Ситуационные задача по грыже

Доставлен больной, 45 лет, страдавший в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, стремился ее вправить. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он решил обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.

· В чем состоит ошибка врачей?

· Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи?

· Какая должна быть, соответственно, тактика врача?

· Почему нельзя вправить ущемленную грыжу?

· Осложнения грыж и их профилактика?

Ответ: 1.Больного нужно было госпитализировать в хирургическое отделение и оперировать. 2. Появление осложнений — перфорациия кишки вследствие ее некроз. 3 Оперативное лечение. 4.Ущемленный орган может быть нежизнесопособным (некроз кишки). 5. Ущемление, некрз органов, кишечная непроходимость в грыжевом мешке. Плановая санация грыженосителей.

Ситуационная задача 2

Больной Н., 17 лет, поступил в клинику с жалобами: интенсивные, распирающего характера боли в нижней трети правого бедра и области правого коленного сустава, недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 38 градусов. Заболел 13 дней назад, после переохлаждения повысилась температура тела до 39,5 градусов, появились резкие боли в нижней трети правого бедра, недомогание, слабость. K врачу обратился через 5 дней с момента заболевания. На рентгенограммах бедренной кости и коленного сустава изменений не обнаружено.

При осмотре: больной заторможен, вял, отмечается липкий пот, бледность кожи, тахикардия до 120 уд./мин., температура тела 39 градусов. Правая нижняя конечность находится в вынужденном /полусогнутом/ положении. Область средней и нижней трети бедра, коленного сустава отечны, гиперемированы, увеличены в объеме /окружности/. При пальпации отмечается инфильтрация тканей, болезненность. При поколачивании над костью и по оси конечности — резкая болезненность в нижней трети бедра и коленного сустава. В анализе крови: Hb – 145 г/л, лейкоциты -16,0х109/л, СОЭ – 18 мм/ч.

· Ваш предварительный диагноз?

· Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

· Дифференциальная диагностика.

· Определите план лечения?

Ответ: 1.Острый гематогенный остиомиелит н/з правого бедра. Папраоосальная флегмона. Реактивный1 артрит коленного сустава. Сепсис. 2.УЗИ, рентгенография конечности, диагностическая пункция. 3. Рожа, флегмона. 3.Экстренное оперативное лечение – остеотомия, дренирование, антибактериальная терапия.

Ситуационная задача 3.

У больного У., 40 лет, диагностирован косой перелом обеих костей голени в нижней трети. Наложено скелетное вытяжение за пяточную кость, груз 6 кг. На третий день после травмы измерены обе голени — длина одинаковая. Клинически определяется выстояние центрального отломка кпереди и кнутри. При надавливании отломки довольно легко сопоставляются, но также легко смещаются после прекращения давления.

· Назовите причины смещения и способы его устранения?

· Определите сроки основных этапов лечения этого больного?

Ответ: Закрытый нестабильный перелом костей правой голени с угловым смещением отломков. Причины смещения: повреждение надкостницы и межкостных тканей. Необходимо R-графическое обследование, иммобилизация. Показано оперативное лечение – методом выбора является аппарат Г.А. Илизарова

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор _______________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 102.

Ситуационная задача 1.

Больной С., 53 года, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в икроножных мышцах, возникающие после непрерывной ходьбы на расстоянии до 50 метров, импотенцию. Из анамнеза: около года назад почувствовал повышенную усталость в нижних конечностях после физической нагрузки. С течением времени боли в ногах прогрессировали. При локальном обследовании нижние конечности бледные, гипотрофичные. Пульсация магистральных артерий не определяется на обеих ногах во всех пальпируемых точках. При аускультации брюшного отдела аорты имеется грубый систолический шум. Учитывая специфику развития патологического процесса, какие сосудистые бассейны, кроме артерий нижних конечностей, необходимо исследовать у больного, сформулируйте в соответствии с классификацией предположительный диагноз заболевания у данного больного и назовите необходимые инструментальные метода диагностики для подтверждения диагноза и определения лечебной тактики.

• Какую тактику лечения вы выберете для данного больного?

Ответ: Каротидный, каронарный, висцеральный (мезентериальный) облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, уровень окклюзий – 4, ишемия 2-5. Дуплексное сканирование, ангиография. Реконструктивная хирургия (? Аорто-бедренное шунтирование)

Ситуационная задача 2

Больной, 60 лет, оперирован по поводу рака печеночного угла ободочной кишки. При ревизии органов брюшной полости выявлено: опухоль, размерами 12 см, прорастает все слои стенки кишки, раковая инфильтрация распространяется в забрюшинное пространство, имеются метастазы в печени. Клиника частичной кишечной непроходимости.

• Возможно ли выполнить радикальную операцию, ее сущность и объем?
• Как вы закончите операцию?
• Прогноз в отношении данного больного?
• Клиническая классификация рака толстой кишки, пути метастазирования?
• Современная ранняя диагностика?

Ответ: Правосторонняя гемиколэктомия с лимфодессекцией, илеотрансверзоанастомоз. прогноз сложный (неблагоприятный)

Ситуационная задача 3

Больному Ю., 39 лет, во время эпиприпадка на стопу упала деталь, массой около

10 кг. При обследовании отмечаются припухлость и положительная осевая нагрузка в зоне

1-Ш плюсневых костей, болезненность при пальпации, деформация костей отсутствует, нагрузка на стопу болезненна.

• Предварительный диагноз, дополнительные исследования, лечение?

Ответ: типичное смещение отломков при переломах основной фаланги III и IV пальцев кисти: по длине, по ширине, под углом. Варианты лечения: — репозиция отломков; остеосинтез спицами Киршнера

Зав. кафедрой госпитальной

хирургии, профессор ______________ (В.Г. Лубянский)

Утверждаю

Проректор по УР АГМУ

__________(И.Е. Бабушкин)

ЗАДАНИЕ 103.

Соседние файлы в папке хирургия

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

ЗАДАЧА № 1 : При обследовании у больной было обнаружено выпячивание овальной формы в пахово- бедренной области. Назовите вид грыжи. Укажите отличительные признаки паховых и бедренных грыж. Представьте схематично оперативные доступы при паховых и бедренных грыжах.

ЗАДАЧА № 2 : В хирургическое отделение поступила больная с диагнозом «левосторонняя бедренная грыжа». Укажите, через какое анатомическое образование под пупартовой связкой чаще всего выходят бедренные грыжи? Назовите стенки бедренного канала, внутреннего и наружного бедренных колец.

ЗАДАЧА № 3 : В хирургическую клинику поступила больная с правосторонней бедренной грыжей. Во время грыжесечения возникло сильное кровотечение. Объясните, что такое «corona mortis». Представьте схематично пластику бедренного канала по Бассини и Руджи-Парлавеччо«.

ЗАДАЧА № 4 : В хирургическое отделение поступил больной с пупочной грыжей живота. Назовите этапы операции-грыжесечения и представьте схематично пластику пупочного кольца по Лексеру, Сапежко, Мейо.

ЗАДАЧА № 5 : В хирургическое отделение поступил больной с грыжей белой линии живота. Назовите слабые места белой линии живота, этапы операции грыжесечения и пластики белой линии живота.

ЗАДАЧА № 6 : Во время выполнения срединной лапаротомии у ребенка 10 лет хирург рассек ткани справа от пупочного кольца. В ране возникло венозное кровотечение, В чем заключается ошибка врача? Какая топографо-анатомическая особенность кровоснабжения передней брюшной стенки объясняет данное осложнение ? Укажите другие источники кровоснабжения передней брюшной стенки.

ЗАДАЧА№ 7 : При медицинском обследовании у детей в возрасте до двух лет часто обнаруживаются грыжи белой линии живота и пупочного кольца. Какие особенности топографо-анатомического строения белой линии живота в данном возрасте определяют возникновение грыж? Какова оперативная тактика хирурга при подобной патологии ?

ЗАДАЧА № 8 : Во время операции по поводу правосторонней бедренной грыжи при выделении шейки грыжевого мешка возникло сильное кровотечение. Укажите возможный источник кровотечения. Предложите объем операции и порядок действий хирурга.

ЗАДАЧА № 9 : При обследовании в хирургическом отделении у больного было выявлено опухолевидное образование в пахово-бедренной области. Какие топографо-анатомические признаки бедренных и паховых грыж позволяют произвести хирургу дифференциальную диагностику? Представьте оперативные доступы при паховых и бедренных грыжах.

ЗАДАЧА № 10 : В хирургическое отделение поступила больная с диагнозом

”левосторонняя бедренная грыжа”. Через год после операции грыжесечения по способу Руджиу больной возникла паховая грыжа с той же стороны. Какие ошибки в технике исполнения могли привести к данной патологии? Укажите последовательность действий во время операции.

ЗАДАЧА № 11 : В хирургическое отделение поступил ребенок трёх лет с небольшим выпячиванием в области пупочного кольца. После выполнения доступа хирург обнаружил, что пупочное кольцо незначительно растянуто. Была выполнена операция — пластика грыжевых ворот по Сапежко. Перечислите слабые места передней брюшной стенки, порядок действий при этой операции. Предложите щадящий объем оперативного вмешательства.

ЗАДАЧА № 12 :В хирургическое отделение поступила больная 15 лет с ущемленной пупочной грыжей, ожирением II степени. После выполнения доступа и грыжесечения хирург выполнил пластику грыжевых ворот по Лексеру. Перечислите порядок выполнения этой операции. Предложите более надежный вариант операции в этом возрасте.

Эталоны ответов на ситуационные задачи

ЗАДАЧА №1 : Бедренная грыжа. В отличии от паховой располагается под паховой связкой, меньших размеров, не опускается в мошонку.

ЗАДАЧА № 2 : Через сосудистую лакуну, редко через мышечную (грыжи Гессельбахера). Стенки бедренного канала: передняя— серповидный край широкой фасции бедра; латеральная — бедренная вена; задне-латеральная — подвздошно-гребешковая фасция. Стенки внутреннего бедренного кольца: спереди— паховая связка; сзади — гребешковая (куперовская) связка; медиально — жимбернатова связка; латерально— бедренная вена; со стороны брюшной полости- прикрытие поперечной фасцией живота. Наружное бедренное кольцо — овальная ямка (hiatus saphenus), ограничено листками поверхностного листка собственной фасции бедра (fascia lata).

ЗАДАЧА № 3 : Запирательная артерия отходит от нижней эпигастральной (надчревной) и располагается позади паховой связки (снизу, сверху). Может повреждаться при расширении раны и вызывать сильное кровотечение.

ЗАДАЧА № 4 : Этапы: 1. Оперативный доступ (продольный, поперечный, овальный); 2. Обработка грыжевого мешка (выделение, вскрытие грыжевого мешка, вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, прошивание и перевязка шейки, пересечение и удаление грыжевого мешка; 3. Пластика пупочного кольца.

ЗАДАЧА № 5 : Сквозные щелевидные промежутки по ходу белой линии живота. Этапы операции: 1. Оперативный доступ; 2. Обработка грыжевого мешка; 3. Пластика грыжевых ворот (швы на щелевидные промежутки белой линии живота.

ЗАДАЧА № 6 : Во время срединной лапаротомии пупочное кольцо обходится только слева, т.к. справа к кольцу подходит круглая связка печени, представляющая собой в 85-90% случаев облитерированную пупочную вену. При наличии не облитерированной вены в 10-15% случаев и обходя пупочное справа возникает венозное кровотечение. Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется ветвями 6 межреберных и 4 поясничных артерий, верхнебрюшной и поверхностной надчревной артериями. Вены образуют сеть анастомозов между системами верхней и нижней полыми и воротной венами.

ЗАДАЧА № 7 : Грыжи пупочной области в возрасте до 2 лет обусловлены особенностями топографо-анатомического строения белой линии живота: волокна, образующие белую линию тонкие, без перекреста переходят на противоположную сторону между пучками имеются отверстия до 1 см в длину. Эти щели служат воротами для грыж белой линии. Частое возникновение пупочных грыж обусловлено тем, что в верхней полуокружности пупочного кольца пупочная фасция отсутствует или очень слабо развита — это и создает предпосылки для возникновения грыж.

ЗАДАЧА № 8 : Кровотечение возникло при повреждении a.obturatoria, которая в 20-25% случаев отходит не от основного ствола внутренней подвздошной артерии, а от наружной подвздошной или нижней подчревной. В этом случае запирательная артерия лежит и медиально и кпереди от запирательного канала в лакунарной связке и более легко повреждается при выделении грыжевого мешка. Оперативное пособие по Бассини — бедренный доступ и подшивание паховой связки к гребешковой. Паховый способ — подшивание паховой связки к гребешковой сзади семенного канатика (Руджи) или паховой связки вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота к гребешковой связке (Парлавеччо).

ЗАДАЧА № 9 : При паховой грыже выпячивание грыжевого мешка формируется над паховой связкой. Грыжевое выпячивание в первом случае проходит через паховый канал вдоль семенного канатика, а во втором случае — через бедренный канал.

ЗАДАЧА № 10 : При пластике грыжевых ворот при бедренных грыжах способом Руджи паховая связка подшивается к гребешковой 2-3 шелковыми швами; при этом паховая связка смещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что предрасполагает к возникновению прямых паховых грыж. Операция по Руджи предполагает вскрытие пахового канала. Следовательно, оперативное вмешательство должно закончиться пластикой пахового канала либо по Спасокукоцкому, либо по Кимбаровскому, либо по Бассини.

ЗАДАЧА № 11 : Выполнение пластики пупочного кольца по Сапежко не является тактической ошибкой , но правильнее в трехлетнем возрасте выполнить пластику по Лексеру, заключающуюся в ушивании пупочного кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

ЗАДАЧА № 12 : Выполнение пластики по Лексеру в подобной ситуации противопоказано, т.к. 1. избыточный вес больной; 2. возраст; Поэтому пластика пупочного кольца кисетным швом не выдержит внутрибрюшного давления. В этой ситуации необходимо применение пластики по Мейо — создание дубликатуры апоневроза, рассеченного в поперечном направлении, наложение трех “П”-образных швов.