Скользящая паховая грыжа операция



Оглавление темы «Грыжесение. Кишечные швы.»:

1. Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже.

2. Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.

3. Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.

4. Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах.

5. Грыжесечение при ущемлённых грыжах. Принципы операций при ущемлённых грыжах.

6. Лапаротомия. Доступы к органам полости живота. Лапаротомные доступы.

7. Косые лапаратомные разрезы. Поперечные лапаратомные разрезы. Комбинированные лапаратомные разрезы.

8. Осмотр брюшной полости при ранениях. Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота.

9. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.

10. Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.

Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже.

Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым.

В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью.

Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи вскрывают продольно. Края грыжевого мешка разводят, взяв на зажимы.

Грыжевое содержимое врожденной паховой грыжи вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо его обычным перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Слегка потягивая семенной канатик и пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, марлевым тупфером тупо, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают.

Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. На шейку грыжевого мешка можно изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон и оставляя канатик вне шва.

Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано.

Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.

Пластику пахового канала при врожденной паховой грыже производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку.

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь

— Также рекомендуем «Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.»

Внутристеночная паховая грыжа

В атипичных случаях грыжевой мешок проникает между слоями передней брюшной стенки. Чаще всего в таких случаях он попадает под апоневроз наружной или внутренней косой мышц живота. Грыжевой мешок может также внедриться между внутренней косой и поперечной мышцей живота, впереди поперечной фасции, или перед брюшиной;

развивается внутристеночная паховая грыжа. Наиболее частыми причинами образования внутристеночной грыжи служат узкое поверхностное паховое кольцо и крипторхизм. Яичко, не опустившееся в мошонку, служит препятствием на пути грыжевого мешка в паховом канале и вынуждает его распространяться в атипичном направлении.

Диагностика

Чаще всего определить паховую грыжу удается уже при внешнем осмотре пациента.

Для диагностики болезни в первую очередь проводится обследование, в которое входят:

• изучение жалоб пациента;
• визуальный осмотр;
• пальпация области паха.

Осуществляется оценка величины и формы выпячивания в горизонтальном и вертикальном положении, возможность его вправления.

Чтобы определить образующие содержимое грыжи структуры, проводятся:

• герниография (представляет собой рентгенологическое исследование грыжи после введения в брюшную полость контрастного вещества);
• ультразвуковое исследование брюшной полости;
• исследование мошонки и паховых каналов;
• при необходимости — УЗИ мочевого пузыря;
• у женщин – УЗИ органов малого таза.

В случае скользящих грыж иногда требуется дополнительное проведение следующих исследований:

• цистографии;
• ирригоскопии;
• цистоскопии.

При паховых грыжах требуется дифференциация со следующими заболеваниями:

• гидроцеле;
• бедренной грыжей;
• варикоцеле (варикозом вен семенного канатика);
• лимфаденитом.

Дифференциальную диагностику паховой грыжи обычно проводят с липомой семенного канатика, кистой круглой связки матки, бедренной грыжей, водянкой яичка, лимфоаденопатией и крипторхизмом. Отличить грыжу от большинства этих заболеваний позволяет комплекс клинических признаков, характерных для грыжи. При затруднениях в диагностике используют инструментальные методы.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

Комбинированные паховые грыжи

Комбинированные паховые грыжи — сочетание нескольких, не связанных между собой грыжевых образований, имеющих отдельные грыжевые мешки и грыжевые ворота. Во время операции у 10-15% пациентов с паховой грыжей выявляют два и более грыжевых образования. Наиболее распространено сочетание косой и прямой паховых грыж. Необходимо проводить тщательную ревизию паховой области при выполнении хирургического вмешательства.

Операции при косых паховых грыжах

Входными воротами для косой паховой грыжи служит глубокое паховое кольцо, представляющее собой отверстие в поперечной фасции и расположенное в проекции латеральной паховой ямки. При этом грыжевые ворота находятся кнаружи от надчревных сосудов. Грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины, которое входит в глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал, выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу и может достигать мошонки.

При косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение обычно происходит параллельно паховой связке в медиальную сторону в пределах пахового промежутка, не защищенного мышцами. Различают две принципиально отличные формы косых паховых грыж: врождённую и приобретённую.

При врождённых паховых грыжах влагалищный отросток брюшины на всём своём протяжении не зарастает, а его отверстие, обращенное в сторону брюшной полости, даже расширяется. В этой ситуации он представляет собой уже готовый грыжевой мешок, в котором находятся яичко (на самом деле оно окружено брюшинным покровом, представляющим собой одну из его оболочек) и, как правило, одна из петель кишки или прядь большого сальника.

Эта форма грыж характерна для детей, но изредка может встречаться и у взрослых. Если у взрослого на операции находят в грыжевом мешке яичко, то это свидетельствует о врождённом характере грыжи. Таким образом, обозначение «врождённая» не определяет, в каком возрасте возникла грыжа, а свидетельствует лишь об анатомических взаимоотношениях, найденных при операции.

Иногда, правда довольно редко, происходит сегментарная облитерация влагалищного отростка брюшины. В случае незаращения дистальной части влагалищной оболочки в ней накапливается жидкость. Это состояние носит название водянки яичка (hydrocele testis). Если происходит незаращение средней части влагалищного отростка брюшины, то образуется киста — водянка семенного канатика (hydrocele funiculi).

Известно ещё состояние, когда весь влагалищный отросток по всей своей длине остаётся открытым, а отверстие, соединяющее его с брюшной полостью, сужено до размеров булавочной головки. Это состояние называется сообщающейся водянкой. В этих случаях полость влагалищного отростка, как и при водянке яичка, наполняется жидкостью, с той лишь разницей, что при сообщающейся водянке её полость периодически частично опорожняется в брюшную полость и тем самым меняет свои размеры.

Приобретённая косая паховая грыжа образуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. В своём развитии приобретённая косая паховая грыжа, в отличие от врождённой, проходит ряд последовательных стадий:

• начальная (дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного);
• канальная (дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала);
• канатиковая (грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области);
• пахово-мошоночная (грыжевой мешок спускается в мошонку).

При косой паховой грыже грыжевой мешок находится в одной оболочке с семенным канатиком и обычно располагается латеральнее его основных элементов. Таким образом, оболочки семенного канатика окутывают и семенной канатик, и грыжевой мешок.

Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом обычно встречается у пожилых пациентов при длительном течении заболевания на фоне выраженной атрофии передней брюшной стенки. Прогрессивное увеличение грыжи сопровождается расширением глубокого пахового кольца преимущественно в медиальную сторону, в результате чего оно всё больше приближается к поверхностному отверстию.

Как правило, операции по поводу паховых
грыж производят под местной анестезией.
Общее обезболивание применяют только
у детей и очень нервных больных.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и
поверхностной фасции длиной 8 – 12 см
производят на 2 см выше паховой связки
(рис. 19). Кровоточащие сосуды захватывают
зажимами и перевязывают.

Апоневроз
наружной косой мышцы живота тщательно
отслаивают от подкожной жировой клетчатки
и рассекают по желобоватому зонду.
Образовавшиеся в результате этого
лоскуты апоневроза захватывают зажимами,
растягивают в стороны и тупфером отделяют
от подлежащих тканей: внутренний лоскут
– от m.
obliquus
internus
abdominis,
а наружный – от семенного канатика,
выделяя при этом желоб паховой связки.

Вдоль семенного канатика осторожно
рассекают fascia
cremasterica,
m.
cremaster,
поперечную фасцию и обнажают грыжевой
мешок, а также элементы семенного
канатика. Грыжевой мешок тщательно
отделяют от окружающих тканей пальцем,
обвернутым марлевой салфеткой или
тупфером, начиная от дна к шейке, до
полного его освобождения.

Следует
помнить, что грубые манипуляции с
семенным канатиком могут вызвать
повреждение его элементов, что приводит
к отеку яичка; в тканях, прилежащих к
наружной поверхности грыжевого мешка,
располагается подвздошно-паховый нерв,
который во избежание повреждения
необходимо сместить кнаружи.

Рис. 19. Оперативный
доступ к грыжевому мешку при паховой
грыже.

При
наличии спаек между стенкой мешка, и
грыжевым содержимым (сальник, кишка) их
разъединяют, а содержимое осматривают
и вправляют в брюшную полость. После
этого стенку мешка рассекают по длине
до шейки. Шейку грыжевого мешка как
можно проксимальнее прошивают под
контролем зрения, и концы нитей завязывают
вначале на одной, а затем на другой
стороне.

Во время прошивания шейки и
завязывания лигатур грыжевой мешок
следует хорошо подтянуть, чтобы не
захватить в шов стенку кишечной петли
или сальник. Периферическую часть
грыжевого мешка дистальнее наложенной
лигатуры отсекают. Убедившись, что нет
кровотечения из культи грыжевого мешка,
срезают концы нитей, а на рассеченную
fascia
cremasterica
накладывают несколько узловых кетгутовых
швов. На этом заканчивается первый этап
операции грыжесечения (рис.20).

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Затем
приступают к пластике пахового канала.
При этом наиболее часто применяют
способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова,
Кимбаровского, Боброва.

Рис. 20. Этапы
грыжесечения при паховой грыже. а –
рассечение грыжевых ворот; б – выделение
грыжевого мешка; в – вскрытие грыжевого
мешка; г – ревизия содержимого грыжевого
мешка; д – погружение содержимого в
брюшную полость с прошиванием шейки; е
– отсечение грыжевого мешка.

Способ
Жирара (Girard).
Способ Жирара заключается в укреплении
передней стенки пахового канала поверх
семенного канатика.

После
обработки и отсечения грыжевого мешка
оттягивают в стороны лоскуты апоневроза
наружной косой мышцы живота и подшивают
узловыми швами край
внутренней
косой и поперечной мышц к паховой связке
поверх семенного канатика. При этом
необходимо избегать захватывания в
лигатуру подвздошно-пахового нерва,
так как ущемление его ведет к развитию
тягостных и длительных болей, иррадиирующих
в пах.

Сначала шелковой нитью прошивают
край внутренней косой и поперечной мышц
живота, а затем паховую связку (рис. 21).
Для предупреждения повреждения брюшины
и органов брюшной полости в момент
прошивания мышц под них подводят палец
или шпатель. Во избежание повреждения
бедренных сосудов паховую связку не
следует прокалывать слишком глубоко,
для этого лучше пользоваться иглами
небольшого диаметра.

Всего накладывают
5 — 7 швов, которые затем поочередно
завязывают. После этого на всем протяжении
разреза узловыми швами подшивают
внутренний лоскут апоневроза к краю
паховой связки. Первый шов накладывают
в области лонного бугорка; завязывая
его, следует убедиться, не ущемлен ли
семенной канатик.

Рис. 21. Пластика
передней стенки пахового канала по
Жирару. а – подшивание краев внутренней
косой и поперечной мышц живота к паховой
связке; б — подшивание верхнего лоскута
апоневроза наружной косой мышцы живота
к паховой связке; в – создание дубликатуры
апоневроза; г – схема.

В результате произведенной пластики
пахового канала создается довольно
прочный мышечно-апоневротический слой,
состоящий из внутренней косой, поперечной
мышц живота и дубликатуры апоневроза
наружной косой мышцы, который препятствует
выпячиванию внутренностей и повторному
образованию грыжи.

После
пластики пахового канала на подкожную
клетчатку (если она хорошо развита)
накладывают несколько кетгутовых швов.
Кожу зашивают рядом узловых швов.

Недостаток
метода – возможное разволокнение
паховой связки и недостаточная прочность
первого ряда швов, а также отсутствие
прочного рубца вследствие сшивания
разнородных тканей.

Способ
С.И. Спасокукоцкого
заключается в том, что внутренний лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота
вместе с краями внутренней косой и
поперечной мышц живота подшивают к
паховой связке одним рядом узловых
швов. Затем наружный лоскут апоневроза
подшивают поверх внутреннего (рис. 22).

Рис. 22. Пластика
передней стенки пахового канала по
способу Спасокукоцкого.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Недостаток
метода – возможность интерпозиции
мышечной ткани и ущемления ее между
апоневрозами и паховой связкой, что
ухудшает процессы заживления.

Способ Кимбаровского. После обработки
и отсечения грыжевого мешка внутренний
лоскут рассеченного апоневроза и
подлежащие мышцы прошивают снаружи
внутрь, отступя на 1 см от края разреза.
Иглу проводят вторично только через
край внутреннего лоскута апоневроза,
идя изнутри кнаружи, затем той же нитью
прошивают край паховой связки.

Прямая паховая грыжа

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая перед собой поперечную фасцию, и через поверхностное паховое кольцо покидает паховый канал. Грыжевое выпячивание располагается под кожей медиальнее семенного канатика. Опусканию прямой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция.

Сам грыжевой мешок находится вне оболочек семенного канатика, и его можно легко выделить. Края грыжевых ворот при прямой паховой грыже менее чётко очерчены, чем при косой грыже. Расширению и увеличению грыжевых ворот препятствует с медиальной стороны наружный край прямой мышцы, с латеральной стороны — надчревные сосуды.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря, которая составляет участок медиальной стенки грыжевого мешка. Значительно реже в грыжевой мешок, подобно петле тонкой кишки, попадает участок мочевого пузыря, покрытый брюшиной. Выпячивание экстраперитонеальной части мочевого пузыря без грыжевого мешка встречается также редко.

Скользящая паховая грыжа

Скользящими паховыми грыжами называют те, при которых одна из стенок грыжевого мешка образована париетальной брюшиной, частично покрывающей стенку прилежащего органа. Подобные виды грыж встречаются как при косых, так и при прямых паховых грыжах. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря и слепой (точнее, восходящей) кишки.