Шовный материал при грыжах
Как правило, к возникновению послеоперационных грыж приводят недостаточное питание, низкое содержание в пище белков и витамина С, инфицирование раны, развитие сепсиса после операции, предпочтение вертикального разреза поперечному, отказ от применения нерассасывающегося шовного материала, а также удерживающих швов через все слои брюшной стенки (при наличии показаний к их наложению), сильный кашель в период заживления раны.
Появление выбухания в области бокового доступа, как правило, обусловлено атрофией мышц в результате их денервации при пересечении подреберного нерва и не является грыжей в обычном понимании этого слова, когда брюшина прилегает непосредственно к коже. Риск ущемления кишки в подобных грыжевидных выпячиваниях крайне низок, поэтому хирургическая коррекция выполняется лишь при появлении болей и дискомфорта в этой области или в косметических целях.
До и после операции больным следует с профилактической целью назначить антибиотики.
УКРЕПЛЕНИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ ДУПЛИКАТУРЫ
Рис.1. Положение больного — на здоровом боку или в наклонном положении
Положение больного — на здоровом боку или в наклонном положении (в зависимости от расположения грыжи). Если в грыжевом мешке определяются петли кишечника, перед операцией вводят назогастральный зонд. А. Разрез. Эллипсовидным разрезом иссекают кожу в области рубца. Б. Рассекая подкожную клетчатку окаймляющим разрезом, обнажают фасцию и мышцы в зоне дефекта стенки живота. Ассистент широкими крючками приподнимает края раны, позволяя выделить грыжевой мешок до границы неизмененных мышц и фасций. Не следует вскрывать грыжевой мешок до полного его выделения. Тщательный гемостаз крайне важен.
Рис.2. Осторожно вскрывают грыжевой мешок, состоящий из истонченных мышц, фасций и брюшины
Осторожно вскрывают грыжевой мешок, состоящий из истонченных мышц, фасций и брюшины. При наличии спаек между брюшиной и кишечником их рассекают. Края грыжевого мешка иссекают до неизмененных тканей.
Рис.3. Дефект фасции ушивают с формированием дупликатуры одиночными матрацными швами прочной нитью из синтетического рассасывающегося материала
Дефект фасции ушивают с формированием дупликатуры одиночными матрацными швами прочной нитью из синтетического рассасывающегося материала. Иглу сначала вкалывают, отступя 2-3 см от края верхнего лоскута, накладывают стежок шириной 1 см на нижний лоскут, отступя 1 см от его края, после этого иглу выкалывают через верхний лоскут на расстоянии 1 см в сторону от точки вкола. Концы нитей берут на зажимы. Такие швы накладывают через 1 см по всей длине дефекта. После наложения всех швов их последовательно завязывают, в то время как ассистент сводит края дефекта.
Рис.4. Непрерывным швом прочной нитью из синтетического рассасывающегося материала прошивают оба лоскута фасции
Непрерывным швом прочной нитью из синтетического рассасывающегося материала прошивают оба лоскута фасции, стремясь не повредить подлежащие петли кишечника.
Рис.5. Прочной нитью из синтетического рассасывающегося материала 8-образными швами сопоставляют край верхнего лоскута фасции с подлежащим нижним лоскутом
Прочной нитью из синтетического рассасывающегося материала 8-образными швами сопоставляют край верхнего лоскута фасции с подлежащим нижним лоскутом. В подкожную жировую клетчатку устанавливают 2 дренажные трубки. Вблизи от трубок на клетчатку швы не накладывают. Кожу ушивают узловыми или непрерывным внутрикожным швом. Ношения бандажа поверх повязки обычно не требуется. Назогастральный зонд можно удалить лишь при условии, что больной не будет пить до полного восстановления перистальтики.
«ШТОПКА» БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Узловыми швами сшивают сопоставленные края фасции, после чего укрепляют ее множественными швами нейлоновой нитью, которые накладывают в 2 взаимно перпендикулярных направлениях по типу штопки. Поскольку ушивание дефекта производится под натяжением, возможно развитие рецидивов. При использовании данного метода в стороне от шва делают послабляющие разрезы, что позволяет снизить натяжение фасции.
«ВВОРАЧИВАНИЕ» ГРЫЖЕВОГО МЕШКА
Выделяют грыжевой мешок и окружающие его неизмененные ткани. Ввернув мешок в брюшинную полость, 8-образными швами прочным шовным материалом через всю толщу его стенки с захватом края брюшины ушивают дефект. При грыжах передней стенки живота после этого по возможности послойно ушивают мышцы.
ПЛАСТИКА БОЛЬШИХ ДЕФЕКТОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ СИНТЕТИЧЕСКИМИ МАТЕРИАЛАМИ
По методике, описанной выше, освобождают от клетчатки грыжевой мешок и окружающую фасцию. После иссечения грыжевого мешка по возможности отдельно ушивают брюшину синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0. Вырезают кусок полипропиленовой сетки необходимого размера, чтобы ее края на 2-3 см заходили за края дефекта брюшной стенки. Сетку подшивают к фасции нерассасывающейся нитью 2-0 или 3-0. Наилучших результатов удается добиться, помещая сетку под фасцию, а не на нее. Для дополнительной фиксации нижнего края сетки можно ее подшить к гребню подвздошной кости, просверлив в нем отверстия (Sutherland, Gerow, 1995). Если невозможно обеспечить достаточный гемостаз и в полной мере соблюсти правила асептики, использовать полипропиленовую сетку не следует, так как при нагноении ее приходится удалять. В таких случаях предпочтительнее сетка из тантала. В подкожной жировой клетчатке устанавливают дренажные трубки и ушивают над ними кожу.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Инфицирование раны встречается наиболее часто, особенно при пластике синтетическими материалами. Несмотря на проведение массивной антибактериальной терапии, обычно в таких случаях установленную сетку приходится удалять. После операции на месте грыжи может сохраняться небольшое выпячивание, рецидивы встречаются редко.
Комментарий Э. Брюса (A. Bruce)
Укрепление брюшной стенки с формированием дупликатуры. Следует подчеркнуть необходимость выделения фасций и мышц. При расположении грыжи у заднего края поясничного разреза для ушивания дефекта можно использовать пояснично-грудную фасцию. При грыжах у переднего края поясничного разреза можно использовать расположенные вблизи мышцы и фасции передней стенки живота. В последнем случае важно при закрытии дефекта послойно ушить фасции и апоневрозы мышц. Считаю необходимым хотя бы один из слоев ушить узловыми швами (я ушиваю узловыми швами все слои). Излишки кожи и подкожной жировой клетчатки иссекают.
При ушивании дефекта следует проявлять крайнюю осторожность в отношении подлежащего кишечника. Иногда удается ушить дефект, не проникая в брюшную полость, однако в большинстве случаев надо следить за тем, чтобы, прошивая брюшину, не захватить стенку кишки. Для выделения отдельных фасций и мышц удобнее пользоваться не острыми крючками, а хирургическим пинцетом.
Ранорасширитель можно использовать только при послойном ушивании раны после того, как выделены слои мышц. При иссечении грыжевого мешка, удалив излишки брюшины, ее следует ушить отдельно рассасывающимся шовным материалом.
Я формирую дупликатуру фасции тем же методом, что и авторы данного руководства.
На рисунках лишь один слой ушивается с формированием дупликатуры. Я считаю, что мышцы должны быть выделены и ушиты отдельным слоем, особенно при локализации грыж на передней стенке живота. На рану следует наложить поддерживающую повязку. Ношение после операции бандажа обычно не требуется.
Я не применяю метод «штопки». Наиболее щадящим по отношению к органам брюшной полости следует признать метод «вворачивания» грыжевого мешка. Укреплять брюшную стенку следует послойно. Я согласен с описанной авторами методикой применения сетки из синтетических материалов, однако в моей практике необходимость в ее использовании возникала крайне редко.
Хинман Ф.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
у жеребца грыжа травматического происхождения ближе к коленной складке!первый раз зашивали кетгутом,в течении месяца грыжа опять появилась!подскажите чем лучше зашить???у лошадей же часто отторжение на шовный!
Может не кетгут виноват? Если он тонкий и прорвал ткани, возьмите толще, если шили плохо — смените врача, если ткани слабые и не выдерживают — сдесь сложнее, надо сменить вид шва.
Дайте характеристику грыжи поподробнее.кетгут был достаточно толстый,зашивали обычным непрерывным швом!у нас история с этой грыжей вообще затянулась((уже почти год прошёл!шили два раза уже,название вторых ниток не знаю,они были без упаковки просто нарезанные у вета,белые,плетёные!второй раз вообще получилась нелепая ситуация,у него не хватило наркоза и в конце концов зашили не всё!а на том участке где зашили началось через 2 недели отторжение швов,свищи,нитки потихоньку выходят наружу,я их обстригаю!прошло уже 2 месяца,конь чувствует себя прекрасно,тьфу,тьфу,тьфу!сейчас нашли нового врача и в москве мне посоветовали зашить викрилом человеческим!но всё таки хочу послушать мнение тех кто сталкивался с такой проблемой!
Этих обычных непрерывных швов очень много, ну Ооочень много. Если на кетгут не было отторжений, то шейте им же, только края грыжевого отверстия надо обязательно освежить.
Викрил-хорошие нитки, ранше часто ими пользовался, но однажды пробовал быстрорассасывающийся VICRYL RAPIDE на пони, мне не понравилось, явной реакции не было, но заживление затянулось, виню шовник. Для грыжи, но паховой я использовал поликон, он считается условнорассасывающимся (почти год), нет вероятности рассасывания до заживления и реакции у лошадей я не замечал, хотя кошки бывает реагируют. Сейчас я ими всё шью и ТТТ, пока без проблем.спасибо за совет! уже зашили викрилом,три дня назад!Теперь другая проблема,на второй день появилась сильная экссудация,в прошлый раз тоже текло сильно,но этот раз не приятный запах,боюсь что могли занести инфекцию((((потому как стерильных условий нет,но старались сделать как можно чище!и цвет выделений тоже подозрительно мутный!снизу оттока нет,приходится выдавливать через верх,только так вытекает!нужно ли снять один нижний шов и чем лучше в этом случае обрабатывать?из антибиотиков ставим цефтриаксон!
❓ А вверху не всё зашито? Эксудация не на шовник (реакция началась с краёв раны или разливалась по всей поверхности операционного поля)? Можно конечно снять нижний шов, поставить дренаж от верхнего отверстия к нижнему. Обрабатывайте любыми антисептическими мазями, закладывайте их в полости раны и на поверхность. В/м можно курс антибиотиков, или хотя бы пролонгированные.
Лучше обратитесь к Вашему врачу, который проводил операцию, пусть назначит лечение сам, тк мне кажется это его косяк. Не затягивайте, а то перитонит у лошадей развивается очень быстро.нет,сверху тоже зашито всё,просто экссудат нашёл выход для себя именно там при надавливании!разлизывать тоже не мог,т.к. стоит привязанный!снизу сняла один шов,всё равно плохо стекает,поэтому хожу переодически выдавливаю!левомеколь можно в этом случае???
Левомеколь — хорошая штука, я всегда им пользуюсь, только добавляю в него ещё пенициллин(или его производные) и стрептомицин. На 1 тюбик левомеколя по 1 фл каждого порошка. Смешиваю в чистой чашке и закладываю в большой шприц. Вместо иглы использую трубку от гемсистемы (длина по необходимости), которую удобно ввести в рану на любую глубину и выдавить туда мазь. Если выдавливается с трудом, можно немного её подогреть в руке, при температуре тела она становится текучей.
Мазь вводите после промывки антисептическими растворами, лучше фурациллин, но не 1:5000, как по инструкции, а немного поконцентрированней. Марганцовку не советую, мне не нравится, а так решать Вам. Можно диоксидином помыть, но он намного дороже, а эффективность я бы не сказал, что намного лучше.
Обрабатывать надо хотябы 2 раза в день, пока не сойдёт неприятный запах. Припухлости бояться не надо, тк это ещё и раневой отёк, норма при операциях. Запах уйдёт, переходите на 1 раз и постепенно прекратите. Только не экономьте на мази, вместе с ней выйдет весь эксудат.на следующий день как стали использовать левомеколь неприятный запах прекратился,правда края немного разошлись на коже,соответственно и вытекало всё хорошо!но у нас опять беда,стали выходить нитки которыми зашивали брюшину……руки опускаются,не знаем что делать!сколько необходимо времени чтоб края хотя бы схватились,прошло 9 дней?
Люблю работать викрилом-никогда ничего не отторгалось. А вот поликон меня и коней помучал конкретно(по началу им шила) Кетгуту не доверяю ,поэтому даже кошек им не шью.
Кстати у моей кобылы грыжа (за неделю до родов мышцы разошлись) так вот ее оперировать рука не поднимается,как раз из-за того что есть вероятность свищевания, инфицирования и т д и тп
Лучше с грыжей-но живая Сколько этажей швов было наложено? Два (кожа и мышцы с брюшиной) или три кожа, мышцы и брюшина отдельно). Если все 9 дней края были соединены нормально, то начало сращению уже положено, причём хорошее. Хорошо бы фото посмотреть хотя бы. Каким викрилом шили, если быстрорассасывающимся, то возможно, что он и рассосался до сращения тканей и частично выходит.
А у меня история с точностью до наоборот, викрил мне нравится, но быстрорассасывающийся мне показался слишком реактогенным. С поликоном проблем пока не было. При кастрации использую всегда кетгут, никаких проблем, но узлы плохо держаться, приходится изощряться вязать больше положенного.
А жизнь с грыжей, это как жизнь на пороховой бочке, никогда не знаешь, когда защемит, а там уже и до зелёных лугов несколько часов. Лучше всётаки без грыжи.скорее всего только два этажа наложили швов…Викрил был с сроком рассасывания 2-3 месяца,а ниточка которая вышла была с узелочком,поэтому думаю это не от рассасывания они выходят!фото сделать могу,только там не видно будет,потому как кожа закрывает внутренний шов и его не видно!
ромзес я тоже думала о ущемлении и тд … но вот дело в том, что лошадка уже не молода и если вдруг чего, то я в любой момент постараюсь ей помочь… наверно это просто суеверия-сами знаете что у педиатров чем то непонятным болеют дети, а у вет врачей уж если чем скотинка захворает- так это наверняка чуть ли не первый случай в городе будет.Как бы глупо не звучало-БоЮСЬ т к никто не даст гарантии как пройдет операция(реакция на наркоз) как будет идти процесс ранозаживления и т д.
От бесстрашного автора ждем фото
Источник