Современные методы оперативного лечения грыж

Распространенность грыж передней брюшной стенки среди взрослого населения.

Грыжами живота страдают 3 — 7 % населения Земли, почти 60 % этого контингента представлено людьми трудоспособного возраста [6, 14, 49, 76, 77, 78, 87, 88, 102, 208, 225, 233]. У лиц пожилого и старческого возраста их частота достигает 15 — 17% [84]. Потенциальным грыженосителем является каждый третий — пятый житель Земли [33]. Пик заболеваемости наблюдается в дошкольном возрасте и у лиц старше 50 лет [3]. У мужчин грыжи живота встречаются чаще, чем у женщин [194]. Ежегодно в мире выполняется более двух миллионов грыжесечений: в РФ — более 200 тысяч, в США — около 700000, в Европе — более миллиона [52, 172, 173, 202, 284, 269, 278, 295]. По данным Комитета здравоохранения Правительства Москвы, ежегодно в клиниках города среди взрослого населения производится 5 — 7 тыс. плановых и 2, 2 — 3 тыс. экстренных грыжесечений [192]. Среди всех хирургических вмешательств, герниопластика по частоте занимает второе место после аппендэктомий и составляет от 10 % до 15 % от всех операций [51, 76, 117, 163, 247]. Около 80 % грыжесечений приходится на долю паховых грыж [87, 88]. Инцизионные (послеоперационные) вентральные грыжи в общей структуре хирургических болезней составляют до 6, 5 % и достигают 15-38 % среди числа всех грыж [77, 78, 133, 158, 175, 254]. Пупочные грыжи составляют 3 — 8% от общего количества брюшных грыж [148]. Соотношение плановых и ургентных герниопластик в РФ составляет 6:1 [194]. По данным зарубежных авторов, в развитых странах данное соотношение составляет 15:1 в пользу плановых грыжесечений [302]. Летальность после плановых оперативных вмешательств при брюшных грыжах невелика: в РФ она не превышает 0, 06% [87]. В то же время летальность при операциях по поводу ущемленных грыж в РФ достигает свыше 3%, а при позднем поступлении пациентов в стационар — 10% [46, 75].

История герниопластики.

Самые первые упоминания о грыжах датируются 1500 годом (древнеегипетский папирус Erbes) [38]. Вопросами герниологии начал заниматься ещё в IV веке до н.э. знаменитый древнегреческий врач Гиппократ, посвятивший часть своих трудов данной проблеме. Термин «hernios» впервые употребил Цельс (C.Celsus, I в.н.э.). Им же и было дано классическое определение грыжи как выпячивания внутренних органов через приобретенные, либо врожденные «ворота» [38].Кроме того, Цельс — один из первых докторов, кто стал рассматривать вопрос лечения брюшных грыж с позиций хирургии [62]. Оперативные пособия тех времен были весьма примитивными и зачастую калечащими, поскольку «лечением» грыж в основном занимались цирюльники, палачи и «грыжесеки» [76, 78, 94, 95]. Герниология средневековья ассоциируется с раневой инфекцией, профузными кровотечениями и некрозами кишечника [98]. В ту эпоху широко применялись инъекционные методики лечения грыж, выполняемые путем введения в грыжевые ворота настойки желатина, йода, алкоголя, морской воды и т.д. [75]. Для закрытия грыжевых ворот использовали нити из золота, бронзы, серебра, гвозди из железа и олова. Тем не менее, даже такое разнообразие предлагаемых методик успеха в лечении грыж не приносило [21, 22, 27, 49, 69].

Огромный вклад в развитие герниологии как науки был внесен гениальным ученым эпохи Ренессанса Амбруазом Паре (1510 — 1590). В известном трактате «The Apologie and Treatise» он посвяти брюшным грыжам целую главу, в которой детально описал технику операций и используемый инструментарий [28].

С конца ХVII века хирурги всего мира вплотную стали заниматься анатомией грыж, что в значительной мере способствовало усовершенствованию методов хирургического лечения [175]. Однако результаты были плачевными: из 500 прооперированных пациентов умирало около 300 [38].

Современная история герниологии начинается лишь во второй половине XIX века, благодаря появлению общего обезболивания (W. Morton, 1846) и внедрению принципов асептики и антисептики (J. Lister, 1865). После создания итальянским хирургом Бассини (E. Bassini) единой концепции хирургического лечения паховых грыж начинается новый этап в герниологии [77, 200]. Первая успешная операция была выполнена им в 1884 году, а уже в1889 г. Э. Бассини публикует свою знаменитую монографию “Nuova metodo per la cura radicale dell, ernia inguinale”, где подробно отражает анатомию и топографию паховой области и предлагаемый им способ хирургической коррекции паховых грыж. Монография вскоре переводится на многие европейские языки, предопределяя развитие герниологии на следующее столетие [49, 87, 88].

Проблема хирургического лечения грыж нашла широкое отражение в научной и практической работе отечественных хирургов. Разработанная Н.И. Пироговым хирургическая анатомия грыж на сегодняшний день остается в золотом фонде отечественной морфологии. Теоретической базой развития гернологиии в России явились монографии П. Заболоцкого (1855), А.А. Боброва (1894), Н.В. Богоявленского (1901), Н.И. Дьяконова (1901), Р.И. Венгловского (1903), А.П. Крымова (1911) [9, 11, 94, 95].

Однако, несмотря на появляющееся огромное количество новых способов хирургического лечения брюшных грыж, обращало на себя внимание огромное количество рецидивов, что послужило поводом для дальнейших исследований [49, 270, 281].

Вопрос о послеоперационных вентральных грыжах встал на повестке дня относительно недавно, с 90-х годов XIX века, с началом бурного развития брюшной хирургии. По меткому выражению Le Torre (1897) “…мы наблюдаем столько послеоперационных грыж, столько выполнено лапаротомий”. Процент инцизионных грыж продолжает неуклонно расти и в наше время, не смотря на широкое внедрение лапароскопических методик оперирования [183, 316]. Широкое внедрение сетчатых имплантатов позволило расширить показания к оперативному лечения инцизионных грыж и значительно уменьшить число рецидивов в ранние сроки после операции, однако при длительном наблюдении этот показатель достигает 32% [27, 211, 212]. Неудовлетворительные результаты лечения послеоперационных вентральных грыж стали одной из самых больших и трудноразрешимых проблем в герниологии [22, 31, 49, 166, 185].

Родоначальником протезирующих методик в грыжесечении поправу можно считать Phelps, который в 1894 году впервые использовал серебряную проволоку для пластики пахового канала [271]. Идея использованания протезов в герниологии стала мощным стимулом для дальнейших исследований. В связи с этим уместно привести крылатое выражение, сказанное T. Billroth: «Если можно было бы создать искусственную ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден» [280].

Длительное время протезирующие методики применялись лишь для пластики послеоперационных грыж, обходя стороной паховое грыжесечение и хирургию первичных вентральных грыж [131, 343]. Лишь в 1964 году Н.З. Монаков рекомендовал применение сетки из капрона для хирургического лечения паховых грыж [128]. F. Usher (1959) успешно использовал в герниологии полипропилен, что дало новый толчок к развитию атензионной герниопластики [21, 211, 212, 214, 334]. Однако стоит заметить, что в течение длительного времени отношение к протезам оставалось сдержанным в связи с отсутствием на рынке биологически инертного, нерассасывающегося, механически плотного материала. В этот период широко применялись аутопластические, гомопластические, гетеропластические методики [33, 167]. Одним из наиболее распространенных способов был метод аутодермопластики, предложенный В.Н. Яновым в 1975 году и применяемый в некоторых клиниках по сегодняшний день [190]. В 1988 г. американский хирург I.L. Lichtenstein выдвинул идею пластики грыж без натяжения тканей (методика tensionfree), используя для этих целей полипропиленовую сетку [279, 280, 281, 335]. При герниопластике бедренных и паховых грыж новая методика дала отличный результат, рецидивов практически не было отмечено. Роль Ирвинга Лихтенштейна неоспоримо велика и сравнима с ролью Бассини в герниологии [189, 343]. Им впервые было доказано, что алломатериал может применяться как стандартная процедура при первичных операциях [279, 280]. С 90-х годов в хирургических клиниках мира началась эра повсеместного применения алломатериалов при герниопластике [33, 319, 335].

Широкое развитие эндоскопической хирургии не обошло и герниологию [9, 101, 106, 156, 213, 308]. В 1982 году R. Ger опубликовал сообщение о первом лапароскопическом вмешательстве по поводу грыжи, используя при этом прототип степлера. При этом проводилась аутопластика дефекта со стороны брюшной полости. Им же впервые описан новый трансабдоминальный доступ к паховым областям [272]. В 1991 году M.E. Arregui первым сообщил о своем опыте лапароскопического предбрюшинного протезирования, сходного с методиками Stoppa и Nyhus. В 1990 году Shultz (США) представил предварительные результаты хирургического лечения 20 пациентов с грыжами, которым проведена трансабдоминальная преперитонеальная аллопластика с применением сетчатых протезов из полипропилена[69, 101, 102, 323].В 1993 году LeBlanc впервые описал устранение первичной вентральной грыжи лапароскопическим методом с интраперитонеальным расположением протеза [277]. Метод предъявляет высокие требованию к оснащению клиники, мастерству хирурга и уровню благосостояния пациента [54, 92, 105, 336, 337].

Последние 30 лет характеризуются резким ростом интереса к развитию новых подходов в лечении брюшных грыж. В 1979 году во Франции создано Европейское Грыжевое Общество (EHS — GREPA), которое ежегодно проводит международные конгрессы по герниологии. В 1997 году подобное общество создано в США — Американское Грыжевое Общество (AHS). С 1997 года оба общества издают журнал “Hernia”, который выходит 4 раза в год [231, 293]. В 2012 году под эгидой Российского общества хирургов (РОХ) был создан Клуб герниологов, целью создания которого стало объединение единомышленников и высококлассных специалистов, занимающихся проблемами лечения грыж. По мнению профессора Егиева В.Н., председателя оргкомитета Клуба герниологов, одной из основных задач клуба является создание под эгидой РОХ национальных рекомендаций по лечению различных форм грыжевой болезни [68].

Современная классификация брюшных грыж.

В 2003 году участниками I Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов» единодушно принята резолюция о целесообразности использования классификации паховых грыж по L. Nyhus от 1993 года [4, 145, 118, 303]. Эта классификация выглядит следующим образом:

I. Косая малая (внутреннее паховое кольцо нормальных размеров, конфигурации и структуры).

II. Косая средняя (расширение и деформация внутреннего отверстия пахового канала без разрушения задней стенки пахового канала, грыжевой мешок распространяется в паховый канал, но не опускается в мошонку).

III. Грыжа с разрушением задней стенки пахового канала:

А — тип (прямые грыжи, где грыжевое выпячивание не распространяется на внутреннее паховое кольцо).

В — тип (большая косая паховая грыжа, где дефект распространяется медиально на заднюю стенку пахового канала; грыжевой мешок может опускаться в мошонку.

С — тип (бедренные грыжи).

IV. Любые рецидивные грыжи: А — прямая, В — косая, С — бедренная, D — любые комбинации из этих рецидивов.

На современном этапе не существует универсальной классификации послеоперационных вентральных грыж, полностью отвечающей всем требованиям [71, 173].

На XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде в 1999 году наиболее удобной и обоснованной признана классификация послеоперационных вентральных грыж по Chevrel J.P., Rath А.М. (SWR — classification, 1999) [71, 158, 219]. Эта классификация была рекомендована к применению в России на V конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, октябрь 2006 г.) [118]. Большинством российских и зарубежных исследователей она признана наиболее удачной и удобной для анализа результатов лечения. Согласно этой классификации, грыжи классифицируются по трем параметрам: локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива.

По локализации: срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML).

По ширине грыжевых ворот: W1 (до 5 см); W2 (5-10 см);W3 (10-15 см); W4 (более 15 см).

По частоте рецидивов: R1; R2; R3; R4 и более.

Широко распространена и пользуется популярностью среди отечественных хирургов классификация, предложенная в 1990 году К.Д. Тоскиным и В.В. Жебровским [77]. Согласно этой классификации, различают следующие послеоперационные грыжи:

• · малые — локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, практически не изменяют общую конфигурацию живота, многие из них определяются только пальпаторно или при УЗИ;
• · средние — занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее;
• · обширные — полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот;
• · гигантские — захватывают две, три и более областей, резко деформируя живот.

Современная концепция хирургического лечения грыж передней брюшной стенки.

На сегодняшний день известно более 600 способов и модификаций герниопластики при различных видах брюшных грыж, которые выполняются как с помощью местных тканей, так и с применением пластического материала различного происхождения [69, 137, 166, 187, 192, 213, 225, 290, 310].

Все виды герниопластик при брюшных грыжах можно условно разделить на 2 группы: аутопластические методики (с использованием собственных тканей) и протезирующие (с дополнительным применением пластического материала синтетического или биологического происхождения). Каждую из этих групп можно разделить по способу доступа на открытые методики и методики с использованием эндоскопических технологий [5, 17, 140, 242, 272, 273, 287].

С учетом стремительного развития герниологии, внедрения новых технологий и появлению новых взглядов на этиопатогенез грыж, классификация способов герниопластики, предложенная Егиевым В.Н. в 2002 году, по праву считается наиболее удачной [62]. Согласно этой классификации, все виды герниопластик подразделяются на:

• 1) Натяжные способы пластики:
  • — без образования дубликатуры;
  • — с образованием дубликатуры;
• 2) Ненатяжные способы пластики:
  • — наложение сетки на апоневроз без его ушивания;
  • — наложение сетки под апоневроз без его ушивания;
  • — наложение сетки на и под апоневроз без его ушивания;
• 3) Комбинированные способы:
  • — сшивание апоневроза с расположением сетки над ним;
  • — сшивание апоневроза с расположением сетки под ним;
  • — комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки;
• 4) Лапароскопические методики пластики:
  • — с предбрюшинным расположением трансплантата;
  • — с интраабдоминальным расположением трансплантата;
  • — комбинация лапароскопии с ненатяжной пластикой,

Аутопластические (натяжные) способы грыжесечения могут быть нескольких видов: апоневротическими, мышечно — апоневротическими или мышечными [33, 62, 78]. Среди способов мышечно-апоневротической пластики наибольшее распространение получили способы Сапежко, Мейо и Напалкова [49, 78, 88, 105]. Яркими представителями апоневротической пластики являются методики Шолдайса и Десарда [9, 18, 166, 189, 286]. Изолированно мышечная пластика на современном этапе не применяется [173].

Недостатками операций с использованием собственных тканей считаются частое соединение неоднородных тканей, создание «натяжения» в зоне ушитого дефекта с последующими ишемическими изменениями в тканях и присоединением раневых осложнений, нестабильность приживления аутотканей, возможность их рассасывания в организме человека, отторжение шовного материала, формирование свищей и инфильтратов вокруг лигатур [46, 63, 77, 101, 133, 137, 163, 171, 172, 178, 257, 329].

Применение эндопротезов в герниологии значительно расширило спектр выполняемых операций, снизило частоту рецидивов, но привело увеличению частоты раневых осложнений [63, 64, 169, 229, 249, 253, 258, 280, 284, 321]. Наиболее часто встречающимися из них являются серома, инфильтрат, длительная экссудация из раны, нагноение, краевой некроз кожи, инфаркт подкожно-жировой клетчатки, свищи, киста имплантата, гранулемы и т.д. [10, 17, 27, 43, 141, 142, 176, 183, 256, 258, 282, 330]. К недостаткам протезирующих методик также можно отнести пожизненное наличие инородного материала, который может вызвать различные реакции организма в различные сроки после операции и хроническую боль в зоне операции [51, 68, 73, 84, 129, 152, 163, 170, 184, 195, 230, 249, 266, 285, 286, 299, 301, 304].

Исходя из вышеизложенного можно предположить, что в будущем решением проблемы раневых осложнений послужит использование биологически активных (антимикробных) шовных и пластических материалов [16, 44, 90, 109, 142, 223, 232, 244, 245]. Применение хирургических шовных нитей, содержащих биологически активные вещества (в частности, антибиотики), обеспечивает поддержание антимикробного эффекта в зоне оперативного вмешательства на длительный срок, предупреждая развитие инфекции в ране, и является перспективным направлением в профилактике ИОХВ в хирургической практике [7, 16, 53, 56, 81, 135, 136, 140, 141, 229, 246].

Одним из новейших направлений в протезирующей герниопластике можно назвать применение биологических сеток. Опыт применения этих имплантатов невелик, но является одним из многообещающих. По мнению зарубежных исследователей, биологические сетки могут быть использованы для закрытия больших дефектов брюшной стенки, иметь прямой висцеральный контакт и применимы в инфицированных условиях [140, 141, 147, 210, 211, 215, 217, 226, 243, 250, 259, 294, 300, 320, 325]. В России зарегистрирована и допущена к применению биологическая сетка Permacol (Covidien, Швейцария), представляющая чистый поперечно-связанный коллаген и эластин, лишенный клеточных структур, жировой ткани и пр.[238, 306, 341]. Широкое применение этих протезов ограничено ввиду незнания многими отечественными хирургами данной продукции и их высокой стоимости [10, 146, 149].