Способ жирара паховые грыжи

54. Операции при косой паховой грыже. Способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, шов Кимбаровского. Осложнения

Пластика паховой грыжи по жирару

Прикосых паховых грыжах укрепляют переднююстенку пахового канала.

Сутьспособа Мартынова:

1.Подшиваем медиальный (верхний) лоскутапоневроза наружной мышцы живота кпаховой связке впереди семенногоканатика.

2.Подшиваем латеральный (нижний) лоскутапоневроза наружной косой мышцы животаповерх медиального, формируя дупликатуру.

Сутьспособа Жирара:

1.Подшиваем внутреннюю косую и поперечнуюмышцы живота на всем протяжении паховогоканала к паховой связке поверх семенногоканатика отдельными узловыми шелковымишвами.

2.Подшиваем медиальный (верхний) лоскутапоневроза наружной косой мышцы животавторым рядом швов

3.Подшиваем латеральный (нижний) лоскутапоневроза наружной косой мышцы животак медиальному, формируя дупликатуру.

“+”способа: в результате пластики создаетсядостаточно прочный мышечно-апоневротическийслой, “-”: возможное разволокнениепаховой связки и прорезывание швов сразвитием рецидива; непрочность первогоряда швов; отсутствие прочного рубцавследствии сшивания разнородных тканей

Сутьспособа Спасокукоцкого (модицифакацияспособа Жирара):

1.Подшиваем свободные края внутреннейкосой и поперечной мышц вместе смедиальным (верхним) лоскутом апоневрозанаружной косой мышцы живота к паховойсвязке одним рядом швов.

2.Подшиваем латеральный (нижний) лоскутапоневроза наружной косой мышцы животак медиальному, формируя дупликатуру.

“+”:меньшая травматизация паховой связки,“-”: возможность интерпозиции мышечнойткани и ущемление ее между лоскутамиапоневроза и паховой связкой с ухудшениемпроцессов заживления.

Сутьшва Кимбаровского:

1.Прокалываем иглой медиальный (верхний)лоскут апоневроза наружной косой мышцыживота, отступя от края разреза на 1,5см, и захватываем в шов нижние краявнутренней косой и поперечной мышцживота.

2.Выкол иглы производим по направлениюизнутри кнаружи у самого края того жемедиального (верхнего) лоскута апоневрозанаружной косой мышцы живота.

3. Прошиваем после выкола этой же лигатуройзадний край паховой связки.

4.Затягиваем лигатуру, при этом медиальныйлоскут апоневроза наружной косой мышцыживота подворачивается и к паховойсвязке подтягиваются края мышц, окутанныеапоневрозом.

5.Подшиваем латеральный (нижний) лоскутапоневроза наружной косой мышцы животак медиальному (нижнему) лоскуту, формируядупликатуру.

“+”:соединяются однородные ткани; семеннойканатик остается интактным

Осложнения:см. выше

Пупочные грыжи

Основныедоступы при пупочных грыжах:

1– разрез по срединной линии живота науровне пупка

2– овальный разрез

3– полулунный разрез, окаямляющий пупокснизу

Слоипупка:1. тонкая кожа, сращенная с рубцовойтканью 2. пупочная фасция (участокпоперечной фасции) 3. брюшина.

Классификацияпупочных грыж:

1.пупочные эмбриональные грыжи и грыжипупочного канатика (омфацеле)

2.пупочные грыжи у детей

3.пупочные крыжи у взрослых:

а)прямые пупочные грыжи взрослых – приистончении пупочной фасции внутренностивыпячивают брюшину соответственнопупочному кольцу

б)косые пупочные грыжи взрослых – приутолщении пупочной фасции внутренностивначале выпячивают брюшину выше илиниже пупочного кольца с образованиемпупочного канала (образован спередибелой линией живота, сзади участкомпоперечной фасции), а затем выходят вподкожную клетчатку живота черезпупочное кольцо

Техникаоперации при пупочной грыжи поМейо-Дьяконову:

1.Одним или двумя окаямляющими пупокразрезами рассекают кожу и подкожнуюклетчатку до апоневроза

2.Грыжевой мешок вскрывают, вправляютсодержимое в брюшную полость, грыжевоймешок иссекают, ушивают его края.

3.Грыжевые ворота рассекают в поперечномнаправлении до внутреннего края прямыхмышц живота.

4.Апоневроз ушивают в поперечном направлениис помощью П-образных швов так, чтобыверхний лоскут ложился на нижний. Вторымрядом узловых швов верхний лоскутпришивают к нижнему в виде дубликатуру.

5.Ушивают подкожную жировую клетчатку икожу

Недостаткиспособа:белая линия не суживается, а расширяется;деформируются прямые мышцы живота; неустраняется диастаз прямых мышц

Сутьспособа Сапежко– наиболее физиологичный метод, т.к. приего применении уменьшается ширина белойлинии, выпрямляется ход волокон прямыхмышц живота, восстанавливается брюшнойпресс; позволяет устранять диастазпрямых мышц и сопутствующие эпигастральныегрыжи.

1.Вертикальный разрез в проекции белойлинии живота, обходя пупок слева(профилактика повреждения круглойсвязки печени)

2.После удаления грыжевого мешка и ушиваниябрюшины формируют дубликатуру апоневрозав продольном направлении за счетналожения двух рядов швов (1-ый П-образный,2-ой отдельные узловые). Для этогоподшивают край правого лоскута апоневрозак задней стенке влагалища левой прямоймышцы живота, левый лоскут апоневрозаподшивают к передней стенке влагалищапрямой мышцы живота.

Сутьспособа Лексера:

1.После обработки грыжевого мешканакладываем шелковый кисетный шов наапоневроз вокруг пупочного кольца (подконтролем указательного пальца,введенного в пупочное кольцо) и затягиваемего.2. Накладываем еще 3-4 узловыхшелковых шва на переднюю стенку влагалищапрямых мышц живота поверх кисетногошва.

Утучных больных иссекают жировой фартукиссекают по Мейо, а пластику грыжевыхворот производят по Сапежко.

Однимиз осложнений при пупочных грыжахявляются краевые некрозы кожи и рецидивгрыжи вследствие пересечения кожныхветвей межреберных артерий из-заразрезов, окаямляющих пупок сбоку илисверху.

Источник: https://studfile.net/preview/5243447/page:15/

Топография пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование возникновения косой приобретенной паховой грыжи. Пластика пахового канала по Жирар-Спасокукоцкому в модификации шва Кимбаровского

Пластика паховой грыжи по жирару

Паховый канал,canalis inguinalis–щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое и поверхностное. Функц. значение стенок П. к.

заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к.

образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и частично внутренняя косая мышца живота, заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота; верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П.

к. образована желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом.

Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1–2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum).

Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки и также заращенный влагалищный отросток брюшины.

Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо.

Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией, при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку у мужчин, а у женщин — в клетчатку больших половых губ.

В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.

Раньше считалось, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. При больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала.

Поэтому использовался способ ее укрепления Жирара-Спасокукоцкого (одновременное проведение швов через верхний (внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косые мышцы и паховую связку над семенным канатиком). В настоящее время не используются, поскольку слабость задней стенки пахового канала не устраняется.

Шов по Кимбаровскому

После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза.

Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки.

Наложив четыре–пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой.

Паховый канал,canalis inguinalis–щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое (anulus inguinalis profundus) и поверхностное (anulus inguinalis superficialis). Функц. значение стенок П. к.

образуют апоневроз наружной косой мышцы живота (m. obliquus ext. abdominis) и частично внутренняя косая мышца живота (m. obliquus int. abdominis), заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота (m. transversus abdominis); верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к.

передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом (falx inguinalis). Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1–2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки.

При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum).

Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка (gubernaculum testis) и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки (lig. teres uteri) и также заращенный влагалищный отросток брюшины.

Прямая – паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку.

Скользящие грыжи. Грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.

Способ Бассини. Его суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка.

На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину. Семявыносящий проток отодвигают латерально.

Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть внимательным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Все швы поочередно завязывают.

После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Источник: https://vuzlit.ru/842770/topografiya_pahovogo_kanala_topografo_anatomicheskoe_obosnovanie_vozniknoveniya_kosoy_priobretennoy_pahovoy

Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах

Пластика паховой грыжи по жирару

Показания: косые грыжи пахового канала.

Инструментальное обеспечение:

-муляж пахового канала;

-скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк № 4-6, кетгут № 1-2, шелк № 1-2.

Техника:

I. Оперативный доступ:

– разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки.

II. Оперативный прием:

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

2.1. Пластика грыжевых ворот: по Боброву:

– отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке. При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;

– отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке;

– отдельными узловыми шелковыми швами ушить разрез в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из трех образований: апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.

Недостатки способа:

– сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу;

– не используется для укрепления передней стенки пахового канала возможность создания удвоения (дупликатуры) апоневроза наружной косой мышцы живота.

Рис. 17. Пластика грыжевых ворот по Боброву:

1 – подшивание поперечной мышцы живота к паховой связке;

2 – подшивание внутренней косой мышцы живота к паховой связке;

3 – сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы живота.

2.2. Пластика грыжевых ворот по Жирару:

– отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке (рис. 18.2);

– отдельными узловыми шелковыми швами подшить верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 18.3);

– отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (рис. 18.4);

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота,

нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.

Недостатки способа:

Рис. 18. Пластика грыжевых ворот по Жирару:

1 – подшивание поперечной мышцы живота к паховой связке; 2 – подшивание внутренней косой мышцы живота к паховой связке; 3 – подшивание верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; 4 – подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).

– существует вероятность расслоения паховой связки при подшивании к ней трех анатомических образований тремя рядами швов.

2.3. Пластика грыжевых ворот по Спасокукоцкому:

– отдельными узловыми шелковыми швами подшить, захватывая в один стежок, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота, подшить нижний край внутренней косой мышцы живота и нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке (рис. 19.1). При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;

– отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку апоневроза (рис. 19.2) наружной косой мышцы живота (создать дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота);

Рис. 19. Пластика грыжевых ворот по Спасокукоцкому:

1 – подшивание поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;

2 – подшивание нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку (образование дупликатуры апоневроза).

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет, как и при способе Жирара, состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота, но эти анатомические образования подшиваются к паховой связке одним рядом швов.

Недостаток способа – сшиваются разнородные ткани (мышечная ткань с соединительной), что приводит к менее прочному послеоперационному рубцу.

2.4. Пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому:

– отдельными узловыми шелковыми швами Кимбаровского подшить, захватывая в один стежок, верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота,

нижний край внутренней косой мышцы живота и нижний край поперечной мышцы живота к паховой связке (рис.20). При этом семенной канатик (круглая связка матки) должен быть кзади от поперечной мышцы живота;

– отдельными узловыми шелковыми швами подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку апоневроза наружной косой мышцы живота (создать дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота);

Рис. 20. Пластика грыжевых ворот по Кимбаровскому:

1 – подшивание поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке швом Кимбаровского;

Таким образом, передняя стенка пахового канала будет, как и при способе Спасокукоцкого, состоять из четырех образований: верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота. Эти анатомические образования подшиваются к паховой связке одним рядом швов Кимбаровского, который позволяет подшивать мышцы к паховой связке опосредованно через апоневроз наружной косой мышцы живота. При этом образуется более прочное соединение за счет срастания однородных тканей.

III. Ушивание операционной раны.

Источник: https://infopedia.su/10x25fa.html

Источник