Скользящая грыжа паховая это
Содержание
- Паховая грыжа
- Причины паховых грыж
- Классификация паховых грыж
- Симптомы паховой грыжи
- Диагностика паховой грыжи
- Лечение паховой грыжи
- Прогноз и профилактика паховых грыж
Паховая грыжа – выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе. Диагностика паховой грыжи включает осмотр хирурга, проведение герниографии, ирригоскопии; УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря; цистоскопии и цистографии. Лечение паховой грыжи проводится хирургическим путем с помощью грыжесечения (герниопластики).
Паховая грыжа
Паховые грыжи встречаются в оперативной гастроэнтерологии чаще, чем другие виды грыж живота, составляя от них в общей сложности 75-80%. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин. Паховые грыжи могут образовываться даже в детском возрасте.
Причины паховых грыж
По этиологии паховые грыжи могут являться врожденными или приобретенными. Врожденные паховые грыжи образуются при опущении яичка (у мальчиков) или яичника (у девочек) из брюшной полости в мошонку или малый таз. При незаращении влагалищного листка брюшины вслед за гонадами за пределы брюшной полости могут смещаться и внутренние органы.
Приобретенные паховые грыжи появляются при слабости мышечно-сухожильных слоев брюшной стенки в области пахового канала. Предрасполагающими к развитию паховой грыжи факторами выступают возрастная деструкция соединительной ткани; неполноценность мускулатуры, обусловленная системными заболеваниями; повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, ожирении, запорах, беременности, частом подъеме тяжестей и т. д. Все это постепенно приводит к образованию дефекта – грыжевых ворот в паховом канале и образованию паховой грыжи.
Реже приобретенные паховые грыжи развиваются вследствие операций на брюшной полости: резекции желудка и 12-перстной кишки, удаление желчного пузыря, аднексэктомии, гистерэктомии, операции при аппендиците и др.
Классификация паховых грыж
По анатомическим особенностям выделяют косые, прямые и комбинированные паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).
Прямые паховые грыжи всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание.
Также различают вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые – самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. О скользящей паховой грыже говорят в том случае, если грыжевой мешок образован не только париетальной брюшиной, но и ее висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В состав скользящей паховой грыжи может входить стенка мочевого пузыря, слепая кишка, яичники, трубы, матка и т. д.
Если паховая грыжа вновь возобновляется после операции, то ее расценивают как рецидивную. При этом могут встречаться многократно рецидивирующие паховые грыжи, обусловленные неправильным выбором метода герниопластики или техническими погрешностями операции. По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные паховые грыжи.
Симптомы паховой грыжи
Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область.
Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. В случае развития острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия.
При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. У женщин, при попадании в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, развиваются явления альгодисменореи.
При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются копростаз, ишемический орхит, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого.
Диагностика паховой грыжи
Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи.
Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.
Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом.
Лечение паховой грыжи
Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика паховой грыжи собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).
На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Лечение может проводиться лапароскопическим способом.
Прогноз и профилактика паховых грыж
В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.
Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.
Источник
Скользящие паховые грыжи (hernia inguinalis labentes). Скользящими паховыми грыжами называют такие, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. Среди прочих видов грыж скользящие грыжи составляют 0,6—3,89% [Кахидзе П. С, 1957; Потоцкий М. И., 1964]. По данным С. Я. Долецкого, скользящие грыжи у детей составляют 2,9—4,5%. В наших наблюдениях скользящие паховые грыжи обнаружены в 1,6% случаев.
То обстоятельство, что одна из стенок грыжевого мешка образована прилежащим органом, расположенным забрю-шинно, является причиной частых осложнений как во время операции, особенно если ее производит малоопытный хирург, так и в послеоперационном периоде. Летальность при этой форме грыжи колеблется от 1 до 8,3%, причем смерть больных чаще всего наступает от перитонита, развивающегося в результате повреждения полых органов [Огнев Б. В., 1977; Мороз И..М. и др., 1978].
Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки). Более редко наблюдается соскальзывание восходящей ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок, мочеточников и почек.
Скользящие грыжи мочевого пузыря в большинстве случаев приобретенные. В их возникновении играет роль совокупность многих факторов как местного, так и общего характера. К местным факторам относятся слабость задней стенки пахового канала, широкие тыжевые ворота, наличие прямой (чаще) или косой грыжи. Соскальзыванию мочевого пузыря у лиц молодого и среднего возраста способствует накопление значительной массы паравезикулярной клетчатки, которая, оттесняя брюшину, увеличивает подвижность мочевого пузыря, облегчая его выход к грыжевым воротам.
У пожилых больных основную патогенетическую роль играют возрастные инволютивно-дегенеративные процессы, вследствие которых стенки мочевого пузыря теряют свою эластичность и тонус. Определенное значение имеют хронические запоры и копростаз, вызывающие давление на мочевой пузырь, гипертрофию предстательной железы и стриктуры уретры, способствующие увеличению пузыря в размерах за счет растяжения. Следует подчеркнуть, что развитию скользящих грыж мочевого пузыря, особенно у больных пожилого и старческого возраста, благоприятствует длительное существование грыжевого выпячивания, когда грыжевой мешок, постепенно увеличиваясь, увлекает в грыжевые ворота покрытую брюшиной стенку органа. В очень редких случаях в грыжевые ворота соскальзывает не покрытая брюшиной часть передней стенки мочевого пузыря — так называемая первичная экстраперитонеальная скользящая грыжа. Грыжевого мешка, образованного париетальной брюшиной, при этом может не быть. Гораздо чаще наблюдаются вторичные, параперитонеальные (околобрюшинные) скользящие грыжи мочевого пузыря, т. е. вначале возникает и опускается в паховый канал грыжевой мешок, а вторично соскальзывает часть боковой стенки мочевого пузыря, покрытая висцеральной брюшиной. Грыжевой мешок всегда располагается снаружи и сзади, а мочевой пузырь — кнутри и спереди.
Скользящие грыжи слепой кишки также бывают экстраперитонеальными и параперитонеальными (околобрюшинные). В первом случае грыжевого мешка нет, а грыжевое выпячивание образовано задним сегментом слепой кишки, свободным от брюшинного покрова. При этом виде скользящей грыжи очень легко во время операции принять стенку слепой кишки за грыжевой мешок и рассечь ее. Во втором случае наружная и задняя часть грыжевого мешка образована стенкой кишки, покрытой висцеральной брюшиной, а поверхность кишки, лишенная брюшины, лежит вне грыжевого мешка. В образовании скользящей паховой грыжи- может принимать участие не только слепая кишка, но и червеобразный отросток, а также терминальный отдел подвздошной кишки.
Основным этиологическим фактором образования скользящей грыжи слепой кишки у детей является врожденное низкое расположение слепой и восходящей кишок. У взрослых низкое, тазовое расположение слепой кишки чаще связано с приобретенной слабостью связочного аппарата, а также при caecum mobile. Местными предрасполагающими факторами, как и при других формах скользящих грыж, являются слабость поперечной фасции и широкие грыжевые ворота.
Скользящие паховые грыжи женских половых органов могут быть как врожденными, так и приобретенными. О врожденном характере грыж свидетельствует то, что они нередко наблюдаются в детском возрасте [Кукуджа-нов Н. И., 1969], сочетаясь при этом с такими пороками развития, как незаращение нуккова дивертикула, укорочение круглой связки матки, удлинение яичковой связки, высокое расположение половых органов (яичников, труб, матки), длинное влагалище, атрезия влагалища, недоразвитие или двурогость матки. Наиболее часто в паховых грыжах встречается яичник, реже — маточные трубы, еще реже — матка. Могут наблюдаться и- сочетания этих органов, например соскальзывание яичников и труб или матки с придатками.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
Источник
Паховая грыжа — наиболее распространённый вид грыжевых образований, составляет 70-80% общего их числа. Существует два основных вида паховых грыж, которые различаются по месту выхода из брюшной полости, — прямые и косые (рис. 68-2). К редким видам приобретённых паховых грыж относятся внутристеночная, двурогая, скользящая и околопаховая грыжи.
Рис. 68-2. Расположение грыжевых ворот при различных видах грыж паховой области.
На основании анализа огромного клинического материала общепризнано, что основной причиной формирования паховых грыж служит слабость задней стенки пахового канала. При всех видах паховых грыж поперечная фасция, образующая заднюю стенку пахового канала, растягивается, подвергается атрофии, разволокняется или разрывается, снижая прочность пахового промежутка. Определяющее значение поперечной фасции в патогенезе паховых грыж нашло своё отражение в наиболее популярной во всех странах мира классификации, представленной L. Nyhus и R. Condon в 1993 г.
Классификация паховых грыж (по L. Nyhus и R. Condon в модификации).
- Тип I. Косая грыжа с нормальным глубоким паховым кольцом (грыжа у детей).
- Тип II. Косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, задняя стенка пахового канала интактна, нижние эпигастральные сосуды смещены.
- Тип III. Грыжа с дефектом задней стенки пахового канала:
А — прямая паховая грыжа;
В — косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, достигающим треугольника Гессельбаха (пахово-мошоночная, скользящая). - Тип IV. Рецидивная грыжа:
А — прямая;
В — косая;
С — комбинированная.
Косая паховая грыжа
Входными воротами для косой паховой грыжи служит глубокое паховое кольцо, представляющее собой отверстие в поперечной фасции и расположенное в проекции латеральной паховой ямки. При этом грыжевые ворота находятся кнаружи от надчревных сосудов. Грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины, которое входит в глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал, выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу и может достигать мошонки. При косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение обычно происходит параллельно паховой связке в медиальную сторону в пределах пахового промежутка, не защищенного мышцами. Различают две принципиально отличные формы косых паховых грыж: врождённую и приобретённую.
При врождённых паховых грыжах влагалищный отросток брюшины на всём своём протяжении не зарастает, а его отверстие, обращенное в сторону брюшной полости, даже расширяется. В этой ситуации он представляет собой уже готовый грыжевой мешок, в котором находятся яичко (на самом деле оно окружено брюшинным покровом, представляющим собой одну из его оболочек) и, как правило, одна из петель кишки или прядь большого сальника. Эта форма грыж характерна для детей, но изредка может встречаться и у взрослых. Если у взрослого на операции находят в грыжевом мешке яичко, то это свидетельствует о врождённом характере грыжи. Таким образом, обозначение «врождённая» не определяет, в каком возрасте возникла грыжа, а свидетельствует лишь об анатомических взаимоотношениях, найденных при операции.
Иногда, правда довольно редко, происходит сегментарная облитерация влагалищного отростка брюшины. В случае незаращения дистальной части влагалищной оболочки в ней накапливается жидкость. Это состояние носит название водянки яичка (hydrocele testis). Если происходит незаращение средней части влагалищного отростка брюшины, то образуется киста — водянка семенного канатика (hydrocele funiculi). Известно ещё состояние, когда весь влагалищный отросток по всей своей длине остаётся открытым, а отверстие, соединяющее его с брюшной полостью, сужено до размеров булавочной головки. Это состояние называется сообщающейся водянкой. В этих случаях полость влагалищного отростка, как и при водянке яичка, наполняется жидкостью, с той лишь разницей, что при сообщающейся водянке её полость периодически частично опорожняется в брюшную полость и тем самым меняет свои размеры. Перечисленные врождённые и возникающие приобретённые изменения могут встречаться в различных комбинациях. Так, например, рядом с водянкой яичка может развиваться приобретённая косая паховая грыжа.
Приобретённая косая паховая грыжа образуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. В своём развитии приобретённая косая паховая грыжа, в отличие от врождённой, проходит ряд последовательных стадий:
- начальная (дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного);
- канальная (дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала);
- канатиковая (грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области);
- пахово-мошоночная (грыжевой мешок спускается в мошонку).
При косой паховой грыже грыжевой мешок находится в одной оболочке с семенным канатиком и обычно располагается латеральнее его основных элементов. Таким образом, оболочки семенного канатика окутывают и семенной канатик, и грыжевой мешок.
Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом обычно встречается у пожилых пациентов при длительном течении заболевания на фоне выраженной атрофии передней брюшной стенки. Прогрессивное увеличение грыжи сопровождается расширением глубокого пахового кольца преимущественно в медиальную сторону, в результате чего оно всё больше приближается к поверхностному отверстию. Паховый канал расширяется, укорачивается, теряет своё косое направление, превращаясь в прямой широкий канал. Вся задняя стенка пахового канала разрушается, нижние надчревные сосуды оттесняются кнутри и нередко располагаются рядом с прямой мышцей живота.
Прямая паховая грыжа
Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая перед собой поперечную фасцию, и через поверхностное паховое кольцо покидает паховый канал. Грыжевое выпячивание располагается под кожей медиальнее семенного канатика. Опусканию прямой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция. Сам грыжевой мешок находится вне оболочек семенного канатика, и его можно легко выделить. Края грыжевых ворот при прямой паховой грыже менее чётко очерчены, чем при косой грыже. Расширению и увеличению грыжевых ворот препятствует с медиальной стороны наружный край прямой мышцы, с латеральной стороны — надчревные сосуды. Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря, которая составляет участок медиальной стенки грыжевого мешка. Значительно реже в грыжевой мешок, подобно петле тонкой кишки, попадает участок мочевого пузыря, покрытый брюшиной. Выпячивание экстраперитонеальной части мочевого пузыря без грыжевого мешка встречается также редко.
Внутристеночная паховая грыжа
В атипичных случаях грыжевой мешок проникает между слоями передней брюшной стенки. Чаще всего в таких случаях он попадает под апоневроз наружной или внутренней косой мышц живота. Грыжевой мешок может также внедриться между внутренней косой и поперечной мышцей живота, впереди поперечной фасции, или перед брюшиной; развивается внутристеночная паховая грыжа. Наиболее частыми причинами образования внутристеночной грыжи служат узкое поверхностное паховое кольцо и крипторхизм. Яичко, не опустившееся в мошонку, служит препятствием на пути грыжевого мешка в паховом канале и вынуждает его распространяться в атипичном направлении.
Двурогая паховая грыжа
Встречаются грыжи, развивающиеся в типичном месте, однако из одних грыжевых ворот выходят два грыжевых мешка; один-из них следует в характерном для паховой грыжи направлении, второй — между слоями брюшной стенки. Эта форма называется двурогой грыжей.
Околопаховая грыжа
Отличительная особенность околопаховой грыжи в том, что грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное паховое кольцо, а через щелевидный дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Основными предрасполагающими факторами служат слабость апоневроза наружной косой мышцы живота и одновременно узость наружного отверстия пахового канала.
Комбинированные паховые грыжи
Комбинированные паховые грыжи — сочетание нескольких, не связанных между собой грыжевых образований, имеющих отдельные грыжевые мешки и грыжевые ворота. Во время операции у 10-15% пациентов с паховой грыжей выявляют два и более грыжевых образования. Наиболее распространено сочетание косой и прямой паховых грыж. Необходимо проводить тщательную ревизию паховой области при выполнении хирургического вмешательства.
Скользящая паховая грыжа
Скользящими паховыми грыжами называют те, при которых одна из стенок грыжевого мешка образована париетальной брюшиной, частично покрывающей стенку прилежащего органа. Подобные виды грыж встречаются как при косых, так и при прямых паховых грыжах. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря и слепой (точнее, восходящей) кишки. Реже наблюдается соскальзывание нисходящей ободочной и сигмовидной кишки и женских половых органов. При лечении подобных грыж высока угроза повреждения внутренних органов, принимающих участие в их образовании.
Рецидивная паховая грыжа
Рецидивная паховая грыжа не имеет чётких анатомических особенностей. Её строение зависит от вида ранее выполненной пластики пахового канала и причины рецидива.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику паховой грыжи обычно проводят с липомой семенного канатика, кистой круглой связки матки, бедренной грыжей, водянкой яичка, лимфоаденопатией и крипторхизмом. Отличить грыжу от большинства этих заболеваний позволяет комплекс клинических признаков, характерных для грыжи. При затруднениях в диагностике используют инструментальные методы. Дифференциальная диагностика между отдельными видами паховых грыж представляет определённые трудности и имеет небольшое клиническое значение, так как все они подлежат хирургическому лечению. Во время ревизии пахового канала окончательно устанавливают тип грыжи.
B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов
Источник
