применяется с целью диагностики грыж поясничных межпозвоночных дисков. По данным Шнейдера, лишь у 8% этих больных миелография дает отрицательные результаты. С нашей точки зрения, ввиду возможности неблагоприятных, главным образом отдаленных, последствий (арахноидит с болевым синдромом) миелография должна применяться лишь в редких случаях, когда диагностика грыжевого выпадения не может быть уточнена клиническим наблюдением и другими методами исследования.
При грыжах поясничных дисков положительные диагностические результаты могут быть получены посредством пневмомиелокаудографии (введение в подпаутинное пространство спинного мозга через поясничный прокол до 100 см3 воздуха).
К сдавлению спинного мозга и его корешков может приводить гипертрофированная и рубцово измененная желтая связка. Сдавление корешков спинного мозга может быть обусловлено деформацией (сужением) межпозвоночного отверстия. Такие сдавления корешков чаще всего диагностируются как грыжа межпозвоночных дисков. Во время оперативного вмешательства хирург, произведя ламинэктомию, не обнаруживает грыжи диска и может просмотреть изолированное сдавление корешков в межпозвоночном отверстии. Важным признаком уровня сдавления корешков являются резкие корешковые боли, возникающие при скусывании остистого отростка и дужки позвонка на уровне сдавления. Тщательный осмотр помогает обнаружить сдавление заднего и переднего корешков в межпозвоночном отверстии.
Динамическое сдавление спинного мозга и его корешков — это сдавление, нарастающее при движениях позвоночника и обычно резче выраженное к концу дня. Нередко в основе динамического сдавления лежит патологическая подвижность травмированного позвоночника, его костной основы, межпозвоночных дисков и связочного аппарата.
Источник