Слабые места передней брюшной стенки где могут образоваться грыжи

Слабые места передней брюшной стенки где могут образоваться грыжи thumbnail

ХИРУРГИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

Грыжей называется выход внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места в мышечно-апоневротическом слое передне-боковой брюшной стенки под кожу. Важно подчеркнуть, что при грыже выходящие за пределы брюшной стенки внутренности обязательно покрыты брюшиной. Если внутренности выходят из полости живота через разрыв париетальной брюшины, то это состояние называется эвентрация.

Грыжи передне-боковой брюшной стенки относятся к часто встречающимся заболеваниям (у 6-7 % мужчин и 2,5 % женщин).

Основными факторами, способствующими возникновению грыж, является:

1) резкое повышение внутрибрюшного давления («производящий фактор»);

2) наличие «слабых мест» в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки («предрасполагающий фактор»).

Выделяют следующие «классические» элементы грыжи:

1. Грыжевые ворота – щель или отверстие в брюшной стенке, через которое выходят органы брюшной полости. Грыжевые ворота могут быть простыми и сложными. Простые грыжевые ворота имеют вид кольца (например, пупочное кольцо – отверстие в белой линии живота, через которое выходит грыжа). Сложные грыжевые ворота представлены межапоневротическими или межмышечными щелями и каналами (примеры – паховый, бедренный, запирательный каналы).

2. Грыжевой мешок – образован париетальным листком брюшины. В грыжевом мешке различают шейку, тело и дно. Шейкой называется участок брюшины, располагающийся на уровне ворот. Расширенная часть грыжевого мешка называется телом, конечная часть которого образует дно.

3. Содержимое грыжевого мешка. В грыжевом мешке может находится практически любой орган брюшной полости, кроме головки поджелудочной железы. Чаще всего содержимым грыжевого мешка являются большой сальник и петли тонкой кишки.

Грыжи подразделяются:

по времени появления и особенностям развития:

— приобретенные;

— врожденные;

— послеоперационные.

по локализации:

— паховые (косые, прямые);

— бедренные;

— пупочные;

— белой линии живота;

— поясничные;

— седалищные;

— промежностные.

по клиническим признакам:

— вправимые;

— невправимые;

— ущемленные;

— скользящие.

по степени развития:

— начинающиеся;

— внутриканальные (неполные);

— полные;

— мошоночные.

Слабые места передне-боковой стенки живота – это места, где имеются отверстия или щели в фасциях и апоневрозах или между краями мышц и где наблюдается отсутствие некоторых элементов мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки.

Слабые места брюшной стенки разделяют на:

1) отверстия и щели в белой линии живота;

2) щели в апоневрозах наружной, внутренней косой и поперечной мышц;

3) каналы (паховый, бедренный).

Белая линия живота имеет различную форму в зависимости от выраженности и уровня расположения наиболее широкой части.

Белая линия живота шире у женщин, чем у мужчин. Примерно у 20 % людей белая линия живота имеет щели размером до 1-1,5 см.

Под влиянием длительного напряжения передней брюшной стенки сухожильные волокна, образующие белую линию, могут растягиваться и раздвигаться. В результате имеющиеся в белой линии щели расширяются, а также появляются новые. При значительном увеличении размеров щелей через них может выпячиваться предбрюшинная клетчатка, а затем и париетальная брюшина, начинается образование грыжи. Грыжи белой линии чаще локализуются выше пупка, где ширина ее больше, а сухожильные волокна располагаются менее плотно.

Пупочное кольцо после рождения ребенка уплотняется соединительно-тканным рубцом. Под рубцовой тканью, закрывающей пупочное кольцо, подкожная клетчатка отсутствует. С этой тканью и краями пупочного кольца сращены внутрибрюшная (пупочная) фасция и париетальная брюшина.

Форма пупочного кольца обычно овальная. Диаметр его у мужчин колеблется от 0,5 до 1,8 см, у женщин – от 0,8 до 3,2 см.

Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию пупочных грыж, являются:

1) увеличение диаметра кольца;

2) слабое развитие пупочной фасции;

3) наличие дивертикулов брюшины в области пупочного кольца (чаще встречается у мужчин).

Спигелиева линия располагается по линии перехода волокон поперечной мышцы в сухожильное растяжение и является также относительно слабым местом. Эта линия имеет серповидную форму и носит название полу- лунной (спигелиевой). Предрасполагающими факторами к образованию грыж спигелиевой линии являются щели по ходу сосудов и нервов. Дугообразная линия Дугласа (linea arcuata) располагается на 2-5 см ниже пупка, где происходит перераспределение фиброзных волокон апоневроза поперечной мышцы, переходящих на переднюю стенку влагалища прямой мышцы.

Наиболее частым местом образования грыж является паховый канал (паховые грыжи составляют от 63 до 90 % всех грыж живота). В паховом канале различают поверхностное и внутреннее кольца и четыре стенки. Наружное отверстие пахового канала образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые, приближаясь к лобковому симфизу, расщепляются на две ножки.

Глубокое паховое кольцо, или внутреннее отверстие пахового канала, топографически соответствует латеральной паховой ямке и находится на 1-1,5 см выше середины паховой связки. Оно представляет собой воронкообразное отверстие во внутрибрюшной фасции, через которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки – у женщин. Семенной канатик и круглая связка не прободают фасцию, а инвагинируют ее, фасция покрывает у мужчин как семенной канатик, так и яичко, образуя их общую влагалищную оболочку.

Читайте также:  Блокада для позвоночника при грыже сколько действует

Размеры глубокого пахового кольца у мужчин достигают 7,8 х 12 мм. У женщин оно уже, но несколько выше, чем у мужчин (6,2 х 13,2 мм). На форму кольца у женщин влияет функция круглой связки матки, которая, удерживая матку, растягивает глубокое паховое кольцо. Размеры кольца у мужчин с возрастом увеличиваются.

Паховый канал имеет четыре стенки:

— переднюю – апоневроз наружной косой мышцы;

— заднюю – поперечную (внутрибрюшную) фасцию;

— верхнюю – нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота;

— нижнюю – паховую связку.

Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала или медиальной частью паховой связки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота называется паховым промежутком.

Форма пахового промежутка имеет определяющее значение в возникновении грыж и зависит от направления нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота. Если эти волокна дугообразно изгибаются над семенным канатиком или круглой связкой матки, то образуется паховый промежуток щелевидно-овальной формы. При такой форме во время сокращения мышц паховый промежуток суживается, и паховый канал закрывается.

У 32 % мужчин и 14 % женщин отмечается треугольная форма пахового промежутка, когда нижние волокна внутренней косой мышцы живота идут горизонтально и дугу над семенным канатиком или круглой связкой матки образует только нижний край поперечной мышцы. При этой форме чаще наблюдаются паховые грыжи. У женщин доминирует овально-щелевидная форма, у мужчин форма промежутка чаще приближается к треугольной. У пожилых и старых людей происходит жировое перерождение нижних мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, увеличиваются размеры пахового промежутка.

Внутреннее кольцо бедренного канала или бедренное кольцо ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребешковой связкой, лобковой костью, латерально – бедренной веной, медиально-лакунарной связкой. При образовании грыж грыжевой мешок выходит на переднюю поверхность бедра между поверхностным и глубоким листками широкой фасции, которые вместе с бедренной веной становятся стенками бедренного канала.

Наружное бедренное кольцо представляет собой овальное отверстие в поверхностном листке широкой фасции, ограниченное серповидным краем широкой фасции бедра.

«Слабым местом», обусловливающим возможность образования бедренных грыж, является внутреннее отверстие канала. Со стороны брюшной полости бедренное кольцо прикрыто только листком внутрибрюшной фасции и париетальной брюшиной, на которой можно видеть небольшое углубление – бедренную ямку (fossa femoralis). Существуют выраженные половые различия: у женщин отверстие шире и положение его ближе. К горизонтальной плоскости вследствие анатомических различий мужского и женского таза. В этом заключается одна из причин более частого появления бедренных грыж у женщин, по сравнению с мужчинами

На внутренней поверхности нижнего отдела передне-боковой брюшной стенки над паховой связкой париетальная брюшина образует несколько ямок и складок.

По срединной линии живота от верхушки мочевого пузыря к пупку тянется тяж, представляющий собой облитерированный мочевой проток. Возвышение над ним брюшины в виде складки носит название срединной пупочной складки. Несколько латеральное срединной складки и боковых поверхностей мочевого пузыря также к пупку тянутся две парные медиальные пупочные складки брюшины, соответствующие ходу облитерированных пупочных артерий. Еще латеральнее, также с обеих сторон, брюшина над проходящими под ней нижними надчревными артериями образует латеральные пупочные складки.

Между складками брюшины образуются три (парные) углубления, или ямки, которые могут быть грыжевыми воротами:

1) между срединной и медиальной – надпузырная ямка;

2) между медиальной и латеральной складками – медиальная паховая ямка;

3) кнаружи от латеральной складки – латеральная паховая ямка.

Наибольшее практическое значение имеет латеральная паховая ямка, так как ее положение соответствует глубокому паховому кольцу, выходящие через эту ямку грыжи называются косыми паховыми.

Медиальная ямка соответствует центру пахового промежутка, и ее проекция совпадает с проекцией наружного отверстия пахового канала, выходящие через эту ямку грыжи называются прямыми паховыми.

Задняя стенка пахового канала и брюшина, покрывающая ее, могут быть либо хорошо натянуты, образуя гладкую поверхность (чаще у женщин), либо иметь выраженные углубления над паховой связкой. Кроме того, ниже медиального конца паховой связки, над горизонтальной ветвью лобковой кости, брюшина также образует углубление, соответствующее положению внутреннего отверстия бедренного канала

Источник

Что такое грыжа?

Грыжа — это выпячивание органов и тканей через естественные или искусственные отверстия, возникающие в «слабых» местах передней брюшной стенки. Все органы, которые находятся в структуре грыжи покрыты париетальной брюшиной — тонкой пластинкой, которая выстилает брюшную полость изнутри.

Из чего состоит брюшная стенка и какова ее роль?

Передняя брюшная стенка состоит из трех слоев боковых мышц и располагающейся продольно в центре прямой мышцей живота. Мышечные структуры покрыты соединительнотканными прослойками – листками апоневроза. Снаружи мышечный каркас покрыт подкожно-жировой клетчаткой и кожей, а изнутри выстлан специальным гладким слоем эпителиальной ткани – брюшиной. Все структуры вместе удерживают органы внутри брюшной полости.

Читайте также:  Чем снимать боль при грыже позвоночника

Как образуются грыжи?

Грыжи возникают в области «слабых мест» передней брюшной стенки, под воздействием внутрибрюшного давления. Факторы, вызывающие его повышение, называются производящими и к ним относят: физическую нагрузку, кашель, роды и все те случаи, когда напрягается брюшной пресс.

«Слабое место» — это участок брюшной стенки, где наиболее истончена мышечно–апоневротическая часть. Это может быть место прикрепления мышц к апоневрозу или физиологические отверстия (паховые кольца, пупочное кольцо).

Повышенный риск возникновения грыж наблюдается у людей с предрасполагающими факторами: с синдромом слабости соединительной ткани, при повреждении нервов, иннервирующих брюшную стенку, а также при наличии послеоперационных рубцов.

Из чего состоит грыжа?

Все грыжи, независимо от локализации и размеров, имеют общее строение и состоят из следующих компонентов:

  1. Грыжевые ворота – это дефект передней брюшной стенки, преимущественно, в апоневрозе. Через них внутренние органы выходят из живота и оказываются под кожей. Если грыжевые ворота широкие, то через них содержимое может свободно возвращаться в брюшную полость.
  2. Грыжевой мешок – листок растянутой брюшины, покрывающий органы, вышедшие за пределы брюшной полости через грыжевые ворота. Грыжевой мешок покрыт несколькими оболочками, к ним относятся также подкожная клетчатка и кожа.
  3. Содержимого грыжевого мешка – это внутренние органы или отдельные их части, выходящие за пределы брюшной полости, через грыжевые ворота.

Какие бывают грыжи?

В зависимости от анатомического расположения выделяют наружные и внутренние грыжи. К наружным относятся:

  • Пупочная грыжа.
  • Паховая грыжа.
  • Грыжа белой линии живота.
  • Послеоперационная грыжа.
  • Параколостомическая грыжа.
  • Поясничная грыжа.
  • Промежностная грыжа.
  • Запирательная грыжа.
  • Грыжи мечевидного отростка.
  • Седалищная грыжа.

Отдельно рассматривают грыжи, которые образуются внутри брюшной полости. При таких грыжах внутренние органы могут располагаться в карманах брюшины или проникать в грудную полость через отверстия диафрагмы.

В зависимости от размеров грыжи подразделяются на:

  • Малые : грыжевые ворота менее 4 см
  • Средние : грыжевые ворота от 4 до 10 см
  • Большие : грыжевые ворота более 10 см

Также различают грыжи по степени развития:

  • начальные – в слабом месте брюшной стенки определяется небольшое углубление — пусковой фактор для формирования грыжи;
  • канальные – внутренние органы начинают погружаться в грыжевое отверстие;
  • полные – внутренние органы прошли через грыжевые ворота и располагаются под кожей.

По клиническому течению грыжи подразделяются на:

  • вправимые – содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.
  • невправимые.
  • ущемленные – состояние, при котором грыжевые ворота передавливают структуры вышедшего органа, что приводит к нарушению его кровоснабжения и может приводить к некрозу. Выделяют: эластичное ущемление, каловое ущемление, пристеночное ущемление, ретроградное ущемление, ущемление Меккелева дивертикула, грыжа Брока.

Какие у грыжи симптомы?

На начальных этапах грыжа может проявляться возникновением неприятных ощущений или незначительной боли при физической нагрузке, в месте грыжеобразования. По мере истончения апоневроза или ослабления тканей передней брюшной стенки, появляется безболезненное выпячивание, исчезающее при надавливании на него. С каждым новым эпизодом повышения внутрибрюшного давления, грыжевые ворота будут увеличиваться в размере, а мешок- растягиваться от увеличения объема содержимого.

Для наружных грыж живота, протекающих без осложнений, характерны такие общие симптомы как: наличие грыжевого выпячивания, неприятные ощущения в области грыжи, нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое.

Чем опасна грыжа?

Любая грыжа опасна развитием осложнений. Самое грозное осложнение грыжи – это ущемление. Оно возникает, когда нарушается кровоснабжение содержимого грыжевого мешка и происходит омертвление тканей.

Не менее тяжелым осложнением является кишечная непроходимость. В результате длительного нахождения кишечных петель внутри грыжевого мешка происходит их пережатие, нарушение продвижения по ним кишечного содержимого и формирование кишечной непроходимости.

Очень важно понимать, что развитие осложнений может произойти внезапно, на фоне полного благополучия: в отпуске, на даче, во время путешествия – в тех ситуациях, когда квалифицированная медицинская помощь труднодоступна или недоступна вовсе. Лечение осложнений грыж требует экстренного вмешательства, а промедление может приводить к резкому ухудшению состояния человека и значительно ухудшать прогноз от запоздалого лечения.

Поэтому лучше избавиться от грыжи до развития осложнений.

Лечение грыжи

Полностью избавиться от грыжи возможно только хирургическим способом. Существуют также консервативные методы облегчения состояния при грыже, однако их использование возможно исключительно при наличии противопоказаний к операции.

К противопоказаниям к плановому хирургическому лечению относятся тяжелые сопутствующие заболевания, злокачественные процессы в запущенных стадиях, остро протекающие заболевания и беременность. Важно отметить, что осложненные грыжи необходимо оперировать в неотложном порядке по жизненным показаниям.

Читайте также:  Осложнения после удаления паховой грыжи у мужчин фото

Чем меньше размер грыжи, тем проще операция как для хирурга, так и для пациента. В свою очередь, лечение гигантских грыж представляет собой большую проблему хирургии и нуждается в применении нестандартных подходов ее ликвидации.

Герниоплатика (грыжесечение) — название операции по «ликвидации» грыжи с пластикой дефекта передней брюшной стенки.

Какие бывают методы пластики передней брюшной стенки?

Методы пластики бывают натяжными и ненатяжными.

Натяжным называется вид пластики, выполняемый собственными тканями пациента. Этот метод получил такое название, потому что, для ликвидации грыжевого дефекта, ткани необходимо «подтянуть» и сшить друг с другом.Сформированное натяжение тканей может явиться причиной болевого синдрома после операции и следствием возможного рецидива.На современном этапе развития медицины, данный способ закрытия грыжевых дефектов значительно уступает ненатяжным методикам.

Ненатяжная пластика подразумевает использование современных сетчатых протезов для укрепления передней брюшной стенки. Протез представляет собой полипропиленовую сеть, которая за счет своей гибкости, прочности и высокой степени «прорастаемости» тканями показала свою надежность и безопасность при использовании в пластике грыж. Сетчатые протезы бывают разных размеров, от маленьких диаметром 5 см для пупочных грыж, до больших 50 х 50 см для гигантских послеоперационных грыж. Современные трехмерные сетчатые системы позволяют не только укрепить грыжевой дефект в виде «заплатки», но полностью заполнить его, значительно снижая риск рецидива. В некоторых ситуациях устанавливается специальная сетка, поверхность которой покрыта специальным составом, позволяющим ей безопасно контактировать с органами брюшном полости и избежать образования спаек между ними.

Операция грыжесечения открытым способом состоит из нескольких этапов:

  • Выделение грыжевого мешка. Производится разрез кожи над грыжевым выпячиванием, грыжевой мешок освобождается от окружающей его подкожно – жировой клетчатки. Выделяются «грыжевые ворота».
  • Вскрывается грыжевой мешок, производится оценка состояния содержимого грыжевого мешка, при отсутствии осложнений содержимое погружается в брюшную полость.
  • Грыжевой мешок иссекается, прошивается и погружается в брюшную полость.
  • Восстанавливается целостность (выполняется пластика) передней брюшной стенки.

Можно ли прооперировать грыжу без разрезов, используя при этом современные сетчатые протезы?

Да, можно!

На данный момент, лапароскопическая герниопластика является операцией выбора для лечения различного типа грыж. Эта операция выполняется через проколы в передней брюшной стенке. Хирург вводит в брюшную полость видеокамеру и, при помощи дополнительно введенных манипуляторов, освобождает грыжевой мешок от содержимого. Вторым этапом хирург отделяет брюшину грыжевого мешка от тканей передней брюшной стенки, рассекает его и укладывает на грыжевые ворота специальный сетчатый протез. Затем, сверху сетка укрепляется ранее отделенной брюшиной.

Благодаря этому протез не образует сращений с внутренними органами. Данный метод пластики позволяет избежать натяжения тканей и во много раз снижает вероятность рецидива.Отсутствие больших разрезов на передней брюшной стенке способствует комфортному течению послеоперационного периода.

Как протекает послеоперационный период?

После лапароскопического грыжесечения болевой синдром практически не ощущается и поэтому легко контролируется использованием таблетированных обезболивающих.

О выполненной операции напоминает лишь дискомфорт в области небольших проколов на передней брюшной стенке.

Выписка из стационара при неосложненном течении производится на 2-3 сутки. Сроки возвращения к трудовой деятельности, в среднем, не превышают 10-14 суток.

Для традиционной открытой операции характерна боль в послеоперационном периоде. Однако проведение комплексного обезболивания в стационаре, позволяет снизить ее выраженность и комфортно чувствовать себя на протяжении всего периода восстановления.

После выписки из стационара вам будет рекомендовано ограничить физические нагрузки на срок, который определит ваш лечащий врач на основании сложности проведенного лечения.

Кто занимается хирургическим лечением наружных грыж живота?

Вы всегда можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазивной хирургии для проведения хирургического лечения.

Квалифицированные специалисты регулярно выполняют лапароскопические вмешательства по поводу грыж передней брюшной стенки. В некоторых случаях, мы также используем традиционные открытые способы операций.

В ККМХ лечение грыж проводится как на платной основе, так и по полису ОМС.

Записывайтесь на консультацию по телефону 8(499)-686-00-16.

Иллюстрации

Лечение грыж передней брюшной стенки

Вид передней брюшной стенки мужчины с паховой грыжей:

  • Послеоперационный рубец после устранения правосторонней паховой грыжи 6 лет назад. Пластика по Лихтенштейну.
  • Левосторонняя паховая грыжа.


Лечение грыж передней брюшной стенки

Вид передней брюшной стенки мужчины с пупочной грыжей


Лечение грыж передней брюшной стенки

Пациент И. 75 лет. Передняя брюшная стенка мужчины с гигантской послеоперационной грыжей. За 8 лет грыжевой дефект распространился на четыре анатомические области.

  • Гигантская послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
  • Колостома.


Лечение грыж передней брюшной стенки

Пациент И. 75 лет. 1 месяц после выполнения симультанной операции : устранения гигантской послеоперационной грыжи с пластикой сетчатым протезом и восстановления непрерывности кишечника.


Лечение грыж передней брюшной стенки

Один из этапов хирургического лечения гигантской грыжи передней брюшной стенки. Фиксация сетчатого трансплантата на место грыжевого дефекта. Цифрами указаны слои передней брюшной стенки и сетчатый протез.

  1. Кожа
  2. Волокна прямой мышцы живота
  3. Апоневроз прямой мышцы живота
  4. Подкожная жировая клетчатка
  5. Сетчатый протез

Источник