Скользящей называется грыжа при которой
Скользящими грыжами называют патологии, при которых одной стенкой грыжевого мешка выступает внутренний орган, расположенный забрюшинно, и частично покрытый брюшиной. Для хирургов эти грыжи представляют трудности. Встречаются они не так часто, как обычные грыжи живота, но для успешного их лечения врач должен в совершенстве знать и представлять анатомические особенности скользящих грыж. Без знания особенностей можно по неосторожности вскрыть вместо грыжевого мешка мочевой пузырь или стенку кишечника.
Предрасполагающие факторы
- Хронические запоры.
- Возрастные изменения.
- Вредные привычки.
- Малоактивный способ жизни.
- Генетическая предрасположенность.
- Избыточная масса тела.
- Непосильный физический труд.
- Заболевания позвоночника.
Причин для образования скользящей грыжи предостаточно. Они могут быть связаны с анатомическим строением тела человека. Пол, возраст и телосложение тоже оказывают прямое влияние на появление грыжи. Генетическая предрасположенность проявляется в 25% случаев. Чаще скользящие грыжи диагностируются у детей до года. Но максимальная частота их встречается у людей от 30 лет.
Повышенное внутрибрюшное давление тоже способно вызвать развитие грыжи. К провоцирующим факторам следует отнести расстройство желудка, кашель, проблематичное мочеиспускание, надрывистый крик, ношение плотного бандажа, роды и тяжелую работу.
Причины, по которым происходит ослабление брюшной стенки:
- беременность;
- пожилой возраст;
- гиподинамия;
- травмы стенки живота;
- заболевания, снижающие тонус мышц.
Классификация скользящей грыжи
Содержимым скользящих грыж могут быть:
- мочевой пузырь;
- почки;
- мочеточник;
- отделы толстой кишки;
- тонкий кишечник;
- матка и др.
По типу возникновения они встречаются врожденные и приобретенные. Сначала выпячивания органов, не покрытых брюшиной можно назвать грыже лишь условно. Но по мере развития они обрастают грыжевым мешком. По анатомическому строению их делят на:
- инграпариетальные – кишка сращена брыжейкой с грыжевым мешком, на фоне чего происходит сползание прикрепленной брыжейки;
- параперитонеальные – кишка частично пребывает за брюшиной, являясь стенкой грыжевого мешка;
- интрапараперитонеальная – скользящая грыжа соединена брыжейкой с грыжевым мешком;
- экстраперитонеальные – кишка располагается за брюшиной, при этом отмечается отсутствие грыжевого мешка.
Симптомы
- Изжога.
- Жгучая боль в подреберье или за грудиной.
- Отрыжка.
- Дисфагия, что представляет собой нарушение глотания.
- Хронический бронхит и трахеит.
Клиническая картина данного заболевания обусловлена развитием рефлюкс-эзофагита, что представляет собой возврат желудочного содержимого в пищевод. Высокий уровень соляной кислоты в желудочном содержимом приводит к раздражению слизистой пищевода, провоцируя повреждение его стенок. Это нередко становится причиной возникновения язвенных образований и эрозий.
Скользящая грыжа вызывает болезненные ощущения за грудиной, в подреберье и эпигастрии. В некоторых случаях боли распространяются на область лопатки и левого плеча. Такая симптоматика очень схожа с признаками стенокардии, поэтому больные могут продолжительный период времени ошибочно состоять на учете у кардиолога.
Усиление болей может происходить при смене положения тела или при физических нагрузках. При этом может отмечаться срыгивание, изжога или отрыжка. Прогрессирование болезни приводит к развитию дисфагии.
При скользящей грыже возможно появление скрытого кровотечения. Определить это можно по кровяной рвоте или стулу со сгустками крови.
Как правило, источниками кровотечения выступают язвы или эрозии в пищеводе. Еще один немаловажный признак, который свидетельствует о скрытом кровотечении, – это анемия.
Часто поставить диагноз — скользящая грыжа, непросто. Внешне и по общим проявлениям они почти не отличаются от обычных. Но при детальном сборе анамнеза, врач может заподозрить или предположить отсутствие брюшины под кожей, прикрывающей выпавшие органы и назначить дополнительно рентгенологическое обследование.
Диагностика заболевания
Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, пациенту придется пройти рентгенологическое обследование и фиброгастродуаденоскопию. Такие способы диагностики позволяют выявить расширение или укорочение пищевода, его опущение в желудок.
- Осмотр пациента.
- Детальное рентгенологическое исследование пищевода и желудочно-кишечного тракта.
- Прохождение эзофагометрии.
- Ультразвуковое исследование.
- Компьютерная томография.
Среди перечисленных методов диагностики самый точный считается рентгенологический. При помощи УЗИ тоже можно определить месторасположение скользящей грыжи и зону поражения, то точность в таком случае гарантировать сложно. Правда, хороший результат способна дать компьютерная томография. Если есть возможность пройти такое обследование, то точность диагностирования будет обеспечена.
Лечение
Лечение производится оперативным путем. Операция затруднена анатомическими особенностями, особенно, если грыжа очень большая и не вправляется. Часто в ходе оперативного вмешательства осуществляют:
- вправление выпавших органов;
- закрытие дефекта в брюшине;
- фиксацию соскользнувших органов;
- пластику брыжейки кишечника.
Чтобы предупредить опасные последствия скользящей грыжи, при диагностике заболевания врач должен всегда помнить о возможности развития грыжи без грыжевого мешка. В связи с этим нужно с большой внимательностью изучать анамнез больного и симптоматику, не пренебрегать дополнительными методами обследования. Во время проведения операции рассечение тканей нужно проводить осторожно, слой за слоем.
При повреждении стенки органов важно быстро среагировать и принять решение о дальнейших действиях: резекции или герниолапаратомии поврежденного органа. Успех операции во многом зависит от опыта и мастерства хирурга.
Консервативное лечение
Если заболевание находится на стадии развития, то консервативная терапия может принести неплохие результаты, но только при условии соблюдения рекомендаций врача. Принцип лечения заключается в устранении изжоги (Мотилиум), болевых ощущений (Но-шпа) и прочих неприятных симптомов. 
Для понижения кислотности в желудке, иногда назначают Квамател. Чтобы защитить слизистую пищеварительного тракта, можно прибегнуть к помощи препарата Де-нол. Для лечения можно использовать и другие медикаментозные средства:
- прокиненики (Домперидон);
- ингибиторы (Омепрозол, Омез);
- антациды (Алмагель, Маалокс, Гастал).
Если на фоне кровотечения отмечается анемия, больному рекомендуется принимать препараты железа. Пациент должен избегать серьезных физических нагрузок. На время сна рекомендуется немного приподнимать верхнюю часть туловища. Кроме этих правил, потребуется соблюдать и другие:
- исключить из рациона острые и копченые блюда;
- свести к минимуму употребление жирной пищи;
- убрать из рациона продукты, провоцирующие выработку желудочного сока;
- отказаться от курения и алкоголя.
Также необходимо стараться не переедать и придерживаться правильного питания по режиму. Это позволит избежать запоров и метеоризма. Но основной мерой в профилактике скользящей грыжи является укрепление мышц живота.
Операция по удалению грыжи
- Метод Ниссена.
Вокруг пищевода формируют манжеты, которые предотвращают выброс содержимого желудка непосредственно в пищевод. При этом верхняя часть главного пищеварительного органа располагается в брюшном отделе, а концы диафрагмы сшиваются. В результате происходит уменьшение отверстия пищевода в диаметре. К числу плюсов такой операции стоит отнести незначительное травмирование пациента, сокращение периода нахождения в больнице и уменьшение рисков появления последствий, связанных с операцией.
- Метод Аллисона.
Основная суть операции – уменьшение грыжевых ворот путем их ушивания.
- Метод Белси.
В данном случае происходит закрепление нижней части пищевода вместе со сфинктером прямо к диафрагме, а дно желудка закрепляется на стенке пищевода. Операция Белси отличается от первого метода лечения наличием болевого синдрома.
- Гастрокардиопексия.
Как правило, больных оперируют под местным наркозом. Выбор метода обезболивания зависит от самой операции. Также учитывается возраст и состояние пациента. При осложненных грыжах операцию проводят под спинномозговым обезболиванием или под местной анестезией с поликомпонентным обезболиванием внутривенно. Но оптимальным вариантом остается эндотрахеальный наркоз и адекватная вентиляция легких.
В процессе операции разрез делают над пупком посередине живота. Далее происходит подшивание верхней части желудка вместе с пищеводом. Такой способ операции позволяет избежать возможных осложнений.
Выбор подходящего метода операции по удалению скользящей грыжи зависит от ее вида и состояния содержимого. При неправильной технике хирургического вмешательства может произойти нарушение целостности просвета органа, который выступает стенкой грыжевого мешка.
Вскрытие мешка должно происходить на стороне, которая находится напротив соскользнувшего органа, причем на самом ее тонком участке. Важным процессом во время оперативного лечения является выявление частичек семенного канатика. Далее сместившуюся кишку аккуратно выделяют, стараясь избежать повреждения целостности стенок и кровеносных сосудов, питающих ее или близлежащие органы. После чего кишка вправляется в брюшинную полость.
Если отмечается наличие большой скользящей грыжи, то обработка грыжевого мешка не может происходить привычным способом, поскольку велика вероятность деформации полого органа.
Прошивание и перевязывание грыжевого мешка осуществляется вблизи кишки, чаще – изнутри, используя кисетный шов. Обнаруженные повреждения на кишке ушиваются. Аналогичные действия должны проводиться и по отношению к мочевому пузырю.
При выявлении некроза петли кишки специалист обязан прибегнуть к срединной лапаротомии с последующей резекцией отрезка ущемленной кишки. Когда некроз наблюдается на какой-либо стенке мочевого пузыря, значит, резекция проводится с накладыванием эпицистостомы. Также возможно использование катетера Фоллея, чтобы обеспечить постоянную катетеризацию мочевого пузыря. Но такой способ приемлем только для женщин.
Источник
Содержание:
- Определение
- Причины
- Симптомы
- Классификация
- Диагностика
- Профилактика
Определение
Скользящими называют такие грыжи, в образовании грыжевого мешка которых, кроме париетальной, участвует и висцеральная брюшина, покрывающая на определенном отрезке скользящий орган, а другие его отделы лишены серозной оболочки, размещенные забрюшинной, внегрыжевым мешком, в ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке.
Скользящие паховые грыжи наблюдают у пожилых людей, за частую у мужчин. Если орган расположен мезоперитонеально, выходит через внутреннее кольцо пахового канала той своей стенкой, которая не покрыта брюшиной, то выпячивание не имеет грыжевого мешка.
Причины
CГ является разновидностью брюшных грыж, их возникновения вызывают в основном те же факторы, что и возникновение обычных грыж.
Причины образования грыж делятся на местные и общие. Местные причины кроются в особенностях анатомического строения паховой или иного участка, где возникает грыжа, а потому рассматриваться при изучении отдельных видов грыж.
Общие причины образования грыж делятся на те, которые способствуют и на те, что вызывают. К первым относятся: наследственность, возраст, пол, телосложение, похудения, изменения внутренних органов и профессия.
Наследственность проявляется примерно в 20 — 25%. Чаще всего возникают грыжи у детей первого года жизни. В 10-20- летнем возрасте частота их снова растет, достигая максимально пика в 30-50 лет.
Одной из главных причин появления грыж у детей является незаращение брюшинного отростка. Процесс заращения брюшинного отростка связан с процессом опускания яичка в мошонку. Заращение брюшинного отростка наступает потому, что в кремастере человека есть кольцеобразные волокна. Сокращаясь, эти волокна сжимают серозную трубку, она собирается в складки, которые срастаются с собой и постепенно брюшинный отросток превращается в соединительнотканный тяж. Эти кольцеобразные волокна сосредоточены, подобно сфинктеров, в трех местах: первый сфинктер вверху, на уровне места образования кремастера, второй — в средней части семенного канатика, и третий — внизу у яичка. Именно в этих местах и начинается процесс заращения брюшинного отростка, причем он может зарасти полностью или частично, оставаясь открытым вверху, со стороны брюшной полости, или внизу со стороны яичка, или где-нибудь вдоль семенного канатика. Процесс заращения иногда заканчивается только в первые месяцы жизни новорожденного. Брюшинный отросток может совсем не зарасти и остаться открытым от брюшной полости до яичка является следствием недоразвития кремастера.
У плода женского пола брюшинно-паховый отросток в большинстве случаев зарастает уже в начале своего развития, тем и объясняется отсутствие паховых грыж у девочек.
Преобладание у детей количества косых паховых грыж над прямыми объясняют тем, что у новорожденных большой мочевой пузырь закрывает надпузырчатые впадины передней брюшной стенки, оставляя свободными только боковые ямки, которые соответствуют внутреннему отверстию пахового канала. Даже незначительное повышение внутрибрюшного давления способствует вхождению внутренностей в брюшинно-паховый отросток.
Возникновение грыж зависит от строения тела и мускулатуры и от формы живота. Возникновению грыж всего способствует женская форма живота, дальше цилиндрическая, или смешанная форма. Лица с женским типом живота подвержены возникновению паховых грыж.
У лиц с мужской формой живота паховые кольца устойчивы даже при значительной физической нагрузке.
Среди общих факторов, которые вызывают образование грыж, на первое место следует поставить те, которые повышают внутрибрюшное давление, на второе те, которые ослабляют брюшную стенку.
К первым относятся: 1 ) расстройства акта дефекации — поносы, 2) кашель 3) крик, 4) затрудненное мочеиспускание 5) тесное подпоясывания (перевязки) живота; 6) пение, игра на духовых инструментах; 7 ) роды, 8 ) тяжелая работа и т.п..
К факторам, которые ослабляют брюшную стенку относят: 1 ) беременность 2) преклонный возраст, 3 ) а- и гиподинамия 4) общие болезни, которые уменьшают силу мышц 5) повреждение стенки живота.
Симптомы
Не существует явно патогномоничных симптомов СГ грыж. Больные жаловались на постоянную тупую боли в грыже. В сигмовидной кишке боль отдает в крестец, или в прямую кишку, в область ануса. Отмечается усиление боли в грыже при натуживании и сиденье.
Запоры и вздутие живота бывают у больных с обычными грыжами живота и поэтому не имеют весомого диагностического значения для распознавания СГ толстой кишки.
Одной из типичных признаков СГ толстой кишки является неполная вправляемость грыжи. Невправленные СГ принято делить на грыжи с полной и частичной невправляемостью. Частичная (неполная) вправляемость является характерным признаком врожденных СГ слепой кишки. Медиальная часть грыжевого содержимого вправляется полностью, а латеральная остается невправляемой.
Симптом Тревса разьясняется тем, что вместе со слепой кишкой в грыжевой мешок попадают петли тонкой кишки, которые легко перемещаются в брюшную полость при нажатии рукой на грыжевое випьячивание и невправляется слепая кишка, которая является составной частью стенки грыжевого мешка и фиксированная извне грыжевых ворот. Описанные анатомические соотношения объясняют относительное постоянство величины СГ вообще и толстой кишки — в частности. Этот симптом является также одним из характерных для СГ толстой кишки. Он проявляется в том, что после вправления грыжевого випячевания, оно немедленно выходит снова, независимо от вертикального или горизонтального положения больного.
Грыжевую выпуклость при СГ пальпационно определяют как мягкое, пастозное образование, обусловлено наличием стенки толстой кишки, лишенной серозной оболочки.
Больной жалуется на постоянную боль в грыже, которая усиливается при напряжении.
Есть ряд симптомов, на основании которых, можно вовремя диагностировать грыжи мочевого пузыря. Больные СГ мочевого пузыря нередко жалуется на расстройства мочеиспускания, в частности на задержку или на его учащение, иногда случается т.н. двоактовое мочеиспускание.
Клиническая картина ущемления внутренних женских половых органов напоминает клинику защемления кишки. Однако ущемление яичника приводит к резкой боли в грыже, в нижних отделах живота.
Классификация
Приведена классификация, включающая 4 типа скользящих паховых грыж толстой кишки:
- Интраперитонеальная СГ, когда толстая кишка со всех сторон покрыта брюшиной, за исключением места ее прикрепления к грыжевом мешке. В отличие от обычной грыжи, кишка не находится свободно в грыжевом мешке, а сращена с ним своей брыжейкой. По сути речь идет о сползании прикрепленной к мешку брыжейке кишки, а не самой кишки. Отделение грыжевого мешка от кишки во время операции связано с опасностью повреждения ее сосудов.
- Параперитонеальная СГ, когда кишка находится частично забрюшинной, образуя одну из стенок грыжевого мешка. Она покрыта серозной оболочкой с одной стороны — ретроперитонеальное положение кишки, или из трех боков — мезоперитонеальное ее размещение.
- Интрапараперитонеальная СГ является промежуточным типом, имеет элементы двух предыдущих. В аборальной части, размещаясь интраперитонеально, сползлая кишка сращена с грыжевым мешком брыжейкой, а в оральной части кишка находится параперитонеально.
- Экстраперитонеальная СГ, когда кишка лежит забрюшинной, а грыжевой мешок – отсутствует.
Диагностика
Диагностика СГ тяжелая, а иногда и невозможно. Предоперационная диагностика скользящих грыж имеет едва ли не важнейшее значение, так как позволяет заранее составить план операции и избежать повреждения органа, который сполз в грыжу.
Признаки и методы диагностика СГ зависят от сложности и органа, который сполз в грыжу.
Преимущественно постоянная боль в области грыжевого выпячивания, которая усиливается при ходьбе и напряжении. Пожилой и старческий возраст больных; болеют преимущественно мужчины. Грыжа больших размеров, почти всегда с широкими грыжевыми воротами, умеренным, широким и «мягким» отверстием пахового канала; живот имеет отвисшую форму.
Частичная или полная невправляемость грыжи (симптом Тревса) иногда грыжевое выпячивание состоит как из двух частей: с медиальной стороны она вправляется, а с латеральной не вправляется («двойная» грыжа Тревса). Постоянный объем грыжи при изменениях положения больного (вертикального, горизонтального), напряжении, кашле и др.. Определенная пастозность грыжи, иногда удается пальпировать утолщение стенки кишки; иногда оказывается червеобразный отросток и appendices epiploicae. Тимпанит в области грыжи, который исчезает при наполнении толстой кишки жидкостью per rectum;
Рентгенологическое обследование с контрастной взвесью толстой кишки per os, или лучше per rectum иногда дает возможность диагностировать грыжу толстой кишки. Ценными методами диагностики СГ мочевого пузыря есть цистоскопия и цистография. При наличии дизурических явлений и при больших размерах грыж делают эндоскопию, рентгеноконтрастную цистографию или пневматоренгенографию мочевого пузыря.
Профилактика
Грыжи вызывают больным ряд страданий, ограничивают работоспособность, во многих случаях приводят к тяжелым осложнениям. Не подлежит сомнению, необходимость раннего операционного лечения больных по поводу грыж.
Это относится также к больным СГ, в которых осложнения возникают чаще, чем у больных обычные брюшные грыжи. К таким осложнениям относятся, прежде всего, защемления, кроме этого, при СГ образуются сращения, нарушающие анатомические взаимоотношения содержимого грыжи и грыжевого мешка, увеличивает риск повреждения органов и других анатомических структур во время операции. Поэтому, чем скорее будет проведено хирургическое вмешательство, тем меньший риск для больного.
Противопоказания к операции больных СГ можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся: 1 ) наличие заболеваний жизненно важных органов с нарушением их функции; 2 ) злокачественные новообразования; 3) острые инфекционные заболевания.
К относительным противопоказаниям относятся пожилой и старческий возраст больного, наличие гнойных очагов в организме (фурункулы, гидраденит, тромбофлебит и др.).
Приготовление больного к операции СГ неотличимы от такого же при нескользящих брюшных грыжах .
Анестезия. В большинстве случаев больных грыжу оперируют под местной инфильтрационной анестезией. Применение того или иного метода обезболивания должно зависеть от вида операции, возраста, физического и психического состояния больного, осложнений, которые могут возникнуть во время операции (массивные сращения, повреждения органов, необходимость лапаротомии и проч.), когда целесообразно обращаться к сочетанию местной анестезии с внутривенным поликомпонентным обезболиванием, или в спинномозгового обезболиванием. Однако, во многих случаях оптимальным современным есть инкубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией и адекватной вентиляцией легких.
Наталья:09.07.2013
Здравствуйте. Последние время возникли приступообразные боли в правой половине живота (ноющие), иногда подташнивает. Остальное самочувствие в норме, тем-ры нет. Подскажите пожалуйста, что это может быть. Если аппендицит, то почему без всех симптомов, или это первая стадия. Стоит ли мне переживати об этом поводу?
В Вашем случае возможно развитие холецистита (симптомы подобны с аппендицитом). В обеих случаях имеет место острое локализованное внутрибрюшное воспаление. Пройдите анализы, сделайте тест на беременность и сходите на прием к хирургу, который поставит точный диагноз. Только не затягивайте, так как оба заболевания имеют тяжелые осложнения.
Источник