Скользящей паховой грыжи с выхождением мочевого пузыря

1. с водянкой яичка
2. с паховым лимфаденитом
3. с варикозным расширением вен семенного канатика
4. с водянкой семенного канатика
5. со всеми перечисленными заболеваниями

1. с липомой
2. с холодным натечником
3. с ущемленной паховой грыжей
4. с острым тромбофлебитом варикозного узла в области наружного
отверстия бедренного канала
5. со всем перечисленным

1. к трансиллюминации и пальпации
2. к пункции
3. к перкуссии
4. к аускультации
5. к пальцевому исследованию прямой кишки

1. у мужчин пожилого возраста
2. у многорожавших женщин
3. у женщин нерожавших
4. у юношей
5. у детей

1. впереди круглой связки
2. медиальнее бедренных сосудов
3. латеральнее бедренных сосудов
4. позади бедренных сосудов
5. медиальнее купферовской связки

1. Рихтерской
2. косой паховой
3. скользящей
4. прямой паховой
5. ни в одной из перечисленных

1. по Мейо
2. по Лекснеру
3. по Сапежко
4. по Кину
5. по Терье — Черни

1. по Бассини
2. по Мартынову
3. по Руджи
4. по Жирару — Спасокукоцкому
5. по Ру

1. затрудненного дыхания
2. рвоты
3. цианоза
4. анемии
5. заполненных газом петель кишечника в грудной клетке,
выявленных при рентгенологическом исследовании

1. дисфагические явления
2. нарушение ритма сердца
3. псевдостенокардиальные явления
4. ни одно из перечисленных явлений
5. все перечисленные

1. повреждения сосудов
2. ранение нервов брюшной стенки
3. пересечение семявыводящего протока
4. ранение кишки и мочевого пузыря
5. все перечисленные

1. наличия болей в надлобковой области
2. наличия грыжевого выпячивания в паховой области
3. учащенного мочеиспускания и прерывность его, резей в
мочеиспускательном канале
4. позывов на мочеиспускание при пальпации грыжевого образования
5. наличия положительного симптома Мейо-Робсона

1. тонкой кишки и меккелева дивертикула
2. сигмовидной кишки и сальника
3. слепой кишки и червеобразного отростка
4. маточной трубы и яичника
5. желчного пузыря и желудка

1. со слизистого слоя
2. с подслизистого слоя
3. с мышечного слоя
4. с субсерозного слоя
5. с серозного слоя

1. бедренные
2. косые паховые
3. пупочные
4. грыжи белой линии живота
5. прямые паховые

1. внезапно возникшие резкие боли в области грыжевого
образования
2. увеличение в размерах, резкое напряжение и болезненность грыжевого
выпячивания
3. невправимость грыжи
4. отрицательный симптом кашлевого толчка
5. все перечисленное

1. с бедренной артерией
2. с бедренной веной
3. с куперовской связкой
4. с бедренным нервом
5. с пупартовой связкой

1. в приводящей петле
2. в отводящей петле
3. в приводящей и отводящей петле в равной степени
4. в сегменте брыжейки ущемленной кишки
5. во всех перечисленных отделах

1. выраженной лихорадки
2. быстрого появления желтухи
3. быстрого похудания
4. сильного кожного зуда
5. диспептических расстройств

1. обширную инфильтрацию стенки двенадцатиперстной кишки
2. деформацию двенадцатиперстной кишки
3. стеноз двенадцатиперстной кишки
4. стойкий парез кишечника
5. прорастание опухоли в головку поджелудочной железы

1. нарастания интоксикации
2. осложнения гнойным перитонитом
3. безуспешности консервативной терапии в течении 12-28 часов
4. сочетания с деструктивной формой холецистита
5. резкого вздутия живота

1. абсцесса поджелудочной железы
2. флегмоны забрюшинной клетчатки
3. ферментативного перитонита
4. острой сердечной недостаточности
5. обтурационнной кишечной непроходимости

1. отсасывание содержимого желудка
2. введение глюконата кальция
3. холецистостомия
4. спазмолитики
5. препараты опия

1. ограничения патологического процесса в брюшной полости
2. прекращения поступления ферментов и продуктов распада в
забрюшинное пространство
3. прекращения поступления ферментов и продуктов распада в
брыжейку толстой и тонкой кишки
4. улучшения кровоснабжения железы
5. уменьшения активности протеолитических ферментов

1. тормозят протеолитическую активность ферментов поджелудочной
железы
2. блокируют аутокаталическое активирование трипсиногена в
поджелудочной железе
3. тормозят процессы кининогенеза и фибринолиза в крови
4. купируют процессы кининообразования
5. все перечисленное

1. образования ложной кисты
2. развития хронического панкреатита
3. появления сахарного диабета
4. развития кистозного фиброза железы
5. возникновения инсуломы

1. стихания болей
2. исчезновения симптомов панкреатогенной токсемии
3. повышения активности калликреин-кининовой системы крови
4. снижения лейкоцитоза
5. уменьшения степени лимфоцитопении

1. беременность
2. хронический холецистит
3. алкоголизм
4. травма живота
5. применение кортикостероидов

1. 16 единиц
2. 32 единицы
3. 64 единицы
4. 128 единиц
5. 256 единиц

1. абсцесса поджелудочной железы или сальниковой сумки
2. абсцессов забрюшинных клетчаточных пространств и брюшной
полости
3. флегмоны забрюшинной клетчатки, большого сальника и
средостения
4. перитонита
5. септического эндокардита

1. купирования болевого синдрома
2. снятия спазмы сфинктера Одди
3. ускорения секвестрации ткани поджелудочной железы
4. уменьшения секреторной активности и отека поджелудочной
железы
5. инактивизации протеаз в крови и детоксикацию

1. операционная травма
2. холелитиаз
3. пенетрирующая пептическая язва
4. алкоголь
5. все перечисленные факторы

1. травма живота
2. применение кортикостероидов
3. алкоголизм
4. хронический холецистит
5. цирроз печени

1. попадания в кровь и лимфу токсогенных полипептидов
2. попадания в кровь и лимфу токсогенных липидов
3. попадания в кровь и лимфу панкреатических ферментов и биогенных
аминов
4. активирования калликреин-кининовой системы и системы
ферментативного фибринолиза крови
5. наличия высокого лейкоцитоза и лимфоцитопении

1. эвентрация
2. образование кишечных свищей
3. тромбоэмболия легочной артерии
4. формирование гнойников брюшной полости
5. пневмония

1. хирургическое вмешательство
2. дезинтоксикационная терапия
3. рациональная антибиотикотерапия
4. борьба с парезом кишечника
5. устранение причин, приводящих к нарушению внешнего
дыхания

1. появления резкой боли
2. напряжения мышц передней брюшной стенки
3. брадикардии
4. Френикус-симптома
5. симптома Мейо — Робсона

1. массы тела больного
2. характера микрофлоры
3. степени выраженности интоксикации
4. гиповолемии
5. степени нарушения белкового, электролитного обмена и кислотно-
щелочного равновесия

1. стафилококка
2. протея
3. кишечной палочки
4. смешанной флоры
5. анаэробной флоры

1. врожденных аномалий и вариабельности топографии
протоков
2. воспалительно-инфильтративных изменений в области
печеночно-двенадцатиперстной связки
3. технических и тактических ошибок хирургов
4. исследования протоков зондами, бужами, ложками и другими
инструментами
5. пальпаторного исследования протоков у больного с
ущемленным в области папиллы камнем

1. ограниченного или разлитого желчного перитонита
2. образования подпеченочных гнойников
3. развития наружного желчного свища
4. тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии
5. развития поддиафрагмального абсцесса

1. ушив место повреждения протока отдельными швами атравматической
иглой
2. сшив проток на T-образном дренаже
3. сшив проток на Г-образном дренаже
4. наложив билиодигистивный анастомоз
5. любым из перечисленных

1. лихорадка, проявляющаяся нередко высокой температурой
гектического типа
2. потрясающие ознобы
3. повышение потливости, жажда, сухость во рту
4. увеличение селезенки
5. все перечисленное

1. холангита
2. обтурационной желтухи
3. рубцовых изменений протока
4. пролежней стенки протока
5. рака желчного пузыря

1. сделать дуоденотомию, извлечь камень и ушить кишку
2. наложить холедоходуоденоанастомоз
3. после дуоденотомии и извлечения камня дренировать холедох через
культю пузырного протока
4. вскрыть холедок и попытаться удалить камень; при неудаче
произвести дуоденотомию, удалить конкремент, наложить швы на рану
двенадцатиперстной кишки и дренировать общий желчный проток
5. наложить холедохоэнтероанастомоз

1. диетическое
2. медикаментозное
3. хирургическое
4. санаторно-курортное
5. лечение минеральными водами

1. камнем пузырного протока
2. камнями в желчном пузыре с окклюзией пузырного протока
3. вклиненным камнем большого дуоденального соска
4. вентильным камнем холедоха
5. опухолью внепеченочных желчных протоков

1. опухоли гепатопанкреатидуоденальной области
2. стеноз большого дуоденального сосочка
3. холедохолитиаз, как осложнение желчно-каменной болезни и
холецистита
4. дуоденальная гипертензия
5. глистная инвазия

1. с прободной язвой желудка
2. с пенетрирующей язвой двенадцатиперстной кишки
3. с правосторонней базальной пневмонией
4. с острым аппендицитом при атипичном расположении червеобразного
отростка
5. со всем перечисленным

1. абсцесс печени
2. внутрипеченочный сосудистый блок
3. билиарный цирроз печени
4. непроходимость желчных путей при механической желтухе
5. хронический гепатит

Источник

А.Г. Иванов, Ю.В. Хоронько

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия

Введение

Скользящая паховая грыжа является сложной проблемой, находящейся на стыке современной хирургии и урологии. Риски, связанные со сложностью диагностики, особенностями оперативного вмешательства, вероятностью травмы мочевого пузыря, мочеточников обуславливают интерес к данной проблеме. Цель исследования: описать клинический случай большой скользящей грыжи, этапы диагностики, оперативного лечения и послеоперационные результаты.

Клинический случай

Пациент К., 66 лет. Обратился с жалобами на наличие выпячивания в левой паховой области, боли в проекции данного выпячивания при физических нагрузках, увеличение мошонки слева, затруднения при мочеиспусканиях, отсутствие чувства полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспусканий.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 3 лет, когда после физической нагрузки появилась боль и грыжевое выпячивание в левой паховой области. За медицинской помощью не обращался. В последние несколько недель грыжевое выпячивание увеличилось в размерах, появилась боль в проекции выпячивания, отметил увеличение мошонки слева.

Из анамнеза жизни: в 1970 году аутовенозная пластика левой бедренной артерии вследствие травматического повреждения, в 2008 году – операция по поводу гидрогеле слева, в 2017 году – натяжная герниопластика задней стенки пахового канала слева, рецидив в течение полугода.

Status urogenitalis. Почки не пальпируются. Мочеиспускание затруднено, прерывистое, после мочеиспускания чувство полного опорожнения мочевого пузыря отсутствует.

Per rectum: простата значительно увеличена, симметрично уплотнена. Контуры её чёткие, ровные, поверхность гладкая, междолевая борозда не определяется, верхний полюс не достижим. Подвижность сохранена. Болезненность при пальпации умеренная.

Status localis: в левой паховой области определяется грыжевое выпячивание размерами 4х5х5 см. В положении лежа выпячивание вправляется в брюшную полость, при пальпации мягко-эластической консистенции, умеренно болезненное. Грыжевые ворота до 2 см в диаметре. Элементы семенного канатика расположены медиально. Кожа над выпячиванием не изменена.

Результаты исследований

УЗИ органов мошонки. Наружное кольцо пахового канала слева при натуживании расширяется до 20 мм. Лоцирован грыжевой мешок 4х5х5 см с неоднородным содержимым. Размеры яичек обычные, контуры их чёткие, ровные. Придатки умерено диффузно неоднородные с двух сторон. Эхографические признаки кист головки правого придатка, умеренного гидроцеле справа, выраженного гидроцеле слева.

УЗИ мочевого пузыря и простаты. Объём мочевого пузыря – 350 мл. Объём простаты – 170 мл. Объём остаточной мочи – более 200 мл.

Урофлуометрия: максимальная скорость потока мочи (Q max) – 12-13 мл/сек.

Оценка качества жизни по I-PSS –21 балл.

PSA – 3,5 нг/мл.

Триплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей. Атеросклеротические изменения стенок артерий. Артерии на бедре и голени с обеих сторон проходимы, УЗ признаков гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей не выявлено.

При спиральной компьютерной томографии (СКТ) таза визуализирован резко деформированный мочевой пузырь, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи слева. Оба мочеточника впадают в типичном месте. Нижняя треть левого мочеточника извита, лежит вне грыжевого мешка (рис. 1).

Рисунок 1. СКТ таза: А – сагиттальный срез; В – компьютерная реконструкция таза. Мочевой пузырь резко деформирован, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи слева

Выполнена уретроцистоскопия. Значительно увеличенная простата обусловила затруднения при поиске устья грыжевого компонента мочевого пузыря, которое с трудом визуализировано при фиброцистоскопии (рис. 2).

Рисунок 2. Фиброуретроцистоскопия. Устье грыжевого компонента

Диагноз: Основной: Большая левосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок.

Сопутствующий: Доброкачественная гиперплазия простаты. Хроническая неполная задержка мочи. Хронический левосторонний эпидидимит. 2-х стороннее гидроцеле.

Операция: Герниотомия слева, герниопластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантом.

После иссечения рубцовых тканей визуализированы грыжевые ворота неправильной формы и шейка грыжевого мешка. От окружающих тканей мобилизован тесно спаянный с ними грыжевой мешок, опускающийся в мошонку. Содержимое грыжевого мешка – стенка мочевого пузыря, предбрюшинная жировая клетчатка. В процессе мобилизации стенки мочевого пузыря полного её расправления не достигнуто ввиду наличия выраженных фиброзных и спаечных изменений.

Пластика задней стенки пахового канала произведена с применением сетчатого импланта размерами 10х15см.

Наблюдение 3 месяца. В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, включающая тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки утром.

Пациент отметил значимое уменьшение степени выраженности дизурических расстройств. Оценка качества жизни по I-PSS: 18 баллов. При урофлуометрии Q max – 17,5 мл/сек.

Вместе с тем, обратил внимание на появление и постепенное увеличения овоидного безболезненного образования в левой половине мошонки, прилежащего к яичку.

Выполнено УЗИ нижних мочевых путей и органов мошонки. Объём мочевого пузыря – 360 мл.

Рисунок 3. Урофлуометрия. Значимых обструктивных признаков не отмечено

Объёмпростаты – 170 мл. Объёмостаточноймочи – 140 мл. Отмечено расправление мочевого пузыря (рис. 4-5). Признаки жидкостных образований в области проекции левого придатка. Размеры яичек обычные, контуры чёткие ровные (рис. 6-7).

Рисунок 4. УЗИ мочевого пузыря (через 3 месяца после операции.) Мочевой пузырь несколько деформирован, признаков сохраняющегося изолированного грыжевого компонента не отмечается

Рисунок 5. УЗИ простаты. Объём простаты увеличен до 170 мл

Рисунок 6. УЗИ органов мошонки. Левое яичко без признаков значимой патологии

Рисунок 7. УЗИ органов мошонки. Жидкостное образование в проекции левого придатка яичка

МРТ таза. Визуализированы органы таза, мошонки, паховые области.

Оба яичка расположены в мошонке, правильной формы, нормальных размеров. Структура однородная. Справа придаток яичка, семенной канатик не изменены. Умеренно увеличено количество жидкости между оболочками яичка.

Слева придаток яичка удлинен и деформирован, фиброзно изменен. Сформировано полостное образование размерами 65х49х46 мм с фиброзной капсулой, широким основанием вдоль придатка, от верхнего полюса которого начинается семявыносящий проток. Имеются множественные перегородки, создающие анатомически правильный рисунок, содержимое достаточно однородное, жидкостное, с высоким содержанием белка в жидкости. В проекции головки придатка выявлено полостное образование размерами 17х18х19 мм с перегородками, содержащее простую жидкость.

По ходу семенного канатика и пахового канала в целом выражены фиброзные, спаечные изменения, распространяющиеся на клетчатку паховой области, в меньшей степени – на клетчатку таза. По ходу фиброзных тяжей в паху расположены множественные лимфатические узлы с максимальной осью 15-16 мм.

Предстательная железа увеличена, преимущественно за счет центральной доли, размеры 71 мм (вертикальны) х 77 мм (латеральный) х 63 м (переднезадний). Дифференцировка долей нарушена. Структура паренхимы неоднородная за счет однотипных округлых включений различного диаметра с достаточно четким границами. Капсула железы нормально выражена.

Смененные пузырьки не изменены.

Мочевой пузырь расположен типично, не туго наполнен, стенки с четким контурами, сигнал однородный. Нижние трети обоих мочеточников не расширены.

Прямая кишка без особенностей.

В тазу и в нижних отделах забрюшинного пространства лимфатические узлы не увеличена. Видимые кости без продуктивных и деструктивных изменений.

Заключение: MPT-признаки кисты придатка яичка слева, выраженных фиброзных изменений в паховом канале слева (рис. 8).

Рисунок 8. МРТ таза. Киста придатка левого яичка. Грыжевой компонент не дифференцируется

Выполнена скрототомия. Визуализировано левое яичко, которое несколько уменьшено в размере тургор его несколько снижен, собственная оболочка умеренно гиперемирована, «пёстрая». В области головки придатка – тонкостенное жидкостное образование диаметром до 2 см.

Вплотную к яичку прилежит округлое плотноэластическое образование диаметром до 3 см. Образование отделено от левого яичка. Отмечена интимная связь образования с элементами семенного канатика. При пункции образования эвакуировано до 50 мл геморрагической жидкости. Внешние стенки образования белесоватого цвета, плотные, толщиной до 1 мм, Образование отсечено от семенного канатика острым путём.

Произведено вскрытие кисты придатка левого яичка. Содержимое – прозрачная жидкость жёлтого цвета. Выполнено иссечение оболочек кисты.

Гистоисследование: Кистозная лимфангиома с хроническим воспалением, геморрагиями, гемосидерозом и склерозом стенки.

Послеоперационный период протекал стандартно.

Результаты лечения. Ликвидирована большая скользящая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок. Сохраняется аденома простаты значительных размеров. В послеоперационном периоде отмечено уменьшение степени выраженности дизурических расстройств. Перемещённый из мошонки мочевой пузырь полностью расправлен. Однако, неясной остается функциональная возможность той зоны мочевого пузыря, которая находилась в грыжевом мешке. Следовательно, в генезе дизурических расстройств имеет значение не только обструктивный фактор, обусловленный значительным увеличением простаты. Нельзя исключить роль «грыжевой» части мочевого пузыря в генезе дизурических расстройств. В связи с сохраняющимися дизурическими расстройствами планируется дообследование.

Обсуждение

Своевременное распознавание скользящей паховой грыжи при вовлечении мочевого пузыря в медиальную стенку грыжевого мешка у ряда пациентов может быть затруднительным [1, 2]. Длительное существование пахово-мошоночной грыжи приводит к развитию выраженного рубцово-спаечного процесса и зачастую сопровождается формированием грыжевого мешка большой длиныпо оси. В более редких случаях вовлечение стенки мочевого пузыря осложняется формированием мешковидного резервуара значительных размеров [3, 4]. Выполнение хирургического пособия в подобной ситуации требует принятия двух ключевых решений. Первое касается проведения наиболее эффективного и безопасного хирургического пособия в отношении сформированного дивертикула. Второе – заключается в выборе надёжного варианта герниопластики. Отсутствие однозначного решения в вопросе выбора оптимальной хирургической тактики требует углубленного изучения.

Литература

Волков С.В., Еремеев А.Г., Карташов И.Н., Воронов С.П., Голубев А.А., Башар Якуб. Редкое наблюдение рецидивной скользящей паховой грыжи, содержащей мочеточник, с развитием гидронефроза. Верхневолжский медицинский журнал. 2015;14(2): 48-52. eLIBRARY ID: 35379345
Samra NS, Ballard DH, Doumite DF, Griff en FD. Repair of Large Sliding Inguinal Hernias. Am Surg. 2015; 81(12):1204- 1208. PMID: 26736154
Komorowski AL, Moran-Rodrigues J, Kazi R, Wysocki WM. Sliding inguinal hernias. Int J Surg. 2012; 10(4):206-208. DOI:10.1016/j.ijsu.2012.03.002
Wang P, Huang Y, Ye J, Gao G, Zhang F, Wu H. Large sliding inguinal-scrotal hernia of the urinary bladder: A case report and literature review. Medicine (BalƟ more). 2018; 97(13):e9998. DOI:10.1097/MD.0000000000009998

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии» № 1 2019, стр. 53-58

Источник