Ситуационные задача на тему грыжа

1. Косая правосторонняя паховая грыжа.

2. Пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать с водянкой оболочек яичка. Основные отличия:

Водянка имеет округлую, овальную, а не грыжевидную форму.

Консистенция – плотно-эластическая в отличие от мягко-эластической при грыже.

Поверхность гладкая.

Пальпаторно при водянке нельзя определить яичко и придаток.

Пальпаторно при водянке определяется верхний полюс, который отделен от пахового канала, при УЗИ – образование, содержащее жидкость. При грыже пальпируемое образование имеет «ножку».

Пахово-мошоночную грыжу необходимо дифференцировать с варикоцеле.

При варикоцеле обнаруживается «змеевидное» расширение вен семенного канатика, которые легко спадаются при надавливании, имеют «тестоватую» консистенцию.

При осмотре — асимметрия паховой области, наличие опухолевидного образования, увеличивающегося при натуживании, кашле.

При пальцевом исследовании пахового канала при грыже расширено наружное паховое кольцо, определяется положительный симптом «кашлевого толчка».

3.1. Форма и расположение грыжевого мешка: продолговатой, грыжевидной формы, располагается по ходу пахового канала; при прямой – округлой формы, располагается у медиальной части пупартовюй связки.

3.2. Отношение к мошонке: косая — часто опускается в мошонку, прямая – редко.

3.3. Отношение грыжевого мешка к элементам семенного канатика. При косой – мешок в составе элементов семенного канатика, латеральнее. При прямой — грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика.

4.1. Больного необходимо оперировать.

5.1. В день операции сбрить волосы на месте операционного поля.

5.2. Освободить мочевой пузырь.

5.3. Премедикация: Sol. Promedoli 2% — 1,0. Sol Athropini sulf. 0,1% — 1 мл п/к за 15-20 мин. перед операцией. Предпочтительно общее обезболивание.

6. Нагноение раны, кровотечение из раны, гематома мошонки.

7. При неосложненном течении послеоперационного периода выписка из стационара на

6-7 сутки, амбулаторное лечение 2-3 недели. Для лиц физического труда — ограничение по линии КЭК сроком на 2 мес., перевод на легкий труд.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

Больной Ш., 48 лет, предъявляет жалобы на резкие боли в области опухолевидного образования в левой паховой области. Грыженосительство 5 лет. Боли появились после подъема тяжести 8 часов назад, после чего появилась тошнота, имела место рвота до 6 раз. Мочеиспускание не нарушено. Температура тела 37,2°С. По всей видимости, у больного наступило ущемление паховой грыжи.

1. Какие исследования необходимо провести такому больному?

2. Какова лечебная тактика при данной клинической картине?

3. Назовите особенности операции в такой ситуации.

4. Назовите критерии жизнеспособности кишки.

5. Укажите границы резекции кишки, если она некротизирована.

6. Перечислите возможные послеоперационные осложнения.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5

1. Клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, протромбиновый индекс), сахар крови, рентгенография органов грудной и брюшной полости, ЭКГ, осмотр терапевта.

2. Показана экстренная операция.

3. Раскрывается грыжевой мешок, содержимое фиксируется. Затем раскрывается ущемляющее кольцо, в брыжейку кишки вводят раствор новокаина, кишка согревается.

4.1. Восстановление нормального цвета кишки.

4.2. Сохранение пульсации сосудов брыжейки ущемленного участка кишки.

4.З. Восстановление перистальтики.

5.1. Резецируется 30-40 см приводящего отдела от видимой границы некроза и 15-20 см отводящего отдела.

6.1. Со стороны раны — нагноение, кровотечение.

6.2. Внутрибрюшные – несостоятельность швов анастомоза.

6.3. Спаечная кишечная непроходимость.

6.4. Перитонит.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Больная 3., 56 лет поступила в клинику с жалобами на боли в области пупка. Пять лет назад отметила появление опухолевидного образования в области пупка, которое постепенно увеличивалось в размерах. Сначала образование вправлялось в брюшную полость. Три месяца назад вправляться перестало. Объективно: в области пупка определяется опухолевидное образование 10×10 см, не вправляющееся в брюшную полость, эластическое, малоболезненное. При аускультации над ним выслушивается перистальтика. При клиническом обследовании другой патологии не обнаружено.

1. Каким заболеванием страдает данная больная?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. На основании каких отличительных признаков вы поставили диагноз?

4. Составьте план обследования больной.

5. Какая операция показана данной больной и каковы этапы ее проведения?

6.Назначьте послеоперационное лечение.

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6

1. Невправимая пупочная грыжа.

2.1. воспаление пупка.

2.2. метастазы рака в пупок.

3.1. Отсутствуют признаки воспаления.

3.2. Опухоль эластической консистенции.

3.3. Выслушивается перистальтика.

4. Анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, сахар крови, ЭКГ, флюорография, осмотр терапевта.

5. Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Мейо или с использованием аллотрансплантата.

5.1. Обнажение грыжевого мешка.

5.2. Вскрытие и иссечение грыжевого мешка после вправления содержимого в брюшную полость.

5.3. Ушивание грыжевых ворот.

5.4. Ушивание раны.

6. Анальгезирующая терапия. Принимать воду можно с первых суток, пищу – после восстановления функции кишечника.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Больной К., 76 лет обратился к хирургу с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области, спускающееся в мошонку. Образование появилось 6 лет назад. Постепенно увеличивается в размерах, мешает больному ходить. 2 года назад больной перенес обширный инфаркт миокарда, после которого отмечается одышка при малейшей физической нагрузке. В связи с отеками на нижних конечностях периодически принимает мочегонные, кардиотоники. Объективно: пульс 72 уд в мин., аритмичный, ЧДД- 22 в мин., АД 16090 мм рт ст . В легких выслушиваются застойные влажные хрипы, печень выступает из-под правого подреберья на 3-4 см, имеются отеки нижних конечностей. Вправой паховой области и мошонке опухолевидное образование 12×8 см, эластической консистенции, безболезненное, вправляющееся в брюшную полость.

1 .Какими заболеваниями страдает данный больной?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

З. На основании каких отличительных признаков вы поставили диагноз?

4. Определите лечебную тактику и обоснуйте ее.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Доставлен больной, 45 лет, страдавший в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, стремился ее вправить. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он решил обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.

· В чем состоит ошибка врачей?

· Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи?

· Какая должна быть, соответственно, тактика врача?

· Почему нельзя вправить ущемленную грыжу?

· Осложнения грыж и их профилактика?

Ответ: 1.Больного нужно было госпитализировать в хирургическое отделение и оперировать. 2. Появление осложнений — перфорациия кишки вследствие ее некроз. 3 Оперативное лечение. 4.Ущемленный орган может быть нежизнесопособным (некроз кишки). 5. Ущемление, некрз органов, кишечная непроходимость в грыжевом мешке. Плановая санация грыженосителей.

Ситуационная задача 2

Больной Н., 17 лет, поступил в клинику с жалобами: интенсивные, распирающего характера боли в нижней трети правого бедра и области правого коленного сустава, недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 38 градусов. Заболел 13 дней назад, после переохлаждения повысилась температура тела до 39,5 градусов, появились резкие боли в нижней трети правого бедра, недомогание, слабость. K врачу обратился через 5 дней с момента заболевания. На рентгенограммах бедренной кости и коленного сустава изменений не обнаружено.

При осмотре: больной заторможен, вял, отмечается липкий пот, бледность кожи, тахикардия до 120 уд./мин., температура тела 39 градусов. Правая нижняя конечность находится в вынужденном /полусогнутом/ положении. Область средней и нижней трети бедра, коленного сустава отечны, гиперемированы, увеличены в объеме /окружности/. При пальпации отмечается инфильтрация тканей, болезненность. При поколачивании над костью и по оси конечности — резкая болезненность в нижней трети бедра и коленного сустава. В анализе крови: Hb – 145 г/л, лейкоциты -16,0х109/л, СОЭ – 18 мм/ч.

· Ваш предварительный диагноз?

· Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

· Дифференциальная диагностика.

· Определите план лечения?

Ответ: 1.Острый гематогенный остиомиелит н/з правого бедра. Папраоосальная флегмона. Реактивный1 артрит коленного сустава. Сепсис. 2.УЗИ, рентгенография конечности, диагностическая пункция. 3. Рожа, флегмона. 3.Экстренное оперативное лечение – остеотомия, дренирование, антибактериальная терапия.

Ситуационная задача 3.

У больного У., 40 лет, диагностирован косой перелом обеих костей голени в нижней трети. Наложено скелетное вытяжение за пяточную кость, груз 6 кг. На третий день после травмы измерены обе голени — длина одинаковая. Клинически определяется выстояние центрального отломка кпереди и кнутри. При надавливании отломки довольно легко сопоставляются, но также легко смещаются после прекращения давления.

· Назовите причины смещения и способы его устранения?

· Определите сроки основных этапов лечения этого больного?

Ответ: Закрытый нестабильный перелом костей правой голени с угловым смещением отломков. Причины смещения: повреждение надкостницы и межкостных тканей. Необходимо R-графическое обследование, иммобилизация. Показано оперативное лечение – методом выбора является аппарат Г.А. Илизарова

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор _______________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 102.

Ситуационная задача 1.

Больной С., 53 года, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в икроножных мышцах, возникающие после непрерывной ходьбы на расстоянии до 50 метров, импотенцию. Из анамнеза: около года назад почувствовал повышенную усталость в нижних конечностях после физической нагрузки. С течением времени боли в ногах прогрессировали. При локальном обследовании нижние конечности бледные, гипотрофичные. Пульсация магистральных артерий не определяется на обеих ногах во всех пальпируемых точках. При аускультации брюшного отдела аорты имеется грубый систолический шум. Учитывая специфику развития патологического процесса, какие сосудистые бассейны, кроме артерий нижних конечностей, необходимо исследовать у больного, сформулируйте в соответствии с классификацией предположительный диагноз заболевания у данного больного и назовите необходимые инструментальные метода диагностики для подтверждения диагноза и определения лечебной тактики.

• Какую тактику лечения вы выберете для данного больного?

Ответ: Каротидный, каронарный, висцеральный (мезентериальный) облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, уровень окклюзий – 4, ишемия 2-5. Дуплексное сканирование, ангиография. Реконструктивная хирургия (? Аорто-бедренное шунтирование)

Ситуационная задача 2

Больной, 60 лет, оперирован по поводу рака печеночного угла ободочной кишки. При ревизии органов брюшной полости выявлено: опухоль, размерами 12 см, прорастает все слои стенки кишки, раковая инфильтрация распространяется в забрюшинное пространство, имеются метастазы в печени. Клиника частичной кишечной непроходимости.

• Возможно ли выполнить радикальную операцию, ее сущность и объем?
• Как вы закончите операцию?
• Прогноз в отношении данного больного?
• Клиническая классификация рака толстой кишки, пути метастазирования?
• Современная ранняя диагностика?

Ответ: Правосторонняя гемиколэктомия с лимфодессекцией, илеотрансверзоанастомоз. прогноз сложный (неблагоприятный)

Ситуационная задача 3

Больному Ю., 39 лет, во время эпиприпадка на стопу упала деталь, массой около

10 кг. При обследовании отмечаются припухлость и положительная осевая нагрузка в зоне

1-Ш плюсневых костей, болезненность при пальпации, деформация костей отсутствует, нагрузка на стопу болезненна.

• Предварительный диагноз, дополнительные исследования, лечение?

Ответ: типичное смещение отломков при переломах основной фаланги III и IV пальцев кисти: по длине, по ширине, под углом. Варианты лечения: — репозиция отломков; остеосинтез спицами Киршнера

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ______________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 103.

Приобретенные диафрагмалные грыжи наблюдаются в основном у взрослых после ранений брюшной полости и повреждения диафрагмы. Последнее иногда не распознается, во время лапаротомии, так как обращают внимание на другие повреждения. Через некоторое время больные начинают предъявлять следующие жалобы: боль в соответствующей половине грудной клетки, затруднение дыхания после приема пищи. Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование: затемнеие легочного поля, чередующееся с участками просветления, горинонтальными уровнями жидкости, смещение тени сердца. Уточнить диагноз помогает контрастное исследование желудка и кишечника. Дифференциальный диагноз должен проводится с плевритом, пневмонией, пневмотораксом. В этой ситуации опасны плевральные пункции, так как прокол полого органа приведет инфицированию плевры и развитию эмпиемы. Ущемление посттравматических диафрагмальных грыж наблюдается у каждого второго пациента, имеющего данную патологию. Операция — тораколапаротомия. После освобождения органов из плевральной полости дефект в диафрагме ушивают п-образными швами, иногда используют пластические материалы.

Костно-стернальные грыжи проходят в щель между диафрагмой, грудиной и ребрами. Они имеют название по имени автора – грыжи Морганьи ( слева ) и Ларрея ( справа ). Больные могут предъявлять жалобы на боли за грудиной. В грыжевом мешке чаще располагается прядь сальника, возможно наличие кишки, желудка. Диагностика основывается на данных рентгенологического контрастного исследования желудочно-кишечного тракта.

Пояснично-реберные грыжи ( Богдалека ) встречаются крайне редко, преимущественно у детей, чаще с левой стороны. В грыжевом мешке может быть желудок, почка и даже селезенка. Рентгенологическое исследование – ведущий диагностический прием при данной патологии. Операция производится торакотомным доступом в 7-8 межреберье.

Грыжа в области Винслова отверстия – явление крайне редкое. Проявляется впервые ущемлением грыжи. Винслово отверстие – вход в малый сальник, в силу различных причин может быть сужено. Через суженное отверстие в полость малого сальника может проникнуть петля кишки, сальник и ущемиться. Точный диагноз возможен только после лапаротомии.

Грыжи карманов брюшины проявляются в результате ущемления. Чаще карманы брюшины наблюдаются вокруг слепой и сигмовидной кишки. Больного оперируют с диагнозом острой странгуляционной непроходимости, во время операции диагностируют ущемленную грыжу кармана брюшины. До операции точный диагноз поставить невозможно.

Грыжи связки Трейца бывают врожденного характера, при этом образуются сращения брыжейки с задней стенкой брюшины. В эти отверстия соскальзывают петли кишечника и ущемляются. Причем, между листками брюшины проходят крупные сосуды: справа – верхняя брыжеечная артерия, слева – нижняя брыжеечная. Диагноз уточняется только на операции.

Литература:

1.  Хирургические болезни М.,Медицина.2006.стр.248- 270

2.  .Тоскин, Грыжи брюшной стенки М. 1990, стр.6-64,80-190,191-248.

3.  , и соавтр.. Типовые тестовые задания и ситуационные задачи по хирургическим болезням для программированного обучения и контроля знаний студентов высших медицинских учебных заведений М., 2005, стр.106-117.

4.  «Брюшные грыжи»Киев 1995, стр. 3-242.

5.  « Основные грыжесечения « Мунцех. Китис.2000
стр. 11-119.

6.  «Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больтных с послеоперационными вентральными грыжами. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 1993 г.

7.  , , » хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки» М., Триада-Х, 2003.

8. , Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж М., 2005

9. , Грыжи передней брюшной стенки: Клиническая хирургия. Национальное руководство М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. т.2 , стр. 722-773.

10., , Атлас оперативной хирургии грыж-М., ИД Медпрактика, М., 2003

ЗАДАЧИ по теме « Грыжи брюшной стенки»

Задача №1

Во время диспансеризации у пациентки 48 лет в области пупка обнаружено выпячивание округлой формы размерами 5 см х 5 см, малоболезненное, эластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость, при перкуссии имеется притупление. Размеры выпячивания не меняются в вертикальном положении. Выпячивание имеется около 5 лет с постепенным увеличением, периодически беспокоят боли в области пупка ноющего характера, особенно после физической нагрузки. Температура С, лейкоциты крови 5,1 х 10 л

1.Ваш диагноз?

2. Какие методы диагностики необходимы в данном случае?

3.Определите тактику лечения

1.  Пупочная невправимая грыжа

2.  УЗИ брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия

3.  Плановая операция – грыжесечение, пластика брюшной стенки

Задача № 2

У пациентки 50 лет 2 часа назад внезапно после подьема тяжести появились сильные боли в области пупочной грыжи, существующей около 4 лет, грыжа перестала вправляться. При осмотре в области пупка имеется болезненное выпячивание размерами 5смх 5 см, не вправляющееся в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный, перитонеальных явлений нет. Температура 36.7 С, лейкоциты крови 6,2 х 10 /л.

1.Ваш диагноз?

2. Тактика лечения?

Ответы:

1.  Ущемленная пупочная грыжа

2.  Экстренная операция –грыжесечение, пластика брюшной стенки

Задача №3

У пациента 31 года имеется справа в паховой области выпячивание овальной формы 5смх3 см выше пупартовой связки, при пальпации мягкоэластической консистенции, малоболезненное, перкуторно тимпанит, семенной канатик утолщен справа, наружное паховое отверстие расширено до 3 см, образование вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении. Температура С, лейкоциты крови 5.1 х 10 л

1.Ваш диагноз?

2.Тактика лечения

3.Дифференциальный диагноз

Ответы

1.  Правосторонняя косая паховая грыжа

2.  Плановая операция грыжесечение, пластика пахового канала.

3.  Бедренная грыжа, паховый лимфаденит, туберкулезный натечник, варикозное расширение вен семенного канатика.

Задача № 4

У пациента 20 лет 2 часа назад во время занятий спортом появилась сильная боль в правой паховой области. До этого в течение года беспокоили ноющие боли в правой паховой области, особенно после физической нагрузки, к врачу не обращался. При осмотре в правой паховой области выше пупартовой связки пальпируется болезненное образование 4 см х3 см овальной формы тугоэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. Лейкоциты крови 7,2 х 10л

1.  Ваш диагноз?

2.  Лечение

3.  Возможные осложнения

Ответы

1.Ущемленная паховая грыжа справа

2.Срочная операция

3. Некроз ущемленной кишки

Задача № 5

У больной 72 лет 10 часов назад во время приступа кашля появились сильные боли в правой паховой области Ранее в течение нескольких месяцев беспокоили ноющие боли в этой области, к врачу не обращалась. При осмотре состояние средней тяжести, живот вздут болезненный в нижних отделах живота больше справа, положительный симптом Щеткина –Блюмберга, ниже пупартовой связки пальпируется болезненное образование 4 смх4см, не вправляющееся в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. Температура 37.7 С, лейкоциты крови 10,3 х 10 л

1.Ваш диагноз?

2. Тактика лечения

3. Дифференциальный диагноз

Ответы

1.Ущемленная бедренная грыжа справа

2.Срочная операция

3. Паховый лимфаденит, паховая грыжа, тромбоз варикозного узла в устье большой подкожной вены.

Задача №6

Пациент 46 лет жалуется на боли в правой подвздошной, паховой области справа, в области паховой грыжи справа, тошноту. Паховая грыжа существует около 4 лет, от предложенной операции воздерживается. Боли по всему животу появились 8 часов назад, постепенно усилились и локализовались в указанных областях.

При осмотре состояние средней тяжести, живот болезненный в правой подвздошной области, паховой области справа, над лобком. Имеются положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, в паховой области выше пупартовой связки определяется болезненное образование 4смх3см, невправляющееся в брюшную полость. Температура 37.7 С. Лейкоциты 11.0 х 10 /л

Вопросы

1.  Ваш диагноз?

2.Тактика лечения

Ответы

1.  острый аппендицит, перитонит. Ложное ущемление паховой грыжи справа

2.  Операция аппендэктомия

Задача №7

Больной 67 лет доставлен в больницу с диагнозом ущемленная паховая грыжа слева. Ущемление произошло 1,5 часа назад. Сопутствующие заболевания ишемическая болезнь сердца. Аденома предстательной железы. При осмотре в приемном отделении грыжа самостоятельно вправилась, боли прошли.

Вопросы:

1. Ваша тактика лечения

2. Особенности лечения больного в связи с наличием сопутствующих заболеваний.

Ответы:

1.  Госпитализировать и активно наблюдать

2.  Плановая операция грыжесечения после лечения аденомы предстательной железы.

Задача №8

У больного 43 лет имеется грыжевое выпячивание в правой подвздошной области в зоне послеоперационного рубца после аппендэктомии, произведенной 2 года назад. Грыжевые выпячивание размерами 18смх12см немного болезненное, овальной формы, вправляется в брюшную полость, грыжевые ворота 10смх6см. Над грыжевым выпячиванием перкуторно тимпанит. В анамнезе дважды явления ущемления грыжи.

Вопросы:

1.  Ваш диагноз?

2.  Тактика лечения

3.  Предложите способ пластики брюшной стенки для данного больного

Ответы

1.  Послеоперационная вентральная обширная грыжа

2.  Плановая операция

3.  Использование синтетического протеза

Задача №9

У пациентки 72 лет ниже пупартовой связки определяется болезненное образование 4смх4см, которое появилось после физической нагрузки. Диагностировано ущемление грыжи. Экстренная операция. После вскрытия грыжевого мешка в нем обнаружено две петли тонкой кишки розового цвета, пульсация сосудов брыжейки сохранена, определяется перисталь тика. Петли кишечника признаны жизнеспособными и вправлены в брюшную полость. В последующие сутки после операции состояние больной ухудшилось, беспокоят боли в животе, симптом Щеткина_-_Блюмберга, положительный, тахикардия.

Вопросы:

1.Ваш диагноз?

2. Ошибка во время операции

3. Диагноз после операции, тактика лечения

Ответы:

1.Ущемленная бедренная грыжа

2. Не диагностировано ретроградное ущемление

3. Гангрена тонкой кишки, перитонит. Лапаротомия, резекция кишки

Задача № 10

У больной 65 лет з дня назад появились сильные боли в области пупочной грыжи, существующей около 6 лет. При поступлении состояние средней тяжести. Живот болезненный в области грыжи, грыжевое выпячивание размерами 12смх10 см болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится, кожа над грыжей гиперемирована, инфильтрирована. Температура тела 38,1 С, лейкоциты крови 12,0 х 10 /л.

Вопросы

1.Ваш диагноз

2 Особенности лечения

Ответы:

1.  Ущемленная пупочная грыжа флегмона грыжевого мешка

2.  Лапаротомия, вскрытие флегмоны.